B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108


NGUYN TH LC

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2013


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 108


NGUYN TH LC

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI
CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC
M S : 62.72.01.22


Ph sn Trung ng, Ch nhim B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni,
ngi thy ó quan tõm ng viờn v to mi iu kin thun li giỳp tụi
trong cụng tỏc v nghiờn cu hon thnh lun ỏn ny.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phan Đình K v PGS.
TS. Công Quyt Thng l nhng ngi Thy tn tình giúp v h-ớng dẫn
trong quá trình học tập, nghiên cứu, đã chỉ bảo sỏt sao và cho những ý kiến
quý báu trong quá trình tôi nghiên cứu v hon thnh luận án này.
- Khoa Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng, đặc biệt là nhân viên trong khoa
này hết sức nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành lun ỏn.
- Cùng toàn thể các bác sỹ, k thut viờn v cỏn b cụng chc viờn chc
ca khoa Gõy mờ hi sc Bnh vin Ph sn Trung ng ó ng viờn nhit
tỡnh giỳp tụi thc hin nghiờn cu ny.


- Hãng D-ợc phm Trung ng 1 v cỏc hóng dc phm khỏc ó cung
cp thuc trong nghiờn cu, tạo điều kiện giúp đỡ tôi hon thnh chng
trỡnh hc tp v nghiờn cu ny.
- Tôi xin dành những dòng cuối để cảm ơn bố mẹ, vợ con, những ng-ời
thân trong gia đình đã dành thời gian cho tôi, thay tôi làm mọi công việc gia
đình và luôn động viên tôi yên tâm học tập, công tác. Tôi cũng dành sự cm
n trân trọng đối với bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi trong mọi lúc khó
khăn để v-ơn lên trong học tập, công tác v hon thnh lun ỏn ny.
Một lần nữa tôi xin trõn trng cm n sự giúp đỡ quý báu đó.
H Ni, ngy 20 thỏng 12 nm 2013

NCS. Nguyễn Thế Lộc


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

1.4.6. Ảnh hƣởng có hại của đau sau mổ ............................................. 26


1.5. Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai .......................... 26
1.5.1. Dƣợc lý thuốc tê bupivacain ...................................................... 26
1.5.2. Dƣợc lý thuốc Sufentanil ........................................................... 30
1.5.3. Dƣợc lý thuốc Fentanyl .............................................................. 33
1.5.4. Dƣợc lý thuốc Morphin .............................................................. 35
1.6. Dƣợc động học của gây tê tủy sống...................................................... 40
1.6.1. Các hƣớng phân bố của thuốc tê ................................................ 40
1.6.2.Các yếu tố ảnh hƣởng phân bố của thuốc tê ............................... 41
1.6.3. Sự hấp thụ thuốc ......................................................................... 42
1.6.4. Hấp thụ các thuốc họ morphin ................................................... 42
1.6.5. Thải trừ thuốc ở tủy sống ........................................................... 42
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 43
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 43
2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu ................................................ 43
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 43
2.4. Tiêu chuẩn đƣa sản phụ ra khỏi nghiên cứu ......................................... 44
2.5. Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu ................................................................ 44
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................... 44
2.5.2. Chia nhóm nghiên cứu ............................................................... 45
2.6. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 45
2.6.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 45
2.6.2. Phƣơng tiện nghiên cứu.............................................................. 46
2.6.3. Phƣơng pháp tiến hành ............................................................... 47
2.7. Các chỉ tiêu theo dõi và phƣơng pháp đánh giá ................................... 51
2.7.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau ..................................... 51
2.7.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động. .......................................... 53
2.7.3. Đánh giá thời gian phẫu thuật .................................................... 54

3.5.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II .................... 72
3.5.4. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III ................... 72
3.5.5. Mức độ ức chế vận động cao nhất Bromage .............................. 73
3.5.6. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III ............... 73
3.5.7. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II ................ 74


3.5.8. Thi gian phc hi vn ng hon ton mc M I .................. 74
3.5.9. Thi gian phc hi vn ng hon ton mc M 0 ................. 75
3.5.10. Thi gian trung bỡnh phc hi vn ng hon ton ................ 75
3.6. Tỏc dng gim au sau m ca gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong
nghiờn cu ............................................................................................ 76
3.6.1. Thi gian gim au sau m ........................................................ 76
3.6.2. Lng thuc gim au cn dựng sau m ................................... 79
3.7. nh hng lờn h hụ hp khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong
nghiờn cu ............................................................................................ 79
3.7.1. Tn s th theo thi gian. ........................................................... 79
3.7.2. bóo hũa oxy theo thi gian ................................................... 81
3.8. nh hng lờn h tun hon khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong
nghiờn cu ............................................................................................ 82
3.8.1. Tn s tim theo thi gian ............................................................ 82
3.8.2.Huyt ỏp ...................................................................................... 84
3.8.3. Lng dch truyn v thuc vn mch dựng trong m. ............. 92
3.9. Cỏc tỏc dng khụng mong mun khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc
trong nghiờn cu ................................................................................... 93
3.9.1. Mc an thn ........................................................................... 93
3.9.2. Tỏc dng ph bun nụn, nụn. ..................................................... 93
3.9.3. Tỏc dng ph: bớ tiu. ................................................................. 94
3.9.4. Tỏc dng ph: nga .................................................................... 95
3.10. nh hng lờn tr s sinh khi gõy tờ ty sng bng cỏc thuc trong

