1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ (PCNSL) là khối u ác tính
của dòng tế bào lymphô khu trú ở hệ thống TKTƯ mà không có bằng chứng
của u lymphô nguyên phát ở hệ thống (hạch và vị trí ngoài hạch khác) tại thời
điểm chẩn đoán. Đây là loại u hiếm gặp, chiếm khoảng 3-4% các khối u
nguyên phát ở não , tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh ở
nhiều nước trên thế giới ,,.
PCNSL là bệnh có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh với thời gian sống
thêm trung bình chỉ vài tháng nếu không được điều trị hoặc điều trị đơn thuần
bằng phẫu thuật . Khác với các u thần kinh đệm, các nghiên cứu trên thế giới
cho thấy phẫu thuật lấy u không nên là phương thức điều trị cho bệnh nhân
PCNSL vì làm cho tình trạng bệnh nhân thêm xấu đi. Thay vào đó, sinh thiết
có định vị để có mẫu mô chẩn đoán xác định, điều trị bằng hóa trị với
Methotrexate liều cao, tiếp đó là xạ trị nếu cần, là cách thức điều trị tối ưu
PCNSL mà các nghiên cứu của các nước Châu Âu đưa ra cho đến thời điểm
hiện nay ,.
Trong chẩn đoán PCNSL, các nhà chẩn đoán hình ảnh có vai trò định
hướng do u thường có hình ảnh khá đặc trưng trên cộng hưởng từ, các nhà
lâm sàng dựa vào đó mà lựa chọn phương thức lấy mẫu mô làm xét nghiệm,
còn các nhà giải phẫu bệnh có vai trò khẳng định chẩn đoán. Do vậy, cần có
sự kết hợp của các nhà lâm sàng, các nhà chẩn đoán hình ảnh và các nhà giải
phẫu bệnh để có được chẩn đoán và điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.
Trong PCNSL thì u lymphô tế bào B là hay gặp nhất, chiếm đại đa số
với tỉ lệ 92-98%, trong đó u lymphô tế bào B lớn lan tỏa lại chiếm tới hơn


2


đây nhưng u lymphô nguyên phát ở TKTƯ vẫn chiếm tỷ lệ thấp so với u
lymphô ở hạch.
Tuổi trung bình mắc u lymphô nguyên phát ở TKTƯ ở người bình
thường là 53-57 tuổi , và 31-35 tuổi đối với nhóm người suy giảm miễn dịch .
Có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm: tỷ lệ nam/nữ = 1.2/1 trên người bình
thường và 7.38/1 ở nhóm bệnh nhân AIDS.


4

Biểu đồ 1.1: Sự phân bố tuổi và giới u lymphô nguyên phát ở TKTƯ
trong nhóm bệnh nhân không suy giảm miễn dịch
1.1.2. Lâm sàng
Bệnh nhân u lymphô nguyên phát ở hệ thống thần kinh trung ương có
triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: 50-80% có dấu hiệu thần kinh khu
trú, 20-30% có biểu hiện tâm thần kinh, 10-30% có tăng áp lực nội sọ và 520% động kinh. Các dấu hiệu khác như viêm võng mạc hoặc nhìn mờ chiếm
5-20%. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn
đoán giao động từ vài ngày đến 2 năm, trung bình là 2 tháng.
1.1.3. Giải phẫu bệnh và các xét nghiệm khác
1.1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện bệnh. Các
chuyên gia chẩn đoán hình ảnh thống nhất cho rằng chụp cộng hưởng từ
(MRI) là phương pháp hiệu quả nhất phát hiện loại u này. Trên phim u thể


