1

B Y T
BNH VIN BCH MAI
-----***-----

BO CO KT QU NGHIấN CU TI CP C S

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC
MộT Số U Tế BàO MầM BUồNG TRứNG

Ch nhim ti:

BS. ng Vn Dng

n v thc hin:

Trung tõm GPB-TBBH Bnh vin Bch Mai

H NI 2013


2

B Y T
BNH VIN BCH MAI
-----***-----

BO CO KT QU NGHIấN CU TI CP C S

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC

viện K Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, đã tạo mọi điều kiện cho
em hoàn thành đề tài này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BS. Đặng Văn D ơng, chủ
nhiệm đề tài đồng thời cũng là thầy hớng dẫn đã dành nhiều tâm sức, chỉ
bảo em tận tình trong quá trình thực hiện đề tài, cũng nh trong quá trình học
tập, công tác.
Em xin chân thành cảm ơn BS. Bùi Mạnh Thắng Trung tâm Giải
phẫu bệnh- Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo điều kiện, ủng hộ, giúp
đỡ em trong suốt quá trình học tập, quá trình thực hiện đề tài tại trung tâm.
Em xin chân thành cảm ơn TS. Lê Trung Thọ - Giảng viên Bộ
môn Giải phẫu bệnh, trờng Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu, giúp đỡ hội chẩn những trờng hợp khó trong suốt quá trình thực
hiện đề tài này.
Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, kỹ thuật viên Hoàng Anh
Tuấn và các anh, chị kĩ thuật viên Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học
Bệnh viện Bạch Mai, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức, khoa Giải


5

phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện K, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng, , khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Nhi Trung Ương đã giúp đỡ em
trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu thực hiện đề tài này.
Cảm ơn bạn bè, đặc biệt các bạn nội trú Giải phẫu bệnh đã ở bên,
cùng chia sẻ niềm vui trong, khó khăn trong công tác, học tập và cuộc sống.
Hà Nội, tháng 4 năm 2013

Nguyễn Cảnh Hiệp



:

Cluster of differentiation

CK

:

Cytokeratin

EMA

:

Epithelial membrane antigen

HCG

:

Human chorionic gonadotropin

HE

:

Hematoxylin Eosin

HMMD


:

Mô bệnh học

PAS

:

Periodic Acid Schiff

STTT

:

Sinh thiết tức thì

SD

:

Sinh dục

TBH

:

Tế bào học

TH



UMĐDSD

:

U mô đệm dây sinh dục

WHO

:

World health organization - Tổ chức Y tế thế giới


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào mầm (UTbM) buồng trứng là những u xuất nguồn từ các tế bào có
nguồn gốc mầm bào (germ cell) tại các thời điểm biệt hóa khác nhau ở buồng trứng
(BT) [54]. Những u này được coi là sự chuyển dạng bệnh lý của các tế bào mầm tại
BT [26], là nhóm u phổ biến thứ hai trong các u buồng trứng (UBT) chỉ sau các u
biểu mô-mô đệm bề mặt [68].
UTbM chiếm khoảng 30 % toàn bộ các UBT nguyên phát [54], gặp ở mọi
lứa tuổi, UTbM ác tính chiếm khoảng 1-2% trong các u ác tính của BT[56]. Mặc dù
u tế bào mầm BT ác tính chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ so với các ung thư (UT) BT khác
nhưng lại hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, độ ác tính, khả năng xâm lấn cao,
ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và khả năng sinh đẻ sau này. Hơn 60% UBT ở trẻ
em và thanh thiếu niên có nguồn gốc từ tế bào mầm, 1/3 trong số đó là ác tính [68].
Ngày nay nhờ những tiến bộ trong điều trị UT nói chung đặc biệt là những tiến bộ

mục tiêu chính sau:
1. Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học của u tế bào mầm buồng trứng

thường gặp.
2. Đánh giá sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch u tế bào mầm ác tính của

buồng trứng.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học và mô học buồng trứng

