BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÂN VĂN QUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TỶ LỆ CÁC TÍP
DỊ SẢN RUỘT TRONG VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2008-2014

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
PGS.TS. LÊ TRUNG THỌ

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Các thầy cô, các anh chị kỹ thuật viên trong bộ môn Giải phẫu bệnh trường
Đại học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS Lê Trung Thọ, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình hoàn thành khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn: Các anh chị, các bạn bè đã góp ý, giúp đỡ tôi hoàn
thành khóa luận này.

VDDMT

Alcian blue – xanh alcian
Bạch cầu
Bạch cầu đa nhân
Bạch cầu đa nhân trung tính
Bệnh nhân
Cộng sự
Dị sản ruột
High iron diamine – sắt cao
Phối hợp sắt cao và xanh alcian
Helicobacter pylori
Mô bệnh học
Ung thư dạ dày
Viêm dạ dày
Viêm dạ dày mạn tính


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY VÀ DỊ SẢN RUỘT
...........................................................................................................................3
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu viêm dạ dày.........................................3
1.1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu dị sản ruột..........................................5
1.2. SƠ LƯỢC DỊCH TỄ BỆNH VIÊM DẠ DÀY............................................5
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................5
1.2.2. Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam.....................................................6

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...................................................................27
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................28
3.1. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM
TUỔI VÀ GIỚI...............................................................................................28
3.2. TỶ LỆ CÁC TÍP VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH.........................................28
3.3. PHÂN BỐ DỊ SẢN RUỘT VÀ HP Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN
TÍNH...............................................................................................................32
Nhận xét: Ở những BN không có HP, tỷ lệ gặp DSR (55,5%) còn ở những
BN có HP (49,3%) sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05...................................................................................36
Chương 4 37
BÀN LUẬN....................................................................................................37
4.1. VỀ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM
TUỔI VÀ GIỚI...............................................................................................37
4.2. ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH.......................38
4.2.1. Về mức độ viêm teo.......................................................................38
4.2.2. Về mức độ hoạt động....................................................................39
4.2.3. Về tỷ lệ nhiễm HP và viêm dạ dày mạn tính.................................40
4.3. VỀ MÔ HỌC DỊ SẢN RUỘT Ở VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH................41
KẾT LUẬN....................................................................................................45


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố BN viêm dạ dày mạn tính theo nhóm
tuổi và giới 28
Bảng 3.2. Phân bố các típ viêm dạ dày theo vị trí 28
Bảng 3.3. Tỷ lệ nhiễm HP 30
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa nhiễm HP với mức độ
hoạt động của viêm dạ dày 31

sialomucins trong các tế bào hình đài và hỗn hợp chất nhầy
trung tính và sulfomucins trong các tế bào hình trụ, HE x 400
[32]. 17


DANH MỤC ẢNH

Ảnh 3.1. Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính vừa, teo nhẹ, hoạt động nhẹ,
loạn sản nhẹ, DSR. HE x 100. 29
Ảnh 3.2. Viêm niêm mạc hang vị mạn tính nhẹ, teo vừa, hoạt động vừa.
HE x 100. BN Vũ Thị H, 54 tuổi, mã số: 6614-12. 29
Ảnh 3.3. Viêm niêm mạc hang vị mạn tính nặng, teo nặng, hoạt động vừa.
HE x 100. BN Vũ Xuân T, mã số 197-13. 30
Ảnh 3.4. Nhiễm HP (+++) ở niêm mạc hang vị (mũi tên). Giemsa x 1000,
BN Vũ Thị H nữ 44 tuổi, mã số: 6614-12. 31
Ảnh 3.5. DSR ở thân vị. BN Trần Văn N, nam 63 tuổi, mã tiêu bản: 503712. HE x 400. 33
Ảnh 3.6. DSR hoàn toàn: PAS (+) mạnh (mũi tên xanh), mũi tên đỏ là
chất nhầy bề mặt biểu mô phủ x 400. BN Vũ Thị H, nữ 44 tuổi,
mã tiêu bản: 6614-12. 34
Ảnh 3.7. DSR hoàn toàn: AB-pH 0,5 (+) mạnh (mũi tên) x 400. BN Vũ
Thị H, nữ 44 tuổi, mã tiêu bản: 6614-12. 34
Ảnh 3.8. DSR hoàn toàn: AB-pH2,5 (+) x 400 (mũi tên). BN Vũ Thị H, nữ
44 tuổi, mã tiêu bản: 6614-12 34
Ảnh 3.9. DSR không hoàn toàn, PAS (+) nhẹ (mũi tên) x 400). BN Vũ
Xuân T, nam 63 tuổi, mã tiêu bản: 197-13. 35
Ảnh 3.10. DSR không hoàn toàn, AB pH 0,5 (+) nhẹ (mũi tên) x 100. BN
Vũ Xuân T, nam 63 tuổi, mã tiêu bản: 197-13. 35
Ảnh 3.11. DSR không hoàn toàn. Nhuộm phối hợp AB- PAS. Chất nhầy
trung tính biểu mô niêm mạc dạ dày bắt màu đỏ (mũi tên
xanh), vùng DSR các tế bào bắt màu tím (mũi tên đỏ). BN Vũ

