1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một trong những vấn đề quan trọng của sức khỏe cộng
đồng. Tỷ lệ tăng huyết áp ở châu Âu và Bắc mỹ đều khá cao, chiếm từ 1520% [52]. Tại Hoa Kỳ một cuộc điều tra năm 2005 trong dân số từ 20 tuổi trở
lên, ước tính có đến 69,7 triệu người tiền tăng huyết áp, 25 triệu người tăng
huyết áp giai đoạn 1 và 11 triệu người tăng huyết áp giai đoạn 2. Ở nhiều
nước khác, 50% dân số trên 60 tuổi có tăng huyết áp [61].
Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ngày càng gia tăng khi nền kinh
tế phát triển hơn. Theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, điều
tra trên 8 tỉnh ở cả ba miền Bắc, trung, Nam (2008), tỷ lệ tăng huyết áp lên tới
25,1% ở người ≥ 25 tuổi [31].
Hiện nay có đến 30% người trưởng thành vẫn không biết gì về bệnh
tăng huyết áp, 40% những người bị tăng huyết áp không được điều trị và
những người điều trị thì có đến 67% không kiểm soát huyết áp. Tăng huyết áp
thường dẫn đến những biến chứng nặng nề gây tàn phế và thậm chí có thể gây
tử vong như: tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim, phình bóc tách
động mạch, tổn thương mạch máu, đáy mắt, suy thận[19], [61].
Song song với tăng huyết áp là sự xuất hiện đạm niệu vi lượng và thay
đổi độ lọc cầu thận. Một nghiên cứu trong nước được tiến hành tại các trung
tâm điều trị lớn, 478 bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ lệ mắc đạm niệu vi lượng
70,48% [26]. Trong khi ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tầm quan
trọng của đạm niệu vi lượng và độ lọc cầu thận, là một yếu tố tiên đoán nguy
2
cơ tim mạch cũng như suy thận ở các giai đoạn trên quần thể bệnh nhân tăng
huyết áp và điều quan trọng hơn là bằng chứng cho thấy giảm bài tiết đạm
trong nước tiểu sẽ dẫn đến giảm tai biến tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết
nhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi)
tại 8 tỉnh và thành phố trong cả nước thì thấy tỷ lệ tăng huyết áp đã lên đến
25,1%. Với dân số hiện nay của Việt Nam khoảng 90 triệu dân thì ước tính sẽ
có khoảng 11 triệu người bị tăng huyết áp [32].
Trong số những người bị tăng huyết áp có tới 52% không biết mình bị
tăng huyết áp, 30% những người đã biết bị tăng huyết áp nhưng vẫn không có
một biện pháp điều trị nào, 64% những người tăng huyết áp có điều trị nhưng
vẫn chưa đưa được huyết áp về chỉ số mục tiêu. Như vậy hiện nay tại Việt
Nam có khoảng 9,7 triệu người dân hoặc là không biết bị tăng huyết áp, hoặc
là biết tăng huyết áp nhưng không được điều trị hoặc có điều trị nhưng không
kiểm soát huyết áp thường xuyên, chưa đưa được huyết áp về mức bình
thường [19].
4
1.1.2. Định nghĩa
Dựa trên các khuyến nghị Báo cáo thứ bảy của Ủy ban Liên tịch Quốc
gia phòng chống, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp (JNC- VII)
[38], việc phân loại huyết áp ở người lớn từ 18 tuổi trở lên:
- Bình thường huyết áp tâm thu thấp hơn 120 mmHg, huyết áp tâm
trương thấp hơn 80 mmHg.
- Tiền tăng huyết áp, huyết áp tâm thu 120-139 mmHg, huyết áp tâm
trương 80-89 mmHg
- Tăng huyết áp giai đoạn 1 huyết áp tâm thu 140-159 mmHg, huyết áp
tâm trương 90-99 mmHg
- Tăng huyết áp giai đoạn 2 huyết áp tâm thu bằng hoặc hơn
160mmHg, huyết áp tâm trương bằng hoặc hơn 100 mmHg.
