1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
o0o
NGUYỄN VĂN TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM
TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI

KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
o0o
NGUYỄN VĂN TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM
TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI
Chuyên ngành : Huyết học truyền máu
KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM QUANG VINH
ThS. Vũ Văn Trường
HÀ NỘI - 2012
3
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và để hoàn thành khóa luận này,
em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, ủng hộ, chỉ dạy và giúp đỡ của các
thầy cô, các anh chị, các bạn và người thân.
Với tất cả sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành, em xin được gửi lời

khoa học nào.
Tác giả
Nguyễn Văn Trường
5
Những chữ viết tắt trong luận văn
A (activated) : Hoạt hóa
APTT (Avtivated Partial Thromboplastin) :Thời gian
thromboplastin
từng phần hoạt hóa.