DSR típ III tiết sulfomucin có tiềm năng ác tính hóa cao nhất, sự kết hợp có ý


2

nghĩa giữa DSR típ III và ung thư biểu mô tuyến dạ dày đã được một số nghiên
cứu xác nhận [3], [5], [9].
Tại Việt Nam, những nghiên cứu về DSR và VDDMT ở khía cạnh mô
bệnh học chưa nhiều, nhất là còn rất ít các nghiên cứu đi sâu vào phân loại típ
DSR và mối liên quan của tình trạng viêm dạ dày mạn tính với tổn thương
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô
bệnh học và tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn
tính” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học các típ viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.
2. Xác định tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY VÀ DỊ SẢN RUỘT
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu viêm dạ dày
Năm 1728, Stahl G.E, nhà sinh lý học người Đức, lần đầu tiên đưa
thuật ngữ viêm dạ dày (gastritis) vào sử dụng trong y văn. Sau đó, vào năm
1761, nhà giải phẫu học người Ý Morgagni G.B tiến xa hơn với việc mô tả cụ
thể các triệu chứng của viêm dạ dày (VDD), ông đưa ra mô tả đầu tiên về tổn
thương viêm trợt dạ dày. Tuy nhiên do điều kiện nghiên cứu giai đoạn này
còn nghèo nàn, chủ yếu dựa vào lâm sàng và khám nghiệm tử thi nên kiến

Ghi chú:

Hình 1.2. Hệ thống phân loại teo niêm mạc
trên nội soi theo phân loại Kimura [13].

C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ. Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở vùng hang vị.
C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt trước dạ dày và băng ngang
qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như đối xứng. Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo
hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị.
C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá ½ dưới của thân vị.
O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục dọc của dạ dày trên
bờ cong nhỏ.
O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.
O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn.


5

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura: Mức độ nhẹ
(C1,C2), trung bình (C3,O1), và nặng (O2, O3).
Năm 1990, Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức tại Sydney
(Australia) đã cho ra bảng phân loại “hệ thống Sydney” (Sydney system) bao
gồm cả các đặc điểm về nội soi kết hợp các đặc điểm mô bệnh học. Trong đó,
các đặc điểm về mô bệnh học vẫn dựa trên cơ sở bảng phân loại Whitehead.
Bốn năm sau, vào tháng 9/1994 tại Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức
ở Houston (bang Texas, Mỹ), bảng phân loại này đã được sửa đổi cập nhật
hơn và được gọi là bảng phân loại hệ thống Sydney cải tiến (Updated Sydney
system), hiện nay vẫn đang được sử dụng rộng rãi [14]. Ngày nay, với sự phát
triển nhanh chóng của các công cụ hỗ trợ nghiên cứu và chẩn đoán, các vấn
đề về VDD ngày một sáng tỏ, mang lại những hiểu biết chính xác và những

các nước Nam Âu [19].
1.2.2. Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam
- Tỷ lệ mắc: Cho đến nay, tại Việt Nam ít có nghiên cứu về tỷ lệ mắc
VDDMT chung trong cộng đồng dân cư. Những nghiên cứu qua các trường
hợp được nội soi và sinh thiết dạ dày cho thấy tỷ lệ mắc VDDMT đơn thuần
(không kèm các bệnh lý dạ dày tá tràng khác) là 48,5% [4], [20], [21]. Tạ
Long và CS nhận xét qua 2402 trường hợp nội soi dạ dày cho thấy tỷ lệ VDD
ở nam là 34% và ở nữ là 50,7% [22].
- Tuổi, giới mắc bệnh: Tuổi mắc bệnh trung bình là 40 – 45 tuổi, lứa tuổi
thường gặp VDDMT là 30 – 59 tuổi, chiếm tỷ lệ từ 51 – 77,7%. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Xuân Huyên, tỷ lệ VDDMT tăng rõ rệt theo lứa tuổi [21].
Các nghiên cứu khác ở Việt Nam không cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ mắc
bệnh giữa nam và nữ [2], [23].
- Về vị trí VDDMT: VDDMT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, tuy nhiên
gần như 100% trường hợp BN VDDMT có viêm ở hang vị [24].


7

1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VIÊM DẠ DÀY
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Chẩn đoán VDDMT chính xác nhất là chẩn đoán MBH
trên các mảnh sinh thiết niêm mạc DD hay các mảnh sinh thiết từ dạ dày bị cắt
bỏ. Các triệu chứng cơ năng của VDDMT thường nghèo nàn, không đặc hiệu,
chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán. Một số triệu chứng có thể gặp:
+ Ợ hơi, ợ chua: Hay gặp và có giá trị gợi ý chẩn đoán VDDMT.
+ Đầy bụng, khó tiêu: Không đặc hiệu, chỉ có giá trị khi đi kèm những
triệu chứng khác.
+ Chán ăn, ăn không ngon miệng: Thường là hậu quả của tình trạng
chậm tiêu.

- Viêm trợt phẳng: Niêm mạc dạ dày có nhiều điểm trợt nông trên có giả mạc
bám hoặc những vết trợt nông trên niêm mạc.
- Viêm trợt lồi: Có những nốt nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc, ở đỉnh hơi lõm xuống
trông giống như một nốt đậu mùa nên trước đây được gọi là VDD dạng đậu mùa.
- Viêm chảy máu: Có những chấm hoặc đám xuất huyết trên bề mặt niêm mạc
dạ dày hoặc bầm tím do chảy máu trong niêm mạc.
- Phì đại nếp niêm mạc: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, nổi gồ lên và
không xẹp xuống khi bơm hơi.
- Teo niêm mạc: Các nếp niêm mạc teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu.
- Viêm trào ngược dịch mật: Niêm mạc phù nề, có nhiều dịch mật đọng trong dạ
dày.

Hình 1.3. Viêm dạ dày phù nề
xung huyết [27].

Hình 1.4. Niêm mạc dạ dày có
các vết trợt nông, một số vùng
có giả mạc trắng bám [27].

Hình 1.5. Niêm mạc dạ dày
viêm xuất hiện các nổi gồ như
hạt đậu, đỉnh hơi lõm [27].


9

Hình 1.6. Các đám xuất huyết

Hình 1.7. Các nếp niêm mạc phì



10

+ Viêm dạ dày trợt cấp

+ Nhiễm trùng: lao, nấm v.v…

+ Viêm dạ dày mủ

+ Viêm dạ dày bạch cầu ái toan

+ Viêm dạ dày do HP

+ Viêm dạ dày lympho bào

+ Viêm dạ dày teo nhiều ổ

+ Bệnh dạ dày phản ứng

+ Viêm dạ dày tự miễn dịch

(Reactivegastropathy-chemical gastritis)

+ Viêm dạ dày hạt

+ Viêm dạ dày do phóng xạ

+Viêm dạ dày hạt riêng biệt

+ Viêm dạ dày thiếu máu

+ Teo niêm mạc

+ Nốt (cục- Nodule)

+ Phì đại nếp niêm mạc


11

b. Hình ảnh mô bệnh học được mô tả với các đặc điểm:
- Định khu: Thân vị, hang vị, toàn bộ DD.
- Hình thái mô học cơ bản của VDD: Viêm cấp, viêm mạn & thể đặc biệt.
+ VDD cấp: Xâm nhập chủ yếu BCĐNTT, tăng ít tương bào & lympho
bào. Ngoài ra trong mô đệm có phù nề, xung huyết.
+ VDD mạn: Tăng lympho bào & tương bào trong mô đệm, có thể có
sự xâm nhập của BCĐNTT. Mật độ của sự xâm nhập này phải ánh mức độ
hoạt động của viêm.
+ Các thể đặc biệt: Gồm VDD hạt, viêm mạch, VDD BC ái toan, VDD
lympho &VDD phản ứng.
- Nguyên nhân: Do HP, bệnh tự miễn, do thuốc, thể đặc biệt (Crohn, dị ứng...).
- Hình thái học của tổn thương:
+ Mức độ tổn thương: Không có, nhẹ, vừa, nặng.
+ Mức độ viêm hoạt động (HĐ): Không có, nhẹ, vừa, nặng.
+ Mức độ teo: Không có, nhẹ, vừa, nặng.
+ Mức độ nhiễm HP: Không có, nhẹ, vừa, nặng.
+ Dị sản ruột: Không có, nhẹ, vừa, nặng.
Trong VDDMT, hệ thống Sydney không nêu vấn đề loạn sản. Tuy
nhiên theo Tạ Long, đã gặp 1 tỷ lệ loạn sản là 4,2% trong VDDMT nông, 4%
trong viêm teo nhẹ, 5,8% trong viêm teo vừa và 6,2% trong viêm teo nặng.
Điều này nhà giải phẫu bệnh cần nêu để có 1 kế hoạch theo dõi nội soi những

hexosamin bao gồm các polysacharid cùng hóa trị được giới hạn để làm biến
đổi một lượng lớn protein. Các nhóm hexose tự do thường có sẵn cùng với
các tính chất nửa acid, sự biểu hiện của các loại này sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến
các phản ứng hóa mô. Các chất nhầy khác nhau thể hiện như là những loại
riêng biệt hoặc được coi như là một hỗn hợp của nhiều loại khác nhau. Đây là
bằng chứng để chỉ ra rằng sự tổng hợp của chất nhầy đã được hình thành


13

trong màng lưới nội chất của tế bào sản xuất và nó được hoàn thành trong bộ
máy Golgi [53]. Quá trình sulfat của phân tử hexosamin cũng được diễn ra ở
bộ máy Golgi. Chất nhầy có thể được chia thành các nhóm sau.
- Các chất nhầy acid:
+ Chất nhầy sulfat mạnh của mô liên kết
+ Chất nhầy biểu mô sulfat mạnh
+ Chất nhầy biểu mô sulfat yếu
+ Chất nhầy sulfat không điển hình về hóa mô
+ Chất nhầy carboxylate
+ Axit hyaluronic
- Chất nhầy trung tính
- Chất nhầy biểu mô sulphat mạnh: Loại chất nhầy này được phân biệt với
các loại trên bởi nguồn gốc của biểu mô. Nó đã được thấy trong tuyến thanh
dịch của phế quản và đôi khi còn có thể được giải thích như là phần nhỏ trong
các tế bào hình đài ở ruột. Trong hóa mô, nó phản ứng ở nồng độ pH thấp với
thuốc nhuộm cation tương tự với các chất nhầy mô liên kết bị sulfat, nhưng
khác ở chỗ PAS dương tính sử dụng nhiều lần quá trình oxi hóa thường.
- Chất nhầy biểu mô sulfat yếu (sulfomucins): Chất nhầy này thuộc loại biểu
mô, bao gồm các este sunfat polysaccharide mà gốc sunfat được liên kết với
nhiều loại hexosamine như glucosamine. Chúng phân bố rộng trong mô và

1.4.2. Khái niệm, tỷ lệ dị sản ruột ở dạ dày
Dị sản ruột là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày thành biểu mô của niêm
mạc ruột với sự xuất hiện của các tế bào hình đài chế nhầy và tế bào hấp thu
[6]. Dị sản ruột không bao giờ gặp ở niêm mạc dạ dày bình thường, nó chỉ
gặp trong một số tình trạng bệnh lý của dạ dày như viêm dạ dày, loét dạ dày
hoặc ung thư dạ dày. DSR có thể thoái triển hoặc tiếp tục tiến triển. Dị sản


15

ruột ở dạ dày được đề cập từ 1883 bởi Kupfur, sau đó Schmid đưa ra nhận xét
rằng teo niêm mạc dạ dày, viêm niêm mạc dạ dày có thể phối hợp với việc
chuyển tiếp của niêm mạc dạ dày thành niêm mạc ruột. Sau này, người ta tìm
thấy DSR trong nhiều tổn thương UTDD và cho DSR là các tổn thương tiền
ung thư [5], [16]. Theo Filipe, tỷ lệ DSR gặp trong viêm dạ dày là 20%, DSR
kết hợp với UTDD là 71% [5]. Còn theo Scand, khi nghiên cứu 475 mẫu sinh
thiết dạ dày chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng thấy có 23% DSR. Một nghiên
cứu của Silva S trên 560 mẫu sinh thiết dạ dày cho thấy: Ở những BN không
UTDD trong nhóm tuổi 50-69 có 90,73% DSR típ I-II và 9,27% DSR típ III,
còn những bệnh nhân UTDD trong nhóm tuổi này có 70% DSR típ I-II và
30% DSR típ III [30]. Ở Việt Nam, theo Mai Thị Minh Huệ, tỷ lệ DSR trên
171 trường hợp viêm dạ dày là 32,16%, có xu hướng tăng theo tuổi và không
gặp ở nhóm tuổi