CC CễNG TRèNH NGHIấN CU KHOA HC CễNG B
Tài liệu tham khảo
PH LC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Boydy Master Index)

DNT

: Dịch não tủy

GMHS

: Gây mê hồi sức

GTNMC

: Gây tê ngoài màng cứng

GTTS

: Gây tê tủy sống



: Rối loạn đông máu

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới

TKTW

: Thần kinh trung ƣơng

TM

: Tĩnh mạch

TQ

: Thực quản

VAS

: Thƣớc đo độ đau (Visuel Analgesie Score)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thuận lợi và bất lợi của các kỹ thuật gây tê cho mổ lấy thai ......... 17
3.1. Tuổi sản phụ ................................................................................... 63
Bảng 3.2. Chiều cao, cân nặng và BMI .......................................................... 64
.......................................................................................... 64
.................................................................................... 65

Bảng 3.30. Thay đổi huyết áp tâm trƣơng ...................................................... 87
Bảng 3.31. Thay đổi huyết áp trung bình ....................................................... 89
Bảng 3.32. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp ............................................................. 91
.................................................................... 92
............................................................................. 92
, nôn ........................................................ 93
..................................................................... 94
....................................................................... 95
............................................................... 96
.............................................. 96
Bảng 3.40. Chất lƣợng cuộc mổ ...................................................................... 97


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Chỉ định mổ lấy thai ................................................................... 65
Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật ............................................... 69
Biểu đồ 3.3. Thời gian giảm đau sau mổ ....................................................... 78
Biểu đồ 3.4. Tần số thở ................................................................................... 80
Biểu đồ 3.5. Độ bão hòa oxy ........................................................................... 82
Biểu đồ 3.6.

................................................................................... 84

Biểu đồ 3.7. Thay đổi huyết áp tâm thu .......................................................... 86
Biểu đồ 3.8.

.................................................... 88

Biểu đồ 3.9: Thay đổi huyết áp trung bình ..................................................... 90
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp......................................................... 91

ra theo sinh lý bình thƣờng, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng nhƣ
Việt Nam có xu hƣớng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu,
một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay những
trƣờng hợp con quý hiếm nhƣ làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiều
lần…Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức
tạp vì hầu hết các trƣờng hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bị
trƣớc mổ không đƣợc hoàn toàn nhƣ ý muốn [66]. Sản phụ một mặt do lo lắng
cho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hƣởng đến
tâm lý và sức khỏe. Ngƣời phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý,
bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng
ta cần quan tâm. Nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến thành công của quá trình gây
mê hồi sức nhƣ dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ
cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi
sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phƣơng pháp giảm
đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển
của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành
cuộc mổ.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực
hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ƣu điểm, đang đƣợc nhiều bác
sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng nhƣ Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy
sống cho mổ lấy thai đƣợc phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ
XX, đến nay phƣơng pháp này đƣợc phổ biến trên toàn thế giới. Vì có nhiều


2

ƣu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngƣợc
cho mẹ, ít ảnh hƣởng đến thai nhi (đặc biệt là những trƣờng hợp mổ vì thai
suy, hoặc thai suy dinh dƣỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ
thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần

sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm. Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5%
tỷ trọng cao với sufentanil đƣợc dùng rất nhiều ở các nƣớc Châu Âu (Pháp,
Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ƣu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tác
dụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đau
sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào sử dụng sufentanil
trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu này với tiêu đề là:
“Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain
0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm
đạt hai mục tiêu sau:
1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ
lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg
kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi
gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể ngƣời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống đƣợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).
Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3. Giữa

mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất
chậm, vì vậy khi đƣa thuốc vào khoang dƣới nhện, thuốc sẽ khuếch tán
trong DNT là chính [2], [25], [33].
+ Thể tích là 120-140 ml, tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4
ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml, lƣợng DNT phụ thuộc áp lực
thủy tĩnh và áp lực keo của máu. DNT đƣợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5
ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT:
. Glucose 50 - 80 mg %.
. Cl- 120 - 130 mEq.
. Na+ 140 - 150mEq.
. Bicarbonat 25 - 150mEq.
. Nitơ không phải protein 20 - 30%.
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.


7

+ Áp suất DNT đƣợc điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi ngƣời
phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dƣới nên hệ thống tĩnh mạch
quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ở
ngƣời bình thƣờng vẫn đạt đƣợc ngƣỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh nhƣ
ngƣời không mang thai đƣợc gây tê không giảm liều [2], [33].
+ Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hƣởng bởi
các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tƣ thế, một số các thay đổi áp
lực trong ổ bụng trong màng phổi…Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể
thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các chất có khả



10

- Hệ thần kinh thực vật:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T1 – L2 theo đƣờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây mƣời (phía trên)
hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống (phía dƣới)
theo rễ trƣớc đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm
sát các cơ quan mà nó chi phối [133].
1.1.2. Thay đổi về hô hấp
- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lƣu thông tăng 40% vào cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn
và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung
tích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tƣới máu ít thay đổi [4], [8], [41].
- Thay đổi về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ
thai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lƣu thông và làm tăng thông
khí phế nang (70%) [4].
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [8].
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
1.1.3.1. Đặc điểm chung
- Tần số tim tăng 10 – 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
- Số lƣợng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tƣơng tăng
trên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha
loãng máu.