- Tăng huyết áp tâm trương đơn độc thường gặp ở người trung niên.
huyết áp tâm thu < 140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
≥100
Nguyên nhân tăng huyết áp nguyên phát là do đa yếu tố rất phức
tạp. Sự điều chỉnh huyết áp cho tưới máu mô đầy đủ bao gồm các dịch thể
trung gian, phản ứng mạch máu, khối lượng máu lưu thông, lực cơ mạch máu,
độ nhớt máu, cung lượng tim, độ đàn hồi mạch máu và tình trạng kích thích
thần kinh. Một bệnh sinh có thể tăng huyết áp nguyên phát đã được đề xuất,
trong đó nhiều yếu tố, bao gồm cả yếu tố di truyền, lượng muối dư thừa trong
thức ăn và hệ thần kinh giao cảm có thể tương tác để làm tăng huyết áp. Mặc
dù di truyền xuất hiện để góp phần tăng huyết áp nguyên phát, cơ chế chính
xác chưa được hiểu rõ [32].
Lịch sử tự nhiên của tăng huyết áp nguyên phát diễn tiến từ từ đến tăng
huyết áp sau một thời gian dài không có triệu chứng, tăng huyết áp liên tục
phát triển thành cao huyết áp phức tạp, trong đó gây ra tổn thương các cơ
quan đích: Nội mô, hệ thống động mạch, tim, thận, võng mạc, rối loạn chuyển
hóa và bệnh xơ vữa động mạch. Cho đến nay người ta đã phát hiện nhiều yếu
tô nguy cơ gây xơ vữa động mạch, trong đó rối loạn lipid máu là một trong
ngững yếu tố quan trọng nhất [10].
6
Tiến triển bắt đầu với tiền tăng huyết áp ở những người độ tuổi 10-30
tuổi (bằng cách tăng cung lượng tim) để tăng huyết áp sớm ở những người độ
tuổi từ 20-40 (trong đó tăng sức đề kháng ngoại vi là nổi bật) để tăng huyết áp
được thành lập ở những người từ 30-50 năm và cuối cùng tăng huyết áp phức
tạp ở những người tuổi từ 40-60 tuổi. Một cơ chế tăng huyết áp đã được mô tả
như là đầu ra tăng huyết áp từ giảm sức đề kháng ngoại vi mạch máu và kích
thích tim đồng thời hiếu động thái quá giao cảm và hệ renin-agiotensinaldosterone được tăng tái hấp thu muối và nước của thận, làm tăng khối lượng
máu lưu thông [41].
quả của tương tác giữa gen và yếu tố huyết động gây rối loạn chức năng tâm
trương, suy tim xung huyết, rối loạn nhịp và bất thường tưới máu vi mạch [34].
8
PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI
Tái cấu trúc
Thay đổi
Tái cấu trúc các
chức năng khe hở
Dẫn truyền
Thay đổi ECG
Rối loạn nhịp tim
Tái cấu trúc tế bào,
protein và sự vận
hành calci
Rối loạn
Suy bơm
Sơ đồ 1.2. Hậu quả của phì đại thất trái [32]
Bệnh động mạch vành trong tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ rất nguy
hiểm có thể xảy ra khi không có phì đại thất trái. Tăng huyết áp làm tăng bất
tăng. Một đóng góp lớn cho những xu hướng này là không đủ kiểm soát huyết
áp trong dân số tăng huyết áp. Bên cạnh đó, đạm niệu cũng là một vấn đề
mang tính thời sự được khuyến cáo như là chiến lược sàng lọc ưu tiên cho tất
cả các bệnh nhân đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa và THA [50],[43].
Đạm niệu vi lượng được xem là yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh tăng
huyết áp, rất hay gặp trong tim mạch học lâm sàng nhưng chưa được xem trọng
[26]. Nó còn là một dấu hiệu dự đoán tiến triển của bệnh thận khi gia tăng trên
10
300 mg/ngày [84]. Người ta cho rằng sự hiện diện của đạm niệu, cảnh báo một
vấn đề nghiêm trọng về mạch máu, dấu hiệu của rối loạn chức năng nội mô.
Kiểm soát đạm niệu, giảm huyết áp tích cực, đặc biệt là với một chế độ dựa
trên các thuốc ngăn chặn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và kiểm soát
bệnh tiểu đường theo Quỹ thận quốc gia Hoa Kỳ khuyến cáo: huyết áp được
duy trì dưới 130/80 mmHg, albumin trong nước tiểu dưới 30mg/ngày trong bất
kỳ ai có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận là yêu cầu cần thiết trong điều trị tăng
huyết áp nguyên phát hiện nay [27],[41]. Một cuộc điều tra quốc tế trên diện
rộng, đánh giá sự phổ biến của đạm niệu vi lượng trong khoảng 22.000 bệnh
nhân tăng huyết áp có và không có bệnh tim mạch, nghiên cứu tại 1.750 trung
tâm nghiên cứu trên thế giới, kết quả sơ bộ cho thấy tỷ lệ hiện tại của đạm niệu
vi lượng ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn so với báo cáo trước đây và khác
nhau trong các quốc gia, giao động từ giữa 53-71%, với tỷ lệ cao nhất ở bệnh
nhân tăng huyết áp không kiểm soát được. Các yếu tố liên kết đi kèm đạm niệu
tăng huyết áp nguyên phát là tuổi, giới, đường huyết cao, béo phì, hút thuốc
lá, phì đại tâm thất trái rối loạn chức năng mạch vành, rối loạn chuyển hóa
lipid là các dấu chứng đặc biệt quan tâm [70],[56].
