LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và rèn luyện, tôi rất may mắn được thực hiện
khóa luận tốt nghiệp tại Bộ môn Huyết học. Tôi đã nhận được sự chỉ bảo,
giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc tới:
 Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo đại học và
Bộ môn Huyết học trường Đại học Y Hà Nội.
 Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này thuận lợi.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
 Thạc sỹ Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội đã luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
 Thạc sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó trưởng khoa Thận lọc máu Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị khóa trước đã giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu cũng như đã khích lệ tôi trong
học tập và trong các mối quan hệ xã hội.

Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2011
Đặng Hữu Phương LỜI CAM ĐOAN

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 8
2.1.2 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu gồm: 8
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 8
2.2.1. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 8
2.2.2 Nguyên tắc kĩ thuật xét nghiệm: 9
2.2.3. Phương pháp xử lí số liệu: 10
PHẦN 3: KẾT QUẢ 11
3.1.Đặc điểm của đối tƣợng đƣợc nghiên cứu 11
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM 11
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 12

3.1.3.Phân bố bệnh theo giới 13
3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn 14
3.1.5.Đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn STM 15
3.1.6.Đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu 15
3.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trƣớc và sau khi lọc máu 16
3.2.1.Kết quả xét nghiệm Howell 16
3.2.2.Kết quả xét nghiệm rAPTT 16
3.2.3.Sự phù hợp giữa xét nghiệm rAPTT và thời gian 17
3.3 Kết quả xét nghiệm thời gian Howell và rAPTT theo liều heparin 18
3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 18
3.3.2 Kết quả rAPTT theo liều heparin trước và sau khi lọc máu. 19
3.3.3 Thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau khi lọc máu. 20
3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết quả rAPTT trƣớc và sau khi lọc máu 20
3.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và giới: 20
3.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí. 21
3.4.3 Sự liên quan giữa rAPTT và nồng độ protein toàn phần và albumin trước
và sau lọc máu 22
PHẦN 4: BÀN LUẬN 25
4.1.1. Phân bố BN theo giai đoạn STM 25

Đái tháo đường type II
VTCM
Viêm cầu thận mạn
VTBTM
Viêm thận bể thận mạn
MLCT
Mức lọc cầu thận
BN
Bệnh nhân
HC
Hồng cầu
CRNN
Chưa rõ nguyên nhân
ĐMNS
Đông máu nội sinh
III
Suy thận mạn độ III
IV
Suy thận mạn độ IV
rAPTT
Tỉ lệ rAPTT bệnh/ chứng
How
Thời gian Howell
PCR
Pollmerase chain reaction
TNT
Thận nhân tạo
HCV
Hepatitis C Virus
AST

Bảng 3.4.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ GGT trước và sau khi
lọc máu 24
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lâm sàng việc sử dụng thuốc kháng đông ( như heparin,
wafarin )là rất phổ biến. Lợi ích của các thuốc này đã được nhiều thầy thuốc
công nhận. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này đạt hiệu quả mà an toàn thì
còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó các xét nghiệm có giá trị nhất định.
[7], [12]
Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng
heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối , ngoài ra còn
dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch.
Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý.Một số biến
chứng trong điều trị heparin:Chảy máu ,giảm tiểu cầu , loãng xương và một số
tác dụng phụ khác. Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin
thấp. Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên
môn của bác sĩ điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét
nghiệm cận lâm sàng. Vì vậy chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài:
“Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu
kì có sử dụng heparin”
Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 2/2010 đến tháng 5/2011
Nhằm 2 mục đích:
1 Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu
kì có sử dụng heparin.
2 Đánh giá giá trị của xét nghiệm howell.


3
1.1.3 Các nguyên nhân của STM:
STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thường gặp, nhất là bệnh đái
tháo đường, tăng huyết áp, viêm cầu thận, bệnh lý mạch máu thận
Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận
hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn. Nguyên nhân gây bệnh
suy thận mạn thường do bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể thận mạn
và một số nguyên nhân di truyền và bẩm sinh khác… do đó việc khai thác
tiền sử của bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân nói trên để điều trị sớm
có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy thận mạn.
Nguyên nhân ở phía trên thận như sự giảm khối lượng nước ngoài tế bào
trong các trường hợp phỏng nặng, đi tiểu nhiều, xuất huyết, trướng bụng
nước, giảm dung lượng máu vì bệnh tim hoặc do nhiễm độc máu, suy chức
năng gan, tác dụng hại của một số hóa chất, dược phẩm
Từ trái thận trong các bệnh của bệnh thận, do nhiễm trùng thận, thương
tích thận, do tác dụng xấu của hóa chất dược phẩm lên thận, trong bệnh tiểu
đường, cao huyết áp Sử dụng quá nhiều và quá lâu các loại thuốc chống đau
như aspirin, phenacetin là một trong những nguyên nhân thường thấy.
Các yếu tố tới từ phía dưới thận như sạn tiết niệu, tắc nghẽn ống dẫn tiểu,
rối loạn các khả năng của bàng quang
Khi thận suy, chất thải ure, creatinine sẽ tràn ngập máu, mất cân bằng giữa
nước và các chất điện phân, kali lên cao, calci giảm, chất đạm thất thoát Ure là
sản phẩm phân hủy chính trong sự chuyển hóa của chất đạm và được thận lọc bài
tiết ra ngoài. Tích tụ ure trong máu khi bị suy thận sẽ đưa tới buồn nôn, ngủ lịm,
suy nhược cơ thể và có thể tử vong nếu không được điều trị
1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn bao gồm:
- Phù: Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh
nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể
có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.


bỏ chất thải, muối khoáng và nước dư trong máu, tránh ứ đọng trong cơ thể,duy
trì huyết áp ở mức bình thường-Giữ thăng bằng một số hóa chất trong máu.
Chỉ định bắt buộc lọc máu ngoài thận:
- Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV.
- Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb.
- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn và kéo
dài nhiều năm. Điều trị rất phức tạp và ít kết quả, có nhiều biến chứng nặng
nề nên cần phải sớm phát hiện và điều trị sớm các bệnh tiết niệu để phòng dẫn
đến suy thận mạn.
1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu bằng thận nhân tạo
Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng
heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối, ngoài ra còn
dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch. Nguồn gốc của
heparin tiêu chuẩn từ tế bào mast của tổ chức liên kết (gan, phổi, thận, ).Bản
chất là một phân tử gồm hơn 300 polysaccharid khác nhau.Hiện nay các
heparin tiêu chuẩn được sử dụng chủ yếu trên lâm sàng có trọng lượng phân
tử trunng bình là 15.000 dalton. Trong hoạt động đông cầm máu thì Thrombin
chỉ là một trong nhiều yếu tố đông máu, hơn nữa AT III không tác động nên
tất cả các yếu tố đông máu mà tác động tới Throbin mạnh mẽ nhất. Khi giảm
nồng độ AT III thì có sự giảm chức năng chống đông máu, heparin xúc tác
cho tác dụng của AT III lên phản ứng tổng hợp thrombin, phản ứng phân hủy
thrombin nên xét nghiệm APTT là xét nghiệm có giá trị trong theo dõi ĐMNS
ở bệnh nhân có sử dụng heparin liệu pháp nói chung và đặc biệt là với bệnh
nhân STM lọc máu chu kì nói riêng

6
1.2.3 Sinh lí đông cầm máu và sự rối loạn ĐMNS trong lọc máu bằng
thận nhân tạo
Một số hiện tượng có thể gặp khi lọc máu bằng thận nhân tạo:Hội chứng
mất thăng bằng thẩm thấu và đau đầu, thường xảy ra giờ thứ 2 của cuộc lọc

điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm
sàng. Đặc biệt tác dụng của xét nghiệm APTT trong việc theo dõi liều thuốc
chống đông phù hợp có hiệu quả tốt nhất với bệnh nhân mà đảm bảo ít có
nguy cơ tai biến nhất.
Bình thường máu tuần hoàn trong cơ thể ở trong lòng các mạch máu.
Khi máu (chủ yếu là HC) thoát ra khỏi thành mạch do mạch máu bị tổn
thương (vỡ, đứt hoặc do tăng tính thấm thành mạch) sẽ gây nên xuất huyết.
Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như: xuất
huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở
khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản ; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng;
chảy máu răng lợi: khoa răng- hàm - mặt. Bình thường khi mạch máu bị tổn
thương thì lập tức có phản ứng của cơ chế đông cầm máu (hemostasis) để bịt
ngay vết thương lại và máu ngừng chảy. Khi có bất cứ rối loạn nào của cơ chế
này (chủ yếu là rối loạn về thành mạch, tiểu cầu hoặc rối loạn các yếu tố đông
máu huyết tương) đều có thể dẫn đến xuất huyết.
Hội chứng xuất huyết thường có nhiều biểu hiện khác nhau có thể phân
biệt trên lâm sang và xác định bằng các xét nghiệm tùy theo nguyên nhân
xuyết. Ba nhóm nguyên nhân lớn gây nên hội chứng xuất huyết gồm:
- Xuất huyết do thành mạch
- Xuất huyết do giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu
- Xuất huyết do rối loạn các yếu tố đông máu trong huyết tương

8
PHẦN II
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.11.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Thu thập số liệu với các bệnh nhân STM lọc máu chu kì tại khoa Thận
nhân tạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Lấy bệnh phẩm máu làm xét nghiệm đông máu: Thời gian rAPTT và
thời gian howell đồng thời sử dụng kết quả xét nghiệm định kì của bệnh
nhân.Mẫu được lấy vào ống chống đông bằng natricitrat 3.8%, thể tích 2ml.
Những bệnh phẩm không đáp ứng được tiêu chuẩn bị loại bỏ khỏi mẫu nghiên
cứu. Mẫu bệnh phẩm được làm trong vòng 4 giờ sau khi lấy. Mẫu huyết
tương nghèo tiểu cầu chưa được làm xét nghiệm được bảo quản trong tủ lạnh
âm sâu tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y
Sau khi lọc máu:
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm trong hai ống: ống chống đông bằng
EDTA dùng cho xét nghiệm công thức máu, lấy mẫu trong ống natri citrat
3.8%, thể tích là 2 ml dùng cho xét nghiệm rAPTT và Howell.
Phương tiện, dụng cụ, hóa chất
- Máu tĩnh mạch được chống đông bằng natri citrate 3.8%
- Ống thủy tinh khô sạch không tráng silicon hay bất cứ chất gì có khả
năng ngăn ngừa sự hoạt hóa của quá trình đông máu
- Pipet thủy tinh khô sạch loại 0.2ml và 0.1ml
- Micropipet loại 200microlit.
- Cồn tuyệt đối
- Bể ấm 37
o
C
- Dung dịch CaCl2 M/40
- Đồng hồ bấm giây.
2.2.2 Nguyên tắc kĩ thuật xét nghiệm:
Các kết quả xét nghiệm được phân loại dựa vào tiêu chuẩn giới hạn của
khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Thời gian rAPTT: Nguyên tắc : đo thời gian đông của huyết tương
nghèo tiểu cầu đã được chống đông bằng natri citrate được canxi hóa sau khi
thay thế yếu tố 3 tiểu cầu ( phospholipids) bằng cephalin và hoạt hóa tối đa
giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin.

3.1.Đặc điểm của đối tƣợng đƣợc nghiên cứu
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM
Bảng 3.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo các giai đoạn STM
Giai đoạn STM
III
IV
Tổng
n
11
20
31
%
35.48
64.52
100
Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
III IV
Giai đoaạn STM.Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân STM giai đoạn I và

15
48.39
Trên 60
4
12.90
1
6.45
5
16.13
Biểu đồ 2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi qua các giai
đoạn STM.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
17-30 30-59 >=60
Nhóm tuổi
III IV

Nhận xét:
Từ thông kê chúng tôi thu được kêt quả: Đối với STM giai đoạn III gặp 2
BN trong nhóm tuổi từ 17-30 tương ứng với 6.45% số BN, chiếm tỉ lệ cao
nhất trong số BN STM giai đoạn III. Các BN STM giai đoạn IV nằm ở nhóm
tuổi 30-59 chiếm tỉ lệ mắc cao nhất (32.26%), trong khi đó chỉ có mộy BN
STM giai đoạn IV trên 60 tuổi (3.23%) , Dự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê (p>0.05)

58.06%
Nam
NữNhận xét: Chúng tôi thấy tỉ lệ BN nam mắc STM chiếm 58.06% cao hơn
nữ (41.94%), tỉ lệ nam/nữ là 1.39/1. Tỉ lệ STM ở nam giới giai đoạn IV là
41.94% cao hơn nữ ( 22.58%). Sự khác niệt này không có ý nghĩa thống kê
(p>0.05)

14
3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn
Bảng 3.1.4. Phân bố STM theo các nguyên nhân qua các giai đoạn STM
Giai đoạn
Nguyên nhân
III
IV
Tổng
n
%
n
%
n
%
VCT
3
9.68
7
22.58
10

các giai đoạn STM.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
VCT VTBT THA ĐTĐ Khác
Nguyên nhân
III IV

Nhận xét: Tỉ lệ phân bố STM do VCT chiếm tỉ lệ cao nhất trong các
nguyên nhân (32.26%). Các nguyên nhân khác như THA chiếm 25.80%, so
VTBT chiếm 22.58%, do đái tháo đường type II chiếm 9.68%, các nguyên
nhân khác chiếm 9.68% 15
3.1.5.Đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn STM
Bảng 3.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo các giai đoạn STM
Triệu chứng
n
Giai đoạn III (%)
Giai đoạn IV (%)
Da xanh, NM nhợt
9
29.03
64.52
Phù
3

25.8
25.8
THA
8
25.8
25.8
Xuất huyết
0
0
0
Nhận xét: Trước khi lọc máu và sau khi lọc máu có điều đáng chú ý là
100% BN không thấy có hiện tượng xuất huyết, các hiện tượng phù, THA
chiếm tỉ lệ 25.80% và không thay đổi trước và sau khi lọc máu bằng TNT.
Hiện tượng da xanh, niêm mạc nhợt nhạt chiếm tỉ lệ 93.55% và không thay
đổi sau khi lọc máu.

16
3.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trƣớc và sau khi lọc máu
3.2.1.Kết quả xét nghiệm Howell
Bảng 3.2.1. Kết quả xét nghiệm Howell.trƣớc và sau khi lọc máu
Giai đoạn
n
Trƣớc lọc máu
TB (X±SD) (giây)
Sau lọc máu
TB (X±SD) (giây)
p
III
11
3.32±0.81

1.17±0.17
2.65±1.08
>0.05
IV
20
1.27±0.31
2.38±0.98
>0.05
Tổng BN
31
1.23±0.27
2.48±1.01
<0.05
17
Nhận xét: Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoạn III
là 1.17±0.17 nhỏ hơn kết quả sau khi lọc : 2.65±1.08. Kết quả xét nghiệm
rAPTT của nhóm BN STM giai đoạn IV là 1.27±0.31 nhỏ hơn kết quả sau khi
lọc: 2.38±0.98. Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoan III
trước lọc (1.17±0.17) nhỏ hơn kết xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai
đoan IV (1.27±0.31). Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai
đoan III sau lọc (2.65±1.08) lớn hơn kết xét nghiệm rAPTT của nhóm BN
STM giai đoan IV (2.38±0.98).
3.2.3.Sự phù hợp giữa xét nghiệm rAPTT và thời gian
Biểu đồ thể hiện sự phù hợp giữa xét nghiệm APTT và Howell trước khi lọc máu
0
1
2

Nhận xét: Đồ thị trên cho thấy hai kết quả rAPTT và thời gian Howell
không hoàn toàn đồng biến. Đoạn [1-2] rAPTT ít thay đổi với chứng nhưng
Howell lại giảm mạnh, tại đoạn [19-20] và đoạn [18-19] hai đồ thị này cũng
ngịch biến nhau.Giá trị tại điểm 6 và 18 là giá trị cực đại của rAPTT nhưng
tương ứng với Howell là giá trị cực tiểu. Ngoài ra đoạn [21-31] hai đồ thị này
cũng nghịch biến nhau, tương tự như vậy đoạn [3-4], hai đồ thị nghịch biến
nhau. Đoạn [26-31] hai đồ thị này đồng biến nhau. Trên 31 BN làm xét
nghiệm thì ta đã thấy được hai đồ thị này có nhiều đoạn nghịch biến, như vậy
kết quả hai xét nghiệm này không phù hợp nhau hoàn toàn.
3.3 Kết quả xét nghiệm thời gian Howell và rAPTT theo liều heparin
3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu
Bảng 3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trƣớc
và sau khi lọc máu
Liều Heparin
(IU/kg)
n
Thời gian Howell (X±SD)
p
Trƣớc lọc
Sau lọc
60-100
15
2.91±0.47
3.67±0.7
<0.05
101-140
12
3.27±0.84
5.12±2.26
>0.05