1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
o0o
NGUYỄN VĂN TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM
TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI

KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
o0o
NGUYỄN VĂN TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM
TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI
Chuyên ngành : Huyết học truyền máu
KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM QUANG VINH
ThS. Vũ Văn Trường
HÀ NỘI - 2012
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai là một quá trình sinh lý bình thường ở người phụ nữ. Khi có
thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa.
Những thay đổi đó chủ yếu do sự biến đổi về nội tiết và thần kinh gây ra. Mục
đích cuối cùng là để bảo đảm điều kiện thích hợp nhất cho việc sinh con của

thay đổi của người phụ nữ sẽ phù hợp đáp ứng tốt nhất với kích thích sinh lý
chuyển dạ và sinh con.
Nguyên nhân gây ra những sự thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay
đổi về thần kinh.[1]
1.1.1. Thay đổi về nội tiết
Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là hai
loại nội tiết cơ bản. Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay hCG và các
steroid.
1.1.1.1. HCG
Hormon hướng sinh dục do rau thai tiết ra, có hai loại A và B, ở người chủ
yếu là loại B, hay còn gọi là Prolan B.hCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm, có
thể phát hiện được hCG trong máu sau hai tuần lễ thụ thai.
hCG có tác dụng giống LH của tuyến yên và được chia thành hai nhóm: α
và β, β hCG là chính xác do rau thai tiết ra.[1]
hCG xuất hiện sớm và đạt cực đại vào tuần lễ thứ 8, sau đó giảm dần
xuống.Đến tháng thứ ba hCG giảm nhanh và tiếp tục giảm cho đến khi
chuyển dạ đẻ.
1.1.1.2. Các hormon steroid
Trong khi có thai các hormon steroid tăng rất nhiều.Hai steroid quan trọng
nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ progesteron và estrogen tăng dần
5
lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình
thai nghén, rồi sau đó giảm đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ.
Trong khi có thai nhiều tuyến nội tiết và các cơ quan có thể sản sinh ra
steroid.
1.1.1.3. Buồng trứng
Trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoàng thể vẫn tồn tại và chế tiết, hoàng thể
này gọi là hoàng thể nghén. Lượng estrogen và progesteron trong thời kỳ này
chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai
nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại.

Khi có thai buồng trứng xung huyết, phù, to và nặng lên. Trong 3 tháng
đầu hoàng thể thai nghén vẫn hoạt động chế tiết, từ tháng thứ 4 hoàng thể bắt
đầu teo đi và thoái hóa.
1.1.3. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở ngoài bộ phận sinh dục
1.1.3.1. Thay đổi ở da, gân, cơ
Nhiều phụ nữ, ở da xuất hiện vết sắc tố(vết rám), tạo cho người phụ nữ có
khuôn mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”.Người ta cho rằng nguồn
gốc của các thay đổi về sắc tố này là do MSH tăng cao trong máu từ cuối
tháng thứ 2 cho đến khi thai đủ tháng.
1.1.3.2. Thay đổi trong hệ tuần hoàn
- Thay đổi về máu :
Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 50%. Bình thường,
người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai có
thể tăng lên tới 6 lít. Khối lượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng
nhanh trong ba tháng giữa và cao nhất ở tháng thứ 7 của thai nghén. Sau đó
khối lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ
khối lượng máu giảm nhanh và trở lại bình thường [1], [26].
7
- Thay đổi về tim :
Nhịp tim : tăng lên 10 – 15 nhịp/phút. Trong trường hợp đa thai có thể
tăng lên 25 – 30 nhịp/phút.
Cung lượng tim cũng tăng lên 50% khi có thai. Cung lượng tim bắt đầu
tăng từ khi có thai và tăng dần đến mức cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm
dần cho đến khi thai đủ tháng. Trong chuyển dạ giai đoạn I, cung lượng tim
tăng lên vừa phải. Đến giai đoạn II, thời kỳ rặn đẻ, cung lượng tim tăng lên
cao nhất. Sau đẻ cung lượng tim giảm nhanh xuống.
- Thay đổi về mạch máu :
Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn. Do đó huyết áp động mạch
không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn
đầu của 3 tháng cuối, sau đó tăng lên.

- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên
quan tới quá trình đông máu.
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu thế kỷ XX các nhà khoa học khác đã
phát triển và đưa ra quan niệm hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai
đoạn chính (giai đoạn tạo prothrombin, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn
tạo fibrin), có sự tham gia bởi rất nhiều các yếu tố: thành mạch, TC và các
yếu tố đông máu.
Như vậy, về cơ bản đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu
ban đầu, đông máu huyết tương, và tiêu fibrin [4], [21].
1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban
đầu.Đó là một quá trình rất phức tạp ( sơ đồ 1.1 ) bao gồm các yếu tố sau:
9
Chú thích: v – WF : von – Willebrand factor: yếu tố von – Willebrand
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [13]
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Bộc lộ các thành phần dưới
nội mạc ( Collagen, vWF…)
Dính, ngưng tập tiểu cầu
(khởi đầu)
Phóng thích các yếu
tố tiểu cẩu
Thromboxane A2,
ADP …
Dính, ngưng tập
tiểu cầu ( mở rộng)
Đinh cầm
máu ban đầu
ĐINH CẦM MÁU
(to và ổn định)

chậm lại, tạo điều kiện cho sự tạo nút tiểu cầu. Đối với các mạch máu nhỏ thì
co mạch có tác dụng rất lớn làm máu ngừng chảy. Tuy nhiên, đối với các tổn
thương lớn, hiệu quả của co mạch là ko cao, cần có thêm các cơ chế khác nữa
mới có thể cầm được máu [4],[21]
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc : Bình thường tiểu cầu
không có khả năng kết dính với nội mạc thành mạch. Khi thành mạch bị tổn
thương, lớp dưới nội mạc gồm các phân tử collagen, màng nền, vi sợi, chất
chun… được bộc lộ tạo điều kiện cho tiểu cầu ngưng tập và kết dính. Sự kết
dính của tiểu cầu có sự tham gia của nhiều yếu tố như: lực hút tĩnh điện giữa
sợi collagen và tiểu cầu ; yếu tố von- Willebrand gắn kết phân tử GPIb và
GPIIa/IIIa của tiểu cầu với sợi collagen. Trong đó sự dính tiểu cầu vào
collagen là một hiện tượng nổi bật nhất.Người ta cho rằng hiện tượng dính này là
do lực hút tĩnh điện giữa tiểu cầu mang điện tích âm ( do TC có nhiều acid sialic ở
màng ) và collagen mang điện tích dương. Sự kết dính này xảy ra tức khắc, không
cần có sự tham gia của yếu tố calci và các yếu tố đông máu khác [21].
Sự dính của tiểu cầu là sự khởi đầu cho sự phóng thích các yếu tố có trong
tiểu cầu, quá trính giải phóng các chất này là một hiện tượng vật lý do lực hút
tĩnh điện giữa các tiểu cầu và cơ chất. Hiện tượng dính tăng lên sau mổ, sau
đẻ và khi có tổn thương phá hủy tổ chức.
- Hoàn thành nút cầm máu ban đầu : Các tiểu cầu ngưng tập kết dính với
nhau và với collagen tạo thành nút tiểu cầu tại chỗ tổn thương, nút tiểu cầu to
lên cùng với sự hoạt hóa hang loạt các tiểu cầu mới. Và nút tiểu cầu được ổn
định nhờ hiện tượng co cục máu.
Kết quả là tạo nút tiểu cầu tạm thời bịt chỗ tổn thương, quá trính đông máu
huyết tương tiếp theo sẽ hoàn toàn bịt kín chỗ tổn thương làm máu nhừng
chảy[4],[21].
11
• Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu :
ADP ngoại lai
↓

Nơi sản
xuất
Phụ
thuộc
K
Có mặt
trong
huyết
thanh
Yếu tố I
(fibrinogen)
150 –
400
β globulin
Cơ chất
đông máu
90
giờ
Tế bào
gan
Không Không
Yếu tố II
(prothrombin)
10.0 –
15.0
α hay β
globulin
Zymogen
60
giờ