1.3. TỔNG QUAN VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CẦU THẬN
1.3.1. Cấu trúc cầu thận [21].
chọn lọc đối với các phân tử được lọc qua màng. Trong bệnh lý ở thận, khả
năng tích điện âm của màng đáy giảm, một lượng lớn albumin có thể đi qua
màng lọc và ống thận không tái hấp thu hết được nên sẽ bài tiết trong nước
tiểu. Vì vậy, albumin niệu là một trong những xét nghiệm dùng để chẩn đoán
một số bệnh thận [58],[2]. Bình thường thận bài tiết một lượng nhỏ protein.
Protein niệu sinh lý thường thấp hơn 150 mg/24giờ, trong đó có dưới 30 mg
albumin.Tiểu đạm bệnh lý khi thường xuyên có lượng đạm nước tiểu trên
150mg/ngày, tiểu đạm vi thể xảy ra khi lượng albumin niệu trên 30mg/ngày.
13
Hình 1.2. Màng lọc tiểu cầu thận [21]
Nguyên nhân tiểu protein có thể do vượt quá lưu lượng, mất khả năng
tái hấp thu đạm ở ống thận, tổn thương thận kẽ mạn, mất điện tích âm ở cầu
thận,..Protein niệu tạm thời trong các trường hợp như sốt, suy tim có tiểu ít,
stress, sau gắn sức, protein niệu tư thế đứng.
1.3.3. Mức lọc cầu thận [3],[82].
Số lượng dịch lọc qua cầu thận trong một phút của cả hai thận gọi là
mức lọc cầu thận (MLCT). Ở người bình thường, lượng dịch lọc khoảng 180
lít trong 24 giờ, nhưng hơn 99% dịch lọc được tái hấp thu ở các ống thận nên
chỉ còn 1 lít đến 1,5 lít thành nước tiểu.
Creatinin huyết thanh và độ thanh lọc creatinin huyết thanh đánh giá
mức lọc cầu thận. Trên người bình thường creatinin chủ yếu đào thải qua
thận và đường ngoài thận hầu như không đáng kể, không phát hiện được. Độ
thanh thải creatinin nội sinh thường được dùng mặc dù có nhiều hạn chế[12].
14
Suy thận nhẹ
Suy thận vừa
Suy thận nặng
Suy thận giai đoạn cuối
1.3.4. Đạm niệu vi lượng
Năm 1963, Harry Keen và các đồng nghiệp (Anh) dùng kỹ thuật miễn
dịch đồng vị phóng xạ (Radio Immuno Assay-RIA) đo nồng độ của đạm trong
nước tiểu và đặt tên là microalbuminuria (MAU- vi đạm niệu ) hay là protein
niệu dưới mức lâm sàng (subclinical albuminuria) trên những bệnh nhân đái
15
tháo đường không phụ thuộc insulin. Parving và cộng sự đã công bố sự tăng
bài xuất đạm niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Và từ đó nhiều
công trình nghiên cứu về lĩnh vực microalbuminuria đặc biệt là trên bệnh
nhân đái tháo đường theo dõi tổn thương nội mô [47],[42].
Đạm niệu được định nghĩa là số lượng nhỏ albumin trong nước tiểu,
giao động từ 30-300mg/ngày. Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết
albumin trong nước tiểu khoảng 10-20mg. Nếu tiểu albumin từ 30299mg/24giờ gọi là đạm niệu vi lượng và trên 300mg/24giờ trở lên gọi là đạm
niệu lâm sàng hay bệnh thận rõ [39],[81].
Bảng 1.3. Đạm niệu theo Hiệp hội Đại tháo đường Hoa Kỳ năm 2005[35]
Mẫu nước tiểu
Mẫu nước tiểu
Mẫu nước tiểu
ngẫu nhiên
≥ 300
≥ 200
sàng
Tỷ lệ đạm niệu qua nghiên cứu quốc tế năm 2007 trên toàn cầu một số
quốc gia có đạm niệu vi lượng cao là: Việt Nam 70,48%, Indonesia 71%,
Middle East 70%, Thailland 68%, Morocco 68%, Australia 66%, Turkey
65%, Mexico 64%, Taiwan 59%, Italy 58%, Canada 54% [63].
16
Việc bài tiết đạm niệu vi lượng liên quan rất nhiều đến tổn thương nội
mạc cầu thận trên nền tăng huyết áp [81]. Mối liên quan giữa đạm niệu vi
lượng và một số yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,
rối loạn chức năng nội mô [53], đề kháng insulin, nhạy cảm với muối và hệ
thống renin-angiotensin-aldosterone gia tăng hoạt động, đã được chứng minh
rộng rãi ở bệnh nhân tăng huyết áp [56],[69]. Hơn nữa, tăng bài tiết albumin
trong nước tiểu có liên quan với dấu hiệu cận lâm sàng tổn thương cơ quan,
chẳng hạn như phì đại tâm thất trái, tăng độ dày thành động mạch cảnh. Trong
nguyên cứu quan sát một nhóm 346 bệnh nhân tăng huyết áp có vi đạm niệu
cho thấy nguy cơ gần như gấp 20 lần về phì đại tâm thất trái và bất thường
thành động mạch cảnh [72]. Từ các phát kiến trong nghiên cứu không có gì
ngạc nhiên khi vi đạm niệu được tìm thấy như một một yếu tố dự đoán tuyệt
vời của bệnh tim mạch và tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp ngay cả trong
nhiều nghiên cứu tiến cứu [28]. Như phần trên đã trình bày, protein niệu trong
tăng huyết áp có nguồn gốc từ tổn thương cầu thận do sự kết hợp giữa 2 cơ
chế: Tăng lọc cầu thận do tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận vì tăng
huyét áp và tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone làm cho
được xem là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối mà cần phải điều trị thay thế. Trong đó angiotensin II và
các thành phần khác của hệ renin angiotensin aldosterone (RAAS) đóng một
vai trò trung tâm trong bệnh sinh và tiến trình của chuổi bệnh lý tim mạch và
thận. Angiotensin II làm tăng áp lực các tiểu động mạch cầu thận đến và đi và
các phản ứng mạch máu. Sự co mạch trong thận gây ra bởi angiotensin II làm
tăng áp lực thẩm thấu cầu thận, gây rối loạn cấu trúc và chức năng trong thận
gây tổn thương thận. Ngoài ra angiotensin còn điều chỉnh sự tăng sinh tế bào
thận làm gia tăng thêm tổn thương cấu trúc thận. Tất cả đều nầy dẫn đến viêm
mô kẻ xơ hóa cầu thận gây tiểu protein niệu và bệnh thận mạn tiến triển.
Phát hiện sớm bệnh thận mạn qua sàng lọc tìm albumine niệu (mức bài
xuất albumine nước tiểu 24 giờ, tỷ albumine ceatinine niệu) và đo mức lọc
cầu thận. Trong hơn 2 thập kỷ qua, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm, dịch
tễ và lâm sàng chứng minh vai trò bảo vệ thận của các thuốc ức chế hệ RAAS
với các ức chế men chuyển và chẹn thụ thễ angiotesin II [62].
19
Sơ đồ 1.4. Sơ đồ tác động sinh học của AII [11]
1.4.4. Nguyên tắc sử dụng thuốc ức chế men chuyển
1.4.4.1. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Suy thất trái: Khởi đầu điều trị bằng liều lượng rất nhỏ và kiểm tra
huyết áp. Tăng dần liều như trong bệnh tăng huyết áp: 25-75mg Captopril,
10-20mg Enalapril, 2-4mg Perindopril [4]. Giảm liều nếu huyết áp hạ hoặc
Creatinin máu tăng, chỉ định đạt kết quả rất tốt: suy tim trong bệnh tim thiếu
máu cục bộ, trong các chứng hở van tim.
Tăng huyết áp: Tất cả các thể, các giai đoạn.
Chống chỉ định:
máu. Huyết áp trở lại bình thường trong vòng 1 tháng và vẫn ổn định không
vượt quá tác dụng điều trị khi điều trị lâu dài. Ngừng điều trị không gây hiện
tượng dội ngược. Tác dụng được duy trì suốt 24 giờ khi uống liều 1 lần. Giãn
mạch và phục hồi tính đàn hồi của động mạch lớn đã được khẳng định kèm
theo giảm phì đại thất trái. Dùng phối hợp thuốc lợi tiểu sẽ tăng tối đa tác
dụng hạ áp.
Ở người suy tim sung huyết, perindopril làm giảm phì đại thất trái và
tình trạng thừa collagen dưới nội tâm mạc, phục hồi đặc tính iso enzym của
myosin và giảm sự xuất hiện loạn nhịp tái tưới máu. Perindopril giảm tải cho
tim (cả tiền và hậu tải). Perindopril làm giảm áp lực đổ đầy thất phải và trái,
giảm sức kháng ngoại biên toàn thân, giảm nhẹ tần số tim, tăng cung lượng
tim. Với liều được khuyến cáo, huyết áp không thay đổi rõ khi dùng liều đầu
tiên cũng như lâu dài. Ðiều trị thuốc dài hạn không làm thay đổi chức năng
thận hoặc kali máu. Thuốc không làm thay đổi dung nạp glucose, nồng độ
acid uric hoặc cholesterol trong máu.
1.5. THUỐC CHẸN KÊNH CALCI
1.5.1. Cơ chế tác dụng
Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin,
Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem...Cơ chế của thuốc là
chẹn dòng ion Calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì
vậy gây giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có cơn
đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến
chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể. Tác động trên nhịp tim và sức bóp cơ
22
tim tùy thuộc vào từng phân nhóm thuốc. Gần đây, một số nghiên cứu với
các chất ức chế Calci nhất là với các Dihydropyridin như Nifedipine,
thời gian để sóng T chênh xuống 1 mm, giảm cả số cơn đau thắt ngực lẫn số
lượng nitroglycerin phải dùng.
Các nghiên cứu huyết động học dựa trên hoạt động thể lực có kiểm soát
ở những bệnh nhân suy tim NYHA Nhóm II-IV đã cho thấy amlodipine
không làm xấu đi tình trạng lâm sàng, được đánh giá bằng sự chịu đựng tập
luyện thể lực, phân suất tống máu thất trái và triệu chứng lâm sàng. Một
nghiên cứu có kiểm soát giả dược (PRAISE) được thiết kế để đánh giá bệnh
nhân suy tim mạn tính NYHA Nhóm III-IV dùng digoxin, thuốc lợi tiểu và
thuốc ức chế men chuyển đã cho thấy amlodipine không gây tăng nguy cơ tử
vong hay phối hợp tử suất và bệnh suất ở những bệnh nhân suy tim. Sau khi
uống liều điều trị, amlodipine được hấp thu tốt với nồng độ đỉnh trong máu
đạt được sau 6-12 giờ. Sinh khả dụng tuyệt đối được ước lượng vào khoảng
64-80%. Thể tích phân phối khoảng 21 L/kg. Sự hấp thu amlodipine không bị
ảnh hưởng bởi thức ăn.
Thời gian bán thải cuối cùng trong huyết tương là khoảng 35-50 giờ và
ổn định với liều một lần mỗi ngày. Nồng độ ổn định trong huyết tương đạt
được sau 7-8 ngày điều trị liên tục. Amlodipine được chuyển hóa rộng rãi ở
24
gan thành các chất chuyển hóa bất hoạt và bài tiết qua nước tiểu 10% chất ban
đầu và 60% các chất chuyển hóa.
Amlodipine được chỉ định như điều trị khởi đầu trong cao huyết áp và
có thể dùng như thuốc duy nhất để kiểm soát huyết áp cho đa số bệnh nhân.
Bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ với một thuốc hạ huyết áp có thể
dùng bổ sung amlodipine, là thuốc đã được dùng kết hợp với thuốc lợi tiểu
thiazide, thuốc ức chế a, thuốc ức chế thụ thể bêta-adrenergic, hay thuốc ức
chế men chuyển. Amlodipine được chỉ định như điều trị khởi đầu trong thiếu
máu cơ tim, do tắc nghẽn mạch vành cố định (đau thắt ngực ổn định) và/hoặc
Năm 2012 Bùi Văn Bảy, khảo sát đạm niệu vi lượng ở người tăng
huyết áp nguyên phát, đánh giá kết quả điều trị thuốc Enaplapril lên sự thay
Copyright: Tài liệu đại học ©