BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
THÂN VĂN QUYỀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TỶ LỆ CÁC TÍP
DỊ SẢN RUỘT TRONG VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2008-2014
NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
PGS.TS. LÊ TRUNG THỌ
HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Các thầy cô, các anh chị kỹ thuật viên trong bộ môn Giải phẫu bệnh trường
Đại học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS Lê Trung Thọ, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình hoàn thành khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn: các anh chị, các bạn bè đã góp ý, giúp đỡ tôi hoàn
thành khóa luận này.
Bệnh nhân
CS:
Cộng sự
DSR:
Dị sản ruột
HP:
Helicobacter pylori
MBH:
Mô bệnh học
UTDD:
Ung thư dạ dày
VDD:
Viêm dạ dày
VDDMT:
Viêm dạ dày mạn tính
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu..........................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại đối tượng khỏi nghiên cứu....................................20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................21
2.2.3. Các biến số nghiên cứu..................................................................21
2.2.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.3. XỬLÝ SỐLIỆU..........................................................................................25
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..........................................................................25
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................26
3.1. PHÂN BỐBỆNH NHÂN VIÊM DẠDÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM TUỔI
VÀ GIỚ............................................................................................................26
I
3.2. TỶ LỆ CÁC TÍP VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH..............................................26
3.3. PHÂN BỐDỊ SẢN RUỘT VÀ HP ỞBỆNH NHÂN VIÊM DẠDÀY MẠN
TÍNH.................................................................................................................29
Nhận xét: Ở những BN không có HP, tỷ lệ gặp DSR (55,5%) cao hơn so
với những BN có HP (49,3%)........................................................................34
Chương 4.........................................................................................................35
BÀN LUẬN......................................................................................................35
4.1. VỀ PHÂN BỐBỆNH NHÂN VIÊM DẠDÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM
TUỔI VÀ GIỚ..................................................................................................35
I
4.2. ĐẶC ĐỂ
I M MÔ HỌC CỦA VIÊM DẠDÀY MẠN TÍNH..............................36
4.2.1. Về mức độ viêm teo........................................................................36
hơi lõm [27]. 8
Hình 1.6. Các đám xuất huyết bề mặt niêm mạc dạ dày [27]. 9
Hình 1.7. Các nếp niêm mạc phì đại [27]. 9
Hình 1.8. Niêm mạc dạ dày teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu (mũi tên)
[27]. 9
Hình 1.9. a. Dị sản ruột hoàn toàn với tế bào hình đài và tế bào Paneth
(mũi tên). b. DSR không hoàn toàn với nhiều chất nhầy và không có tế
bào riềm bàn chải. HE x 400 [32]. 15
Hình 1.10. a&c chất nhầy trung tính bắt màu tím khi nhuộm PAS (mũi
tên là vùng biểu mô bình thường). b&d. Nhuộm Blue alcian và sắt cao,
chất nhầy Sialomucins màu xanh và sulfomucins có màu nâu. DSR típ I
(a&b) cho thấy sialomucins trong tế bào hình đài, không có sulfomucins.
DSR típ III (c&d) có sialomucins trong các tế bào hình đài và hỗn hợp
chất nhầy trung tính và sulfomucins trong các tế bào hình trụ, HE x 400
[32]. 15
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 3.1. Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính, teo nhẹ, hoạt động nhẹ. HE x
100 27
Ảnh 3.2. Viêm niêm mạc hang vị mạn tính, teo vừa, hoạt động vừa. HE x
100 27
Ảnh 3.3. Nhiễm HP (+++) ở niêm mạc hang vị (mũi tên). Giemsa x 100.
BN Nguyễn Đình T, nam 62 tuổi, mã số: 2398-13. 28
Ảnh 3.4. DSR ở thân vị, BN Bùi Văn B, nam 60 tuổi, mã số: 6122-12. HE x
100. 31
Ảnh 3.5. DSR ở hang vị, BN Lương T.Thu T, nữ 48 tuổi, mã số: 2840-13.
HE x 100. 31
Ảnh 3.6a. DSR hoàn toàn: PAS (+) mạnh (mũi tên xanh), mũi tên đỏ là
– DSR – loạn sản – ung thư dạ dày đã được đề cập tới. Người ta nhận thấy sự
có mặt của vi khuẩn HP có liên quan đến viêm teo dạ dày, DSR, loạn sản và đó
có thể là cơ sở để ung thư dạ dày (UTDD) phát triển. Tuy nhiên không phải tất
cả các DSR đều chuyển biến thành UTDD, mối liên quan giữa DSR với UTDD
và sự liên quan giữa chúng vẫn đang được nghiên cứu [4], [5], [6]. Theo
Craanen và CS nghiên cứu trên 533 bệnh nhân VDDMT (1992) thấy tỷ lệ DSR
là 25,33%, tỷ lệ nhiễm HP là 54,22%. Trong số BN có DSR, có 72,6% dương
tính với HP [7]. Còn theo Kim H.J và CS (2008) thì tỷ lệ DSR ở nam là 42,5%,
ở nữ là 32,7% và tỷ lệ DSR ở những người nhiễm HP cao hơn đáng kể so với
những người không nhiễm (44,3% so với 25,8%) [8]. DSR gồm hai loại chính
(DSR hoàn toàn và DSR không hoàn toàn), được chia thành 3 típ là DSR típ I,
típ II và típ III. Trong đó DSR típ III tiết sulfomucin có tiềm năng ác tính hóa
2
cao nhất, sự kết hợp có ý nghĩa giữa DSR típ III và ung thư biểu mô tuyến dạ
dày đã được một số nghiên cứu xác nhận [3], [5], [9].
Tại Việt Nam, những nghiên cứu về DSR và VDDMT ở khía cạnh mô
bệnh học chưa nhiều, nhất là còn rất ít các nghiên cứu đi sâu vào phân loại típ
DSR và mối liên quan của tình trạng viêm dạ dày mạn tính với tổn thương
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô
bệnh học và tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn
tính” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học các típ viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.
2. Xác định tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.
3
bào viêm như lympho và tương bào. Bảng phân loại này đã được thừa nhận
và áp dụng rộng rãi [3], [12].
Năm 1969 xuất hiện hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nội soi
theo Kimura [13]. Giá trị lâm sàng của hệ thống này đã được khẳng định một
cách rõ rệt nhất trong nhiều thập niên qua với những kết quả nghiên cứu cho
thấy có tương quan chặt giữa biểu hiện teo niêm mạc trên nội soi đánh giá theo
phân loại Kimura và VDDMT được đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến;
cũng như trong đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày sau 5 – 10 năm [13].
Hình 1.1. Vị trí bờ teo niêm mạc (BTNM) theo
phân loại Kimura [13].
Ghi chú:
Hình 1.2. Hệ thống phân loại teo niêm mạc
trên nội soi theo phân loại Kimura [13].
C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ. Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở vùng hang vị.
C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt trước dạ dày và băng ngang
qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như đối xứng. Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo
hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị.
C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá ½ dưới của thân vị.
O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục dọc của dạ dày trên
bờ cong nhỏ.
O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.
O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn.
5
Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura: Mức độ nhẹ
tương tự như nghiên cứu ở các nước phương Tây [9]. Ở những nước kém phát
triển, VDDMT chiếm 12 – 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên,
bệnh cũng tăng theo lứa tuổi và có thể tới gần ngưỡng 100% ở độ tuổi 50 trở lên.
- Tỷ lệ mắc theo giới: Theo nhiều nghiên cứu thì không có sự khác nhau giữa nam
và nữ về tỷ lệ nhiễm HP – nguyên nhân hàng đầu gây VDDMT. Tuy nhiên lại có
sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới ở một số thể VDDMT do nguyên nhân
khác ngoài HP (chẳng hạn tỷ lệ nam/nữ ở VDDMT tự miễn là 3/1) [19].
- Phân bố theo chủng tộc: Viêm dạ dày liên quan HP có xu hướng phổ biến ở
các nước châu Á, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hơn các vùng khác. Điều này
một phần được lý giải do sự khác biệt về điều kiện kinh tế - xã hội. Viêm dạ
dày tự miễn hay gặp ở vùng Bắc Âu và người da đen, ít gặp vùng châu Á và
các nước Nam Âu [19].
1.2.2. Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam
- Tỷ lệ mắc: Cho đến nay, tại Việt Nam ít có nghiên cứu về tỷ lệ mắc
VDDMT chung trong cộng đồng dân cư. Những nghiên cứu qua các trường
hợp được nội soi và sinh thiết dạ dày cho thấy tỷ lệ mắc VDDMT đơn thuần
(không kèm các bệnh lý dạ dày tá tràng khác) là 48,5% [4], [20], [21]. Tạ
Long và CS nhận xét qua 2402 trường hợp nội soi dạ dày cho thấy tỷ lệ VDD
ở nam là 34% và ở nữ là 50,7% [22].
- Tuổi, giới mắc bệnh: Tuổi mắc bệnh trung bình là 40 – 45 tuổi, lứa tuổi
thường gặp VDDMT là 30 – 59 tuổi, chiếm tỷ lệ từ 51 – 77,7%. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Xuân Huyên, tỷ lệ VDDMT tăng rõ rệt theo lứa tuổi [21].
Các nghiên cứu khác ở Việt Nam không cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ mắc
bệnh giữa nam và nữ [2], [23].
- Về vị trí VDDMT: VDDMT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, tuy nhiên
gần như 100% trường hợp BN VDDMT có viêm ở hang vị [24].
7
8
ảnh nội soi niêm mạc có vẻ phì đại hoặc biểu hiện bằng những nếp nhăn lớn
nhưng trên vi thể lại là tổn thương viêm teo. Ngược lại, có khi hình ảnh nội soi
có vẻ viêm teo với sự mất các nếp nhăn thì trên mô bệnh học lại bình thường. Để
có sự thống nhất trong chẩn đoán, năm 1990 Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa ở
Sydney đã đưa ra tiêu chuẩn để đánh giá các tổn thương trên nội soi, và dựa trên
những tổn thương nổi trội để phân VDDM thành 7 típ chính [1], [12]:
- Viêm phù nề, xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần,
có những mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn soi.
- Viêm trợt phẳng: Niêm mạc dạ dày có nhiều điểm trợt nông trên có giả mạc
bám hoặc những vết trợt nông trên niêm mạc.
- Viêm trợt lồi: Có những nốt nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc, ở đỉnh hơi lõm xuống
trông giống như một nốt đậu mùa nên trước đây được gọi là VDD dạng đậu mùa.
- Viêm chảy máu: Có những chấm hoặc đám xuất huyết trên bề mặt niêm mạc
dạ dày hoặc bầm tím do chảy máu trong niêm mạc.
- Phì đại nếp niêm mạc: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, nổi gồ lên và
không xẹp xuống khi bơm hơi.
- Teo niêm mạc: Các nếp niêm mạc teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu.
- Viêm trào ngược dịch mật: Niêm mạc phù nề, có nhiều dịch mật đọng trong dạ
dày.
Hình 1.3. Viêm dạ dày phù nề
xung huyết [27].
Hình 1.4. Niêm mạc dạ dày có
các vết trợt nông, một số vùng
có giả mạc trắng bám [27].
+ Típ AB: VDD liên quan đến môi trường nguy cơ ung thư cao.
Năm 1983, Cheli & Giacosa chia VDDMT thành: Viêm nông, viêm sâu
và viêm teo. Đến năm 1988, Wyatt & Dixon sau khi công bố vai trò của HP
đã chia VDDMT thành ba típ dựa theo nguyên nhân gây bệnh như sau:
+ Típ A: Viêm do tự miễn.
+ Típ B: Viêm do vi khuẩn.
+ Típ C: Viêm do các yếu tố hoá học.
10
1.3.3.1. Phân loại của hệ thống Sydney (Sydney System)
Năm 1990, Hội nghị quốc tế về tiêu hoá ở Úc đã đưa ra phân loại mới
về VDDMT, trong đó đặc biệt nhấn mạnh vai trò của HP, đây là phân loại có
sự kết hợp của nội soi và MBH [14].
a. Hình ảnh trên nội soi đề cập tới các đặc điểm sau:
- Định khu tổn thương ở các vị trí: Thân vị, hang vị, hay toàn bộ niêm mạc dạ dày.
- Mô tả tổn thương: Phù nề, xung huyết, niêm mạc dễ chảy máu, tăng tiết dịch
nhày, trợt phẳng, trợt lồi, hình ảnh nốt (cục), phì đại nếp niêm mạc, teo nếp
niêm mạc, tăng sinh mạch, điểm chảy máu.
Dựa trên các hình thái tổn thương quan sát được qua nội soi, người ta
chia VDDMT thành các nhóm tổn thương:
+ Phù nề, sung huyết, tiết dịch
+ Chảy máu
+ Trợt phẳng
+ Trào ngược dịch mật
nhiên theo Tạ Long, đã gặp 1 tỷ lệ loạn sản là 4,2% trong VDDMT nông, 4%
trong viêm teo nhẹ, 5,8% trong viêm teo vừa và 6,2% trong viêm teo nặng.
Điều này nhà giải phẫu bệnh cần nêu để có 1 kế hoạch theo dõi nội soi những
BN có loạn sản dù ở mức độ nhẹ [28].
1.3.3.2. Phân loại viêm dạ dày của Whitehead
Phân loại VDD của Whitehead dựa trên cơ sở phân loại VDD của
Appelman (1984) đã đưa ra các nhóm sau [29]:
+ Viêm dạ dày trợt cấp
+ Nhiễm trùng: lao, nấm v.v…
+ Viêm dạ dày mủ
+ Viêm dạ dày bạch cầu ái toan
+ Viêm dạ dày do HP
+ Viêm dạ dày lympho bào
+ Viêm dạ dày teo nhiều ổ
+ Bệnh dạ dày phản ứng
+ Viêm dạ dày tự miễn dịch
(Reactivegastropathy-chemical gastritis)
+ Viêm dạ dày hạt
+ Viêm dạ dày do phóng xạ
- Lớp đệm có sự xâm nhập của các tế bào viêm lympho - tương bào rải rác
hoặc tập trung thành nang, sự có mặt bạch cầu đa nhân (BCĐN) đánh giá sự
hoạt động của VDD, giai đoạn cuối có thể thấy xơ hóa nhẹ (viêm teo).
1.4. DỊ SẢN RUỘT Ở DẠ DÀY VÀ PHÂN LOẠI DỊ SẢN RUỘT
1.4.1. Khái niệm, tỷ lệ dị sản ruột ở dạ dày
Dị sản ruột là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày thành biểu mô của niêm
mạc ruột với sự xuất hiện của các tế bào hình đài chế nhầy và tế bào hấp thu
[6]. Dị sản ruột không bao giờ gặp ở niêm mạc dạ dày bình thường, nó chỉ
gặp trong một số tình trạng bệnh lý của dạ dày như viêm dạ dày, loét dạ dày
hoặc ung thư dạ dày. DSR có thể thoái triển hoặc tiếp tục tiến triển. Dị sản
ruột ở dạ dày được đề cập từ 1883 bởi Kupfur, sau đó Schmid đưa ra nhận xét
rằng teo niêm mạc dạ dày, viêm niêm mạc dạ dày có thể phối hợp với việc
chuyển tiếp của niêm mạc dạ dày thành niêm mạc ruột. Sau này, người ta tìm
thấy DSR trong nhiều tổn thương UTDD và cho DSR là các tổn thương tiền
ung thư [5], [16]. Theo Filipe, tỷ lệ DSR gặp trong viêm dạ dày là 20%, DSR
kết hợp với UTDD là 71% [5]. Còn theo Scand, khi nghiên cứu 475 mẫu sinh
thiết dạ dày chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng thấy có 23% DSR. Một nghiên
cứu của Silva S trên 560 mẫu sinh thiết dạ dày cho thấy: Ở những BN không
UTDD trong nhóm tuổi 50-69 có 90,73% DSR típ I-II và 9,27% DSR típ III,
còn những bệnh nhân UTDD trong nhóm tuổi này có 70% DSR típ I-II và
30% DSR típ III [30]. Ở Việt Nam, theo Mai Thị Minh Huệ, tỷ lệ DSR trên
13
171 trường hợp viêm dạ dày là 32,16%, có xu hướng tăng theo tuổi và không
gặp ở nhóm tuổi
bào paneth. Giữa các tế bào hình đài là các tế bào hấp thu không thành thục có
riềm bàn chải ngắn và không chế tiết enzym tiêu hóa. Các tế bào này gọi là tế bào
trung gian chứa glycoprotein axit. DSR không hoàn toàn được chia thành 2 típ:
* DSR típ II: Niêm mạc DSR vẫn còn giữ tính chất của niêm mạc dạ dày gồm
các tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins và các tế bào hình trụ
chế tiết sialomucins. Có rất ít hay không có tế bào hấp thu. Cấu trúc tuyến biến
đổi nhẹ.
* DSR típ III: Gần giống như DSR típ II nhưng các cấu trúc tuyến biến đổi
nhiều hơn, các khe tuyến ngoằn ngoèo, chia nhánh. Các tế bào trụ có nhân tăng
sắc, lớn và không đều. Các tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins,
tế bào trụ chế tiết sulphomucins. DSR típ III dễ nhầm với loạn sản độ thấp,
thường được coi là tổn thương tiền ung thư. Cũng cần lưu ý là cả 3 típ DSR
có thể phối hợp trên cùng một BN.
Tổng hợp tính chất bắt màu thuốc nhuộm HID/AB của các típ DSR
(Màu xanh (blue) = sialomucin ; màu nâu = sulphomucin):
* Típ I: DSR hoàn toàn
- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin
- Tế bào hình trụ = không chế tiết
* Típ II: DSR không hoàn toàn
- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin
- Tế bào hình trụ = sialomucin
* Típ III: DSR không hoàn toàn
- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin
15
- Tế bào hình trụ = sulphomucin
Hình 1.9. a. Dị sản ruột hoàn toàn với tế bào hình đài và tế bào Paneth (mũi tên). b. DSR không hoàn
Theo Trần Văn Hợp và CS thấy có 44% có DSR trong 75 trường hợp
loét dạ dày [31]. Tương tự DSR, loét dạ dày cũng thường gặp nhiều ở hạng vị.
Nhiều nghiên cứu cho thấy DSR đồng hành với loét dạ dày ở tỷ lệ khá cao
(23,3% - theo Tạ Long - 1999), DSR ở vùng rìa ổ loét cao hơn ở xa ổ loét [22].
1.5.3. Dị sản ruột và loạn sản
Về mô học, loạn sản ở dạ dày được chia thành: Loạn sản típ I (loạn sản
dạng u tuyến), loạn sản típ II (loạn sản tăng sản), loạn sản típ III (loạn sản cổ ống
tuyến). Mỗi tổn thương loạn sản lại có thể được chia thành các mức độ: Loạn sản
độ thấp và loạn sản độ cao hoặc loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng. Tất
cả các độ loạn sản đều thường gặp ở hang vị và góc bờ cong nhỏ, có thể thấy
tổn thương đi kèm như loét và VDD mạn teo [24]. Nhiều nghiên cứu đưa ra
giả thuyết về mối liên quan giữa viêm teo - DSR - loạn sản - ung thư. Nhưng
Copyright: Tài liệu đại học ©