1.1.1. Phôi thai học buồng trứng
BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của quá trình phát triển phôi nghĩa
là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn. Bởi vậy, ở phôi tám tuần, nếu tuyến SD không
biểu hiện những đặc tính của nam giới, ta có thể nói rằng tuyến SD ấy là BT [8].
Trong tuyến SD phôi có giới tính di truyền là nữ, những dây SD nguyên phát
(dây SD tủy) thoái hóa. Sự thoái hóa ấy tiến từ vùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùng
trung tâm (vùng tủy) của tuyến SD. Trong khi đó, ở vùng vỏ xảy ra một đợt tăng
sinh lần hai của các dây tế bào biểu mô có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phía
dưới biểu mô khoang cơ thể phủ mào SD, để chứa những tế bào SD nguyên thủy đã
di cư tới đó. Trong các dây này, những tế bào SD nguyên thủy biệt hóa thành những
noãn nguyên bào, tế bào đầu dòng của dòng noãn. Những dây tế bào biểu mô chứa
noãn nguyên bào tạo thành những dây SD thứ phát, còn gọi là dây SD vỏ vì nằm ở
vùng ngoại vi của tuyến SD. Những dây này tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể
phủ mào SD rồi đứt thành từng đoạn. Mỗi đoạn tạo ra một đám tế bào biểu mô vây
quanh noãn nguyên bào. Cũng như ở tinh hoàn, sau khi các dây tế bào biểu mô tách

gian bào. Những tế bào sắp xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng
với sợi tạo keo tạo thành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng.

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo mô học buồng trứng [69]


12

Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nang trứng. Mỗi
nang trứng là một túi đựng noãn. Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, các nang trứng rất
nhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường. Chúng được gọi là nang
trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưa phát triển. Từ tuổi dậy thì, hàng
tháng dưới tác dụng của các hormon của vùng dưới đồi và tuyến yên, các nang
trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát,
nang trứng chín (còn gọi là nang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn
thấy được bằng mắt thường. Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT
gọi là phóng noãn. Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng
đặc, nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình.
Một nang trứng thuần thục bao gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tế bào
vỏ. Các tế bào hạt mất cấu trúc lưới xung quanh, chúng tạo nên các cấu trúc nhỏ
giống hoa hồng gọi là thể Call- Exner, có chứa ở trung tâm các sợi ưa toan mạnh gồm
các màng dày. Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớp trong (thường hoàng thể
hóa điển hình) và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tế bào. Các tế bào vỏ lớp trong là
nơi sản xuất các hormon steroid giới tính. Khi mãn kinh, các nang trứng sẽ thoái
triển. BT trở nên teo nhỏ, chắc và không còn hoạt ðộng [9], [25], [62], [64].
Ở rốn BT có các cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinh hoàn, được gọi
là tế bào rốn BT. Chúng nằm sát các tĩnh mạch lớn và bạch mạch của rốn BT, có thể
tạo thành những chỗ lồi vào lòng mạch. Chúng có liên quan chặt chẽ tới thần kinh
và có thể chứa các thể Reinke, lipid và sắc tố Lipocron.
Dây BT có ở rốn BT, bao gồm một lưới các khe, ống nhỏ, nang, nhú, được



14

- Với phụ nữ trên 40 tuổi, UTbM BT ác tính thường là hậu quả của sự chuyển
dạng của một trong những thành phần trong u quái (UQ) nang thành thục [60].
- UTbM có thể gặp cả hai giới; chủ yếu ở cơ quan sinh dục, tỉ lệ mắc ở tinh
hoàn nhiều hơn BT. Ngoài cơ quan sinh dục, chúng có thể gặp ở các vị trí khác như:
trung thất, não, sau phúc mạc…; vị trí hay gặp nhất là hệ thần kinh trung ương [19].
Arora và cộng sự nghên cứu trên 33364 UTbM thấy: 92,5% gặp ở tinh hoàn, 3,9% ở
BT và 3,2% gặp ở ngoài cơ quan sinh dục. Tuổi mắc bệnh giao động từ 0-84 [19].
Moller và Evans nghiên cứu 8363 UTbM ở cơ quan sinh dục, trong đó UTbM BT
chiếm 5,4% [51].
- Tại BT, 95 % UTbM là UQ nang thành thục. Các UTbM còn lại là ác tính và
chiếm khoảng 3% trong tất cả UT BT ở các nước Phương Tây nhưng tỷ lệ này được
ghi nhận lên tới 20% các UBT ở phụ nữ Nhật Bản [54]. Các typ mô bệnh học của
UTbM thường gặp nhất là: U quái (95%), u nghịch mầm (2%), u túi noãn hoàng
(1%), UTbM hỗn hợp (< 1%). Các u còn lại như UT biểu mô phôi, u đa phôi, UT
biểu mô đệm nôi rất hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 0,2 % trong tổng số UTbM BT và
thường là một thành phần của UTbM hỗn hợp [72].
- Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về dịch tễ học của UBT nói chung
nhưng nghiên cứu về u tế bào mầm nói riêng còn ít và chưa đầy đủ. Nghiên cứu
khác của Nguyễn Khánh Dương, Lê Quang Vinh, Lê Trung Thọ trên 532 BN UT
BT thời gian 2006-2010 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, u tế bào mầm chiếm
10,1 % [5]. Theo Lý Thị Bạch Như UTbM chiếm 44,4 % (n=340) [12]. Tạ Văn Tờ
nghiên cứu tại bệnh viên K, bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian 20022007 trên 80 BN UTbM ác tính cho thấy các typ mô bệnh học phổ biến nhất theo
thứ tự là: UQ không thành thục (KTT) (52,6%), u túi noãn hoàng (21,3%), u nghịch
mầm (12,5%), UT biểu mô bào thai (6,2%), u tế bào mầm hỗn hợp (2,5%), UT biểu
mô ðệm nuôi (1,3%) [16].
1.4. Một số phương pháp chẩn đoán u buồng trứng

cao trước phẫu thuật của AFP,β-HCG giúp ích cho chẩn đoán UTbM ác tính và nên
được xét nghiệm ở tất cả phụ nữ trẻ với khối ở hố chậu. Đo lường AFP và β-HCG
sau điều trị còn được sử dụng phát hiện tái phát sớm [56].
AFP và β-HCG tăng cao trong u túi noãn hoàng, UT biểu mô đệm nuôi, và
các u chứa thành phần này. UT biểu mô phôi và u đa phôi cũng có thể tạo AFP,βHCG. Một tỷ lệ nhỏ u nghịch mầm tạo một lượng thấp β-HCG liên quan tới sự hiện
diện của các hợp bào nuôi khổng lồ nhiều nhân. Xấp xỉ 1/3 UQ KTT sản xuất AFP
và u nghịch mầm thường tạo LDH. Giảm nồng độ huyết thanh AFP sau điều trị là
một chất chỉ thị hữu ích để xác định bệnh còn hay không sau phẫu thuật. Để phát
hiện tái phát, AFP nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính. Tăng CA-125 không thường xuyên


16

trong UTbM ác tính. CA-125 và LDH trong một số TH cũng có thể hữu ích trong
việc phát hiện tái phát khi giá trị của AFP/ β-HCG trong giới hạn bình thường,
nhưng CA-125 là một chất chỉ điểm không đáng tin cậy ở phụ nữ trước mãn kinh.
Placental alkaline phosphatase (PLAP), là một đấu ấn khác, nhưng nó được dùng
như một dấu ấn hóa mô, hữu ích hơn là trong huyết thanh [56].
•

Tế bào học dịch ổ bụng
Chọc dịch cổ chướng, vừa có tác dụng điều trị vừa làm xét nghiệm tế bào
học (TBH) đánh giá sự lan tràn của khối u, chẩn đoán giai đoạn bệnh.

•

Tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
Cung cấp những thông tin hữu ích trong những TH nang BT cơ năng ở phụ
nữ trẻ do đó tránh được phẫu thuật không cần thiết. Nó cũng có vai trò rất quan
trọng trong chẩn đoán UBT ác tính giai đoạn IV.Tuy nhiên phương pháp này cũng

do đó các u có thể bao gồm nhiều thành phần biệt hóa khác nhau biểu hiện các giai
đoạn khác nhau của sự phát triển [68].

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ các mẫu biệt hóa trong UTbM lành tính và ác tính [27]
1.4.3.2 Phân loại mô bệnh học UTbM BT[4], [54]


Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) chia các UTbM thành nhiều nhóm và
cũng bao gồm các u chứa tế bào mầm và nguồn gốc mô đệm - dây sinh dục. Trong
bảng phân loại gần đây nhất (2003), u túi noãn hoàng đã được mở rộng bao gồm các
dưới typ: đa túi noãn hoàng, dạng gan và tuyến. Các dưới typ này không giống các
mẫu biệt hóa khác trong u túi noãn hoàng, chúng có thể xảy ra ở dạng đơn độc do
đó gây khó khăn cho chẩn đoán.
Phân loại mới cũng mở rộng nhóm UQ, chia chúng thành UQ hai pha, ba pha
hoặc đơn pha và các u loại xôma liên quan tới UQ hai pha hoặc ba pha.
Các u bao gồm tế bào mầm và nguồn gốc mô đệm-dây sinh dục được chia
thành hai loại: u nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma) và u hỗn hợp tế bào mầm-


18

mô đệm-dây sinh dục; mỗi loại này lại được chia thành những dưới nhóm nhỏ bao
gồm các u kết hợp với u nghịch mầm hoặc các u tế bào mầm khác [68].
 U tế bào mầm ác tính

- Cũng theo phân loại này u tế bào mầm ác tính bao gồm UTbM nguyên thủy
và UQ KTT, chúng được cho là bắt nguồn từ tế bào mầm chuyển dạng bệnh lý ác
tính [27]. Về phương diện lâm sàng chúng có những đặc điểm tương tự nhau và
chúng có thể kết hợp trong một u tạo nên typ u tế bào mầm hỗn hợp.
- Thuật ngữ "chuyển dạng ác tính" (malignant transformation) thường được

 Hman chorionic gonadotropin (HCG)

Là một hóc môn polypeptide gồm tiểu đơn vị α- và β-.Tiểu đơn vị β- đặc
hiệu cho nguồn gốc sinh dục của nguyên bào nuôi. Trong các UTbM HCG nhuộm
HMMD dương tính với các nguyên bào nuôi hợp bào nuôi trong UT nguyên bào
nuôi và với các hợp bào nuôi trong UTbM khác [59].
1.5. Tình hình nghiên cứu u tế bào mầm buồng trứng
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
UTbM nói chung cũng như UTbM BT nói riêng đã được nhiều tác giả ở
khắp các vùng miền, châu lục khác nhau trên thế giới nghiên cứu. Liên quan đến
cụm từ khóa “ ovarian germ cell tumors” tính đến 9/2012 có 8480 bài báo được
đăng tải và thống kê trên Pubmed [63]. Các nghiên cứu này trên nhiều lĩnh vực lâm
sàng, cận lâm sàng, điều trị, miễn dịch học gen học…Kết quả trên nhiều nghiên cứu
khác nhau cho thấy:
UTbM có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng UTbM ác tính thường gặp ở người trẻ
tuổi, điều trị đa phương thức với phẫu thuật ban đầu, phác đồ phối hợp: Bleomycin,
etoposide và cisplatin được xem là quy tắc vàng trong hóa trị hỗ trợ [48].
Các yếu tố tiên lượng quan trọng là: typ mô bệnh học, độ mô học, giai đoạn
bệnh, tồn dư khối u sau phẫu thuật. Nồng độ huyết thanh của CA-125, AFP, HCG
cao có ý nghĩa trong gợi ý chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi tái phát, đáp ứng với
điều trị. Tiên lượng của UTbM ác tính nhìn chung là tốt.
Về yếu tố gen học UTbM liên quan đến một số đột biến gen và bất thường về
nhiễm sắc thể như: bất thường nhiễm sắc thể i(12p)-nhiễm sắc thể đều nhánh ngắn
nhiễm sắc thể 12 trong UQ, u nghịch mầm; đột biến gen c-kit dẫn đến bộc lộ dấu ấn
CD117 trong u nghịch mầm, một số nghiên cứu cũng đề cập đến khả năng điều trị
đích cho u này; bất thường về nhiễm sắc thể giới tính 45,X/46,XY trong u nguyên
bào sinh dục…
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt Nam nghiên cứu về UTbM BT chủ yếu về lâm sàng; nghiên cứu về
mô bệnh học và hóa mô miễn dịch, chất chỉ điểm u cũng đã có một số nghiên cứu

- Các tiêu chuẩn khác tương tự như trên.

2.1.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu HMMD
- Các TH đã xác định được typ MBH là UTbM ác tính, chọn ra một số TH có
hình ảnh MBH điển hình để nhuộm HMMD.


21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các TH UTbM không có thông tin đầy đủ như trên.
- Kết quả nghiệm MBH sau mổ UTbM nhưng không có đánh giá chi tiết về
hình thái đại thể.
- Không còn tiêu bản, khối nến hoặc hoặc tiêu bản bị hỏng, mốc không đảm
bảo chất lượng hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE và HMMD.
- Các TH UBT nhưng không phải UTbM.
- Các TH UTbM tái phát hoặc các TH có hình thái vi thể của u UTbM nhưng
không xác định được vị trí u nguyên phát hoặc những TH có UT thứ hai.
- Các TH UTbM nhưng không phải là UTbM ác tính không được đưa vào
nhóm nghiên cứu UTbM ác tính.
- Các u ác tính thứ phát, u ác tínhphát triển trên u quái thành thục không
được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính.
2.1.3. Cỡ mẫu
- Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu
có chủ đích.
- Trên cơ sở tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi chọn được:
+ 524 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu chung về UTbM.
+ 44 TH vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính (bao gồm 38 TH trong nhóm
chung và thêm 6 TH do mở rộng thời gian nghiên cứu cho nhóm này).
+ Tổng số BN ở cả hai nhóm nghiên cứu là 530 TH.

chung, 28 TH cho nhóm UTbM ác tính.

•

Tra cứu hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, tìm lại tiêu bản,
khối nến cắt nhuộm lại HE và HMMD (nếu cần).

 Xét nghiệm MBH:

- Xét nghiệm MBH để khẳng định chẩn đoán và định typ MBH theo tiêu
chuẩn phân loại của WHO năm 2003.
- Bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong formon trung tính 10%, trong vòng
48 giờ sau đó được pha, đúc và cắt mảnh, nhuộm theo phương phápHE (Hematoxylin
Eosin), PAS (Periodic Acid Schiff).
- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100,
200, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các nhàGiải phẫu bệnh có kinh nghiệm.
- Địa điểm thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, khoa
Giải phẫu bệnh của Bệnh viện K, Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
 Xét nghiệm HMMD:

- Các dấu ấn được nhuộm gồm: PLAP, CD117, AFP và HCG, được nhập từ
hãng sản xuất Dako.


23

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính khối bệnh phẩm u
đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE, PAS trước đó và được nhuộm theo quy
trình hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Địa điểm thực hiện tại Trung tâm Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Bạch Mai; khoa


+ ≥55 tuổi

- Mô tả hình thái đại thể:
+ Vị trí u: bên trái, phải hoặc 2 bên


24

+ Số lượng u
+ Kích thước u (cm): dùng thước có vạch chia độ centimet đo đường kính
lớn nhất của khối u.
+ Diện cắt: Đặc, nang hoặc hỗn hợp.
- Phân loại về vi thể: xác định typ MBH, độ ác tính theo phân loại mô học
của WHO năm 2003.
- Với các TH nhuộm HMMD: Đánh giá mức độ bộc lộ các dấu ấn theo Kao
CS và cộng sự. Kết quả xếp thành 2 nhóm: Phản ứng âm tính, và dương tính; dương
tính chia làm ba mức độ: yếu (+), vừa (++), mạnh (+++).
- Khảo sát đặc điểm vi thể của một số UTbM BT:
(Theo WHO 2003 và tham khảo y văn cập nhật đến 2012)
 U quái:

+ Các thành phần mô học theo nguồn gốc phôi thai:
- Ngoại bì: Da, phụ thuộc da, biểu mô vảy không sừng hóa, não, thần kinh
đệm, thần kinh ngoại vi, hạch thần kinh, biểu mô thần kinh,...
- Trung bì: Xơ, mỡ, xương, sụn, trung mô KTT (trong UQ KTT),.......
- Nội bì: Biểu mô đường hô hấp, tiêu hóa, mô tuyến giáp, tuyến tụy, tiền liệt
tuyến,....
 U túi noãn hoàng:


Mai xét duyệt và thông qua, được Hội đồng Khoa học Kỹ thuật cũng như Ban giám
đốc Bệnh viện K Hà Nội, Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho phép sử dụng số liệu
nghiên cứu.
Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, phục vụ
công tác khám và điều trị sức khỏe cho nhân dân.
Các thông tin cá nhân của BN được giữ bí mật