Có Có
Yếu tố X 0.75 Prealbumin Zymogen
24
giờ
Tế bào
gan
Có Có
Yếu tố XI 1.2
β hay γ
globulin
Zymogen
40
giờ
Tế bào
gan
Không Có
Yếu tố XII 0.4 β globulin Zymogen
48 –
52
giờ
Tế bào
gan
Không Có
Yếu tố XIII 2.5 α globulin
Chuyển
amydase
3 – 5
ngày
Tế bào
gan

Điện tích âm ở đây chính là bề mặt tiếp xúc bao gồm:tổ chức dưới nội
mạc, hoặc bề mặt ống nghiệm, kaolin, polymer…
Ở giai đoạn này sự hoạt hóa các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lý
khuếch đại diễn tiến:
Bắt đầu là sự tiêu protein yếu tố XII, tiếp đó XII sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò chung của
HMWK.Kallikrein lại chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [19] (sơ đồ 1.3)
• Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:
Sự hoạt hóa prothrombin thành thrombin được thực hiện do một phức
hợp gọi là prothrombinase gồm: Xa, Va, Ca
++
và phospholipid. Sự hoạt
hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã được hoạt hóa. Vì ở đó
chứa nhiều phospholipid và yếu tố V.
14
Kallikrein Nội sinh
HMWK
Prekallikrein
XII XIIa
XI XIa
Ca
2+
PL
IX IXa VIIIa VIII
Ca
2+
PL
X Xa Va V
TF.VIIa II IIa
Fibrinogen Fibrin XIII

quả là làm cho phức hợp TF – VIIa ngày càng nhiều hơn.[19]
•Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX:
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa được tạo thành có thể hoạt hóa cả yếu
tố X và yếu tố IX, tuy nhiên ái tính với X hay IX là phụ thuộc vào nồng độ
của TF, cụ thể là :
- Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu
tố X.Trong đó TF giữ vai trò là đồng yếu tố gia tốc cho phản ứng.
- Khi nồng độ TF thấp thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa IX vì yếu tố
IX là thích hợp hơn yếu tố X.
Yếu tố Ixa, với sự có mặt của phospholipid từ các tiểu cầu hoạt hóa và
ion calci, sẽ tạo hợp với VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp
này sẽ hoạt hóa X thành Xa.Trong đó, yếu tố VIIIa được hoạt hóa là nhờ một
sự tiêu protein nhẹ của VIII, và được xúc tác bởi Xa hay thrombin ngay cả khi
16
mà Xa và thrombin chỉ mới ở dạng vết, nhờ đó mà phản ứng được khuếch đại
lên rất nhiều.
Đến đây, sau khi Xa được hình thành nó sẽ kết hợp với Va tạo phức
hợp Xa – Va, phức hợp này cùng sự có mặt của ion calci và phospholipid tiểu
cầu sẽ hoạt hóa prothrombin thành thrombin.
•Về vai trò của thrombin:
Yếu tố thrombin giữ một vai trò cực kỳ quan trọng đối với đông cầm
máu, bởi nó tham gia hoạt hóa rất nhiều chất, cũng như xúc tác cho rất nhiều
quá trình khác nhau, cụ thể :
- Trong sinh lý:
+ Trong cầm máu thrombin là một chất gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh.
+ Thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Đồng thời cũng xúc tác chuyển XIII thành XIIIa, giúp cho ổn định
sợi huyết.
+ Thrombin có tác dụng phản hồi để xúc tác V thành Va, VIII thành
VIIIa và XI thành Xia nhờ đó mà mở rộng con đường đông máu nội sinh.