5

hiện là khối đồng nhất, tăng tín hiệu ở T2, phục hồi đảo ngược chất lỏng hoặc
hình ảnh tỉ trọng khuếch tán trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ, nâng cao mật
độ hậu tương phản hình ảnh . Ổ tăng tín hiệu đối xứng hai bên ở dưới màng

thời hạn nhất định .
1.1.3.4. Giải phẫu bệnh
Đại thể
U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ thường gặp ở 2 bán cầu đại
não, dưới dạng 1 ổ hoặc đa ổ. Có thể gặp u ở bề mặt hoặc trong nhu mô, thậm
chí sát não thất. U dạng khối, ranh giới không rõ với não lành xung quanh.
Diện cắt đặc, trắng đục, bở, có thể nang hóa hoặc chảy máu trung tâm tạo màu
xám, vàng. Một số dạng đặc biệt, trên đại thể u có ranh giới rõ giống với hình
ảnh di căn, giống với u thần kinh đệm. Thuật ngữ “bệnh lymphô não”
(lymphomatosis cerebri) để chỉ các u lymphô thể xâm nhập lan tỏa, khó xác
định trên chẩn đoán hình ảnh và trên đại thể . Trên các bệnh nhân suy giảm
miễn dịch (AIDS) thì tổn thương hoại tử nhiều, rộng, với các nhà giải phẫu
bệnh ít kinh nghiệm dễ nhầm với tổn thương do ký sinh trùng loại toxoplasma
,. Có thể gặp u lymphô nguyên phát và toxoplasma trên 1 bệnh nhân AIDS.
Cần thận trọng khi nhận xét đại thể vì u lymphô ở màng não có hình ảnh khá
giống u màng não hoặc viêm màng não.
Mô bệnh học
Ngoài các phương pháp nhuộm kinh điển như HE, PAS… nhuộm ngấm
bạc (reticuline) có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định. Ở độ phóng đại nhỏ dễ
dàng xác định u và mô não lành quanh u. Tổn thương u dễ nhận biết bằng sự
tập trung tế bào u quanh mạch theo hình đồng tâm. Tế bào u không đều, đơn
dòng, nhân lớn sẫm màu, bào tương hẹp khó quan sát (giống với tế bào u
lymphô không Hodgkin vị trí khác). Nhuộm PAS thấy rõ các thành phần mô
học của mạch. Nhuộm ngấm bạc nổi rõ lưới sợi quanh mạch. Tế bào u quanh
mạch dần xâm nhập lan tỏa hoặc thành đám trong nhu mô não. Hầu hết u


7

lymphô nguyên phát tại hệ thống TKTƯ có tổn thương lan tỏa tế bào u. Hoại

9

Hình 1.4. Biến thể nguyên bào miễn dịch (nguồn www.pubcan.org)
- Biến thể bất thục sản: Biến thể này đặc trưng bởi các tế bào kích
thước lớn đến rất lớn, hình oval, tròn hay đa diện, nhân đa hình thái, nhân
quái, có thể giống tế bào Hodgkin, tế bào Reed-Sterberg và có thể giống tế
bào u của u lymphô tế bào lớn bất thục sản. Tế bào u có thể kết dính tạo hình
ảnh giống ung thư biểu mô kém biệt hóa.

Hình 1.5. Biến thể bất thục sản (nguồn www.pubcan.org)


10

1.1.4. Tiên lượng và điều trị
Tiên lượng:
PCNSL là loại u lmpho tiến triển nhanh, thường tái phát sau điều trị. Nhìn
chung, loại u này tiên lượng xấu. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng là:
- Tuổi: nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi thường tiên lượng xấu hơn nhóm
bệnh nhân trẻ.
- Thể trạng: bệnh nhân có thể trạng kém thì tiên lượng xấu hơn.
- Tình trạng nhiễm AIDS: nhóm bệnh nhân nhiễm AIDS có tiên lượng
xấu hơn.
Điều trị:
Thường áp dụng hóa trị liệu (methotrexate liều cao), sau đó là xạ trị
nếu cần, 85% bệnh nhân đáp ứng tốt thể hiện bởi thời gian sống thêm tăng
trung bình 17-45 tháng . Bệnh nhân AIDS có u lymphô ở TKTƯ thời gian
sống thêm trung bình chỉ đạt 13.5 tháng, mặc dù được điều trị bằng nhiều
phương pháp hiện đại . Corticosteroid ít có tác dụng, chỉ mang tính chất tạm
thời.