liên hệ chặt chẽ với nhau.
Cụ thể là :
•Quá trình đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đường
nội sinh, bởi vì chúng đều có hoạt hóa yếu tố X. Như đã thấy con đường đông
máu ngoại sinh xảy ra nhanh hơn và sớm hơn con đường đông máu nội sinh.
Lượng thrombin được tạo ra từ con đường đông máu ngoại sinh sẽ khuếch đại
con đường nội sinh thông qua sự hoạt hóa yếu tố VIII thành VIIIa của
thrombin.
•Mặt khác, yếu tố XII được hoạt hóa theo con đường nội sinh để tạo
XIIa; tuy nhiên không phải là tất cả yếu đều chuyển thành XIIa mà một số
18
được hoạt hóa tồn tại ở dạng XIIf với kích thước nhỏ hơn.Chính XIIf có tác
dụng xúc tác để hoạt hóa yếu tố VII. Như vậy ở đây có mối liên hệ qua lại
giữa hai con đường.
Điểm khác nhau ở hai con đường là con đường ngoại sinh một khi
được phát động có bản chất bùng nổ, tốc độ nhanh hơn, và chỉ bị giới hạn
bởi lượng tromboplastin của mô tổn thương tạo ra cùng với nồng độ yếu tố
X,VII,V trong máu. Song con đường đông máu nội sinh xảy ra với tốc độ
chậm hơn nhiều.
1.2.5. Sinh lý quá trình tiêu fibrin:
- Hoạt hóa plasminogen thành plasmin:
Plasmin là một serin protease của plasminogen, có tác dụng phân hủy
fibrin và fibrinogen cùng một số yếu tố khác như: yếu tố V, VIII,XIIIa
Plasminogen muốn phát huy tác dụng thì phải được hoạt hóa để tạo
thành plasmin.Có rất nhiều chất tham gia sự chuyển hóa này.
Khi fibrin của cục đông xuất hiện thì ngay lập tức xảy ra hiện tượng kích
hoạt plasminogen.Gồm có t-PA, Urokinase, Streptokinase, Staphylokinase…tham
gia hoạt hóa plasminogen với cùng cơ chế là cắt cấu trúc phân tử plasminogen qua
mối liên kết giữa arginin và valin. Trong đó thì t-PA có tác dụng quan trọng nhất
và mạnh nhất, và nó được tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin. Điều này giải thích

Các yếu tố đông máu
Các chất ức chế đông máu
Quá trình tiêu fibrin
20
1.3.1. Thay đổi về tiểu cầu
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong cầm máu và đông máu. Với phụ nữ
có thai, sự giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu cần được lưu ý, bởi các
nguy cơ chảy máu có thể xảy ra và đặc biệt là lúc đẻ.
- Số lượng tiểu cầu (SLTC) thường giảm nhẹ.Nguyên nhân giảm tiểu
cầu ở phụ nữ có thai có thể do máu bị pha loãng hoặc do tăng dung
nạp tiểu cầu, hoặc do giảm sự tạo tiểu cầu ở tủy.
* Giảm tiểu cầu(GTC) do thai: Gặp khoảng 10% phụ nữ mang
thai.Đây là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến GTC trong thai kỳ, chiếm
hơn 70% trường hợp GTC khi mang thai [25], [27].
GTC do thai xuất hiện ở hình thái GTC sinh lý trên thai kỳ bình thường,
xảy ra trong 3 tháng giữ và 3 tháng cuối, không đi kèm với các biến chứng
liên quan đến thai và không làm GTC cho thai lúc mới sinh.
GTC do thai có đặc điểm:
- GTC nhẹ.
- Không có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng.
- Không có tiền sử chảy máu, xuất huyết.
- Xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối.
- Không kèm theo tăng HA và protein niệu.
- Không có phối hợp GTC bào tthai.
- SLTC trở về bình thường 2 đến 12 tuần sau khi sinh [25]
* Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP: idiophatic thrombocytopaenic
purpura)
- ITP chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC đi kèm với thai.
- Là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC ở 3 tháng đầu thai kỳ
- Nguyên nhân : Do sự có mặt của kháng thể kháng TC dẫn đến TC bị

Phụ nữ mang thai có tình trạng giảm tiêu sợi huyết [13].
Plassminogen và fibrinogen tăng 50 – 60% trong 3 tháng cuối thai kỳ.
Những biến đổi này là do tình trạng đông máu nội mạch khu trú mức nhau
thai. Các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương cũng tăng lên đáng kể
trong suốt thời kỳ thai nghén. Đặc biệt D-Dimer tăng cao ở tháng thứ 9 thai
kỳ. Tuy vậy, ở đây tình trạng đông máu nội mạch khu trú không làm giảm các
yếu tố đông, do nó được bù trừ bởi sự tăng tổng hợp và tăng hoạt tính các yếu
tố đông máu. Với tốc độ tổng hợp cao vượt quá quá trình tiêu thụ.
Cơ thể người phụ nữ khi mang thai, có quá trình tiêu fibrin giảm, chất ức
chế hoạt hóa plasminogne 1 (PAI – 1) tăng mạnh. Tăng có thể gấp 3 lần bình
thường, ở tuần thứ 35 cso thể tăng lên gấp 5 lần so với tuổi thai 12 tuần.
Đồng thời, chất ức chế hoạt hóa plasminogen 2 (PAI – 2) cũng tăng 25 lần vào
đầu thai kỳ. Mức độ tăng PAI – 2 trong huyết thanh phụ thuộc vào tuổi thai.
Tuy nhiên, chất ức chế plasmin không thay đổi trong suốt thời kỳ thai nghén.
1.4. THAY ĐỔI TẾ BÀO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG CUỐI
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi về sinh lý sinh hóa, và
trong đó có những sự thay đổi nhất định về tế bào.
1.4.1. Thay đổi hồng cầu và các chỉ số
Khi có thai, khối lượng máu của người phụ nữ tăng lên khoảng 50%, khối
lượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba tháng
giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai nghén. Sau đó khối lượng máu tăng
hằng định ở ba tháng cuối và trở về bình thường nhanh sau đẻ.
Nguyên nhân làm tăng khối lượng máu ở cơ thể người phụ nữ có thai, đó
là vì cơ thể người phụ nữ tăng giữ nước, làm khối lượng huyết tương tăng lên,
khối lượng máu tăng lên. Cũng chính vì thế, do khối lượng huyết tương tăng
nhiều hơn hồng cầu làm cho tỷ lệ huyết sắc tố hơi giảm, hematocrit cũng giảm
23
( từ 39.5% khi chưa có thai xuống 35.8% khi có thai) [1].Độ nhớt của máu
cũng giảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc.
1.4.2. Thay đổi về bạch cầu và công thức bạch cầu

thấy tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trước
sinh là bệnh lý GTC (46,4%), bệnh lý TSG (18,2%), hội chứng HELLP
(8,2%), rau bong non (6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%) [9]
25
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Nhóm thai phụ
Gồm 195 thai phụ mang thai 3 tháng cuối đến khám thai tại khoa sản bệnh
viện phụ sản Hà Nội.
Tất cả các sản phụ đều làm xét nghiệm SLTC, PT, APTT, định lượng
fibrinogen, SLHC, hematocrit, SLBC, công thức bạch cầu.
2.1.1.1.Tiêu chuẩn chọn thai phụ
- Tuổi thai từ 28 tuần, tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối.
- Chu kỳ kinh nghuyệt đều, nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối
hoặc tuổi thai được khẳng định qua kết quả siêu âm lần đầu trong 3 tháng đầu
thai kỳ.
2.1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ thai phụ
- Thai phụ có các bệnh liên quan đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh
hoặc các bệnh lý huyết học mắc phải trước khi mang thai.
- Thai phụ đang điều trị các thuốc ảnh hưởng đến đông cầm máu và tế
bào trong vòng 10 ngày trước đó.
2.1.1.3.Tiêu chuẩn phân chia tuổi thai:
• 28 – 32 tuần
• 33 – 37 tuần
• ≥ 38 tuần
2.1.2.Nhóm chứng
Gồm 30 phụ nữ bình thường khỏe mạnh trong độ tuổi sinh đẻ.
- Không mang thai.
- Có độ tuổi tương đương với độ tuổi trung bình nhóm thai phụ nghiên cứu.