- Bệnh bạch cầu tế bào tóc
- U lymphô lymphô tương bào
- Các bệnh chuỗi nặng
- U tủy tương bào
- U tương bào đơn độc của xương
- U tương bào ngoài xương
- U lymphô vùng rìa ngoài hạch của mô lymphô niêm mạc
- U lymphô vùng rìa hạch
- U lymphô nang
- U lymphô trung tâm nang nguyên phát của da
- U lymphô tế bào áo nang


12

- U lymphô tế bào B lớn lan tỏa
- U lymphô tế bào B lớn lan tỏa kết hợp với viêm mạn tính
- Bệnh u hạt dạng u lymphô
- U lymphô tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất (tuyến ức)
- U lymphô tế bào B lớn trong mạch
- U lymphô tế bào B lớn dương tính với ALK
- U lymphô nguyên bào tương bào
- U lymphô tế bào B lớn xảy ra trên bệnh Castleman nhiều trung tâm kết
hợp nhiễm HHV8
- U lymphô tràn dịch nguyên phát
- U lymphô Burkitt
- U lymphô tế bào B lớn, không xếp loại, với đặc điểm trung gian giữa u
lymphô tế bào B lớn lan tỏa và u lymphô Burkitt
- U lymphô tế bào B lớn, không xếp loại, với đặc điểm trung gian giữa u
lymphô tế bào B lớn lan tỏa và u lymphô Hodgkin kinh điển

Trong các u lymphô không Hodgkin ở hệ thống (hạch và các vị trí
ngoài hạch khác) thì u lymphô không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa là hay gặp
nhất, chiếm 37.9% trong nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng năm 2006 . Đặc
biệt với u lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ, u lymphô không Hodgkin
tế bào B lớn lan tỏa chiếm tới khoảng 95%. Trên thế giới hiện nay có rất
nhiều nghiên cứu sâu về sinh học phân tử nhóm này, cho thấy có ý nghĩa chặt
chẽ tới tiên lượng thời gian sống thêm của người bệnh. Do vậy, nghiên cứu
của chúng tôi sẽ đi sâu vào phân tích loại u lymphô không Hodgkin tế bào B
lớn lan tỏa.
1.3.1. Các giai đoạn biệt hóa lymphô B và sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch
Sự phát triển của tế bào lymphô B được chia thành 2 giai đoạn chính:
giai đoạn độc lập kháng nguyên và giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên. Giai
đoạn độc lập kháng nguyên xảy ra ở trong tủy xương (ở bào thai xảy ra ở


14

gan). Giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên xảy ra ở hạch, lách và các tổ chức
lymphô khác.
Giai đoạn độc lập kháng nguyên bao gồm một số mốc chính là sự biệt
hóa thành các tiền tế bào B (pro-B cell), tế bào B sớm (pre-B cell) và tế bào B
thuần thục (mature B cell). Phân biệt các tế bào này dựa vào sự xuất hiện các
chuỗi nặng, chuỗi nhẹ và sự kết hợp thành các phân tử globulin trong bào
tương và bề mặt tế bào. Các tiền tế bào B đã có sự sắp xếp lại các gen chuỗi
nặng nhưng chưa sản xuất kháng thể, trong bào tương tế bào không có cả
chuỗi nặng và chuỗi nhẹ của phân tử globulin. Các tế bào B sớm đã thấy xuất
hiện các chuỗi nặng trong bào tương nhưng chưa có chuỗi nhẹ. Các tế bào B
thuần thục thì đã có bộc lộ chuỗi nặng và nhẹ trên bề mặt tế bào. Các tế bào
này là các lymphô bào nhỏ, lưu thông trong máu hoặc cư trú trong các nang
lymphô nguyên phát, vùng áo nang của các nang lymphô thứ phát của hạch

mô lymphô. Nó cũng xuất hiện ở các tế bào khác không phải lymphô như tế
bào cơ biểu mô của tuyến vú, tiểu quản mật, nguyên bào xơ, tế bào diềm bàn
chải của thận và niêm mạc ruột .
• BCL6 là yếu tố sao chép cần thiết cho sự phát triển của tế bào B tâm
mầm và tế bào T hỗ trợ của nang lymphô .
• MUM-1/IRF4 là một yếu tố sao chép nhân được bộc lộ từ giai đoạn
muộn của tâm bào đến tương bào trong quá trình biệt hóa tế bào B và tế bào T
hoạt động .
• BCL2 là một protein chống lại sự chết theo chương trình, bộc lộ ở bào
tương của các tế bào lymphô nhỏ bình thường và rất nhiều loại tế bào u
lymphô.
• Ki67 là một kháng nguyên nhân được bộc lộ trong tất cả các pha của
chu kỳ tế bào (trừ pha G0). Phần trăm các tế bào bộc lộ Ki67 phản ánh tỉ lệ tế
bào u có hoạt động phân bào.


16

Giai đoạn độc lập KN

TB mầm

Giai đoạn phụ thuộc KN

Tiền

Tb B

Tb B


CD79a
BCL6
MUM1

Sơ đồ1.1: Sự biệt hóa và bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch tế bào B
1.3.2. Tâm mầm (GC) và không tâm mầm (non-GC)
U lymphô tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) là típ hay gặp nhất của u
lymphô không Hodgkin tiến triển. Hiện nay, chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI)
vẫn là công cụ quan trọng giúp dự đoán đáp ứng điều trị và phân loại bệnh
nhân thành các nhóm với tiên lượng khác nhau. Tuy nhiên trong thực tế thấy
có sự khác nhau về đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm giữa các
bệnh nhân trong cùng một nhóm. Do vậy, việc tìm ra những công cụ mới để
phân loại tốt hơn các bệnh nhân DLBCL là rất quan trọng.


17

Rất nhiều nghiên cứu đã tập trung vào bản chất thực của u, ví dụ như sự
bộc lộ gen hoặc protein và sự đứt gãy nhiễm sắc thể. Nhưng đồng thời lại thấy
mâu thuẫn về tính xác đáng trên lâm sàng của những dấu ấn này. Ngoài ra, sau
khi điều chỉnh sự ảnh hưởng chồng chéo của các chỉ số tiên lượng quốc tế, người
ta thấy một số dấu ấn có khả năng tiên lượng cho từng cá thể , .
Sự bộc lộ các gen mang giá trị tiên lượng trong DLBCL độc lập với chỉ
số tiên lượng quốc tế. Các u có đặc trưng giống tế bào B của tâm mầm có tiên
lượng tốt hơn các u đặc trưng giống tế bào B ngoại vi hoạt động , . Tuy nhiên,
không phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định được giá trị tiên lượng , .
Hơn nữa, những phân tích này không dễ được chấp nhận vào thực hành chẩn
đoán vì nó phụ thuộc vào giá trị của phương pháp làm đông lạnh mô, sự tinh
vi của la bô cũng như giá trị của phương pháp thống kê.
Dựa trên những nghiên cứu về sự bộc lộ gen, Hans và cộng sự đã phát

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của PCNSL ở những bệnh nhân có
đủ thẩm quyền miễn dịch vẫn chưa được biết đến, mặc dù vậy một vài giả
thuyết khác nhau đã được đưa ra :
1)

PCNSL có thể phát triển từ một u lymphô hệ thống gieo rắc ở nhiều cơ
quan bao gồm cả não. Hệ thống miễn dịch có khả năng tìm và tiêu diệt u
ở hệ thống, nhưng não là một vị trí có đặc quyền miễn dịch (immunologically


19

privileged site), nhờ đó các tế bào lymphô ác tính ở trong hệ thống thần
kinh trung ương có thể phát triển. Tuy nhiên, điều này ít có khả năng
xảy ra, vì không có bằng chứng nào của sự tồn tại u lymphô ở những vị
trí có đặc quyền miễn dịch khác, ví dụ như tinh hoàn.
2)

Quá trình chấn thương hoặc nhiễm trùng có thể thu hút các tế bào
lymphô ở máu ngoại vi, những tế bào này sẽ bị kích thích để phát triển
và trải qua sự chọn lọc dòng, do đó phát triển thành trạng thái đơn dòng.
Đây là một giả thuyết có vẻ hợp lý; tuy nhiên, tại thời điểm này, chúng ta
không biết các yếu tố kích thích kháng nguyên nội sinh và ngoại sinh
dẫn tới sự phát triển dòng phụ thuộc kháng nguyên. Hơn nữa, các bệnh
viêm hầu như thu hút độc nhất lymphô T trong khi PCNSL thì thường là
nguồn gốc tế bào B, và không thấy gia tăng tỉ lệ mắc PCNSL ở những
bệnh nhân có bệnh lý viêm ở hệ thống thần kinh trung ương.

3)


dấu ấn BCL2 và Ki67.

Tóm lại, mục đích nghiên cứu sự bộc lộ các dấu ấn ở trên nhằm
phục vụ tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu của
chúng tôi chưa có gắn với kết quả điều trị. Do vậy, kết quả
nghiên cứu này sẽ chỉ cho cái nhìn tổng quan về sự bộc lộ một
vài dấu ấn trong DLBCL nguyên phát ở hệ thống trung ương
một cách đơn thuần.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm:
- Các trường hợp đã được chẩn đoán giải phẫu bệnh là u lymphô, được
mổ tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức.
- Các trường hợp u não, u màng não, u tủy sống có chẩn đoán giải phẫu
bệnh là u lymphô, mổ ở khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Các trường hợp u não, u màng não, u tủy sống có chẩn đoán giải phẫu
bệnh là u lymphô, mổ ở khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian từ 1/1/2012 đến 31/7/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các trường hợp như trên có đủ các điều kiện sau:
- Có tiêu bản nhuộm HE và HMMD đảm bảo chất lượng hoặc còn khối
nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD.
- Còn đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp:

cầu và còn thiếu.
 Xét nghiệm MBH
- Xét nghiệm MBH để định hướng chẩn đoán u lymphô không
Hodgkin và phân loại theo WHO 2008.
- Với các ca tiến cứu, bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong
formol trung tính 10%, trong vòng 24 - 48 giờ. Bệnh phẩm được pha, chuyển
đúc, cắt, nhuộm HE thường quy.
- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại khác
nhau (40, 100, 200, 400 lần), kết quả chẩn đoán được các chuyên gia giải
phẫu bệnh có kinh nghiệm kiểm định.


23

- Địa điểm thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Việt Đức
và khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K cơ sở 1.
 Xét nghiệm HMMD:
- Tiêu bản có u được nhuộm HMMD với các dấu ấn : CD20, CD3,
CD10, BCL6, MUM1, BCL2, Ki67, CD79a do các hãng uy tín cung cấp
(Dako).
Đánh giá kết quả nhuộm HMMD
 Chứng dương:
- Dùng chứng dương nội hoặc chứng dương ngoại (hạch quá sản phản
ứng, các ca u đã dương tính).
 Chứng âm:
- Dùng chứng âm nội, đánh giá dựa trên các thành phần chắc chắn âm
tính với các dấu ấn được nhuộm trong chính mô u của bệnh nhân.
2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính
không Hodgkin tại hệ thống TKTƯ theo WHO 2008

lymphô ác tính không Hodgkin tại hệ thống TKTƯ
- Sự bộc lộ của CD10
- Sự bộc lộ của BCL6
- Sự bộc lộ của MUM1
- Sự bộc lộ của BCL2
- Sự bộc lộ của Ki67
Các tỉ lệ tìm được sẽ được so sánh với các tỉ lệ lớn nhất tùy chọn để có
ý nghĩa thống kê.
- Sự bộc lộ của BCL2 theo tuổi; giới; dưới nhóm HMMD
- Sự bộc lộ của Ki67 theo tuổi; giới; dưới nhóm HMMD; số lượng u


25

2.3. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0
2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu
- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,
trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật viên,
bác sĩ điều trị.
- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh
nghiệm.
- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắt
nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại.
- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách
tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm
và chứng dương.
- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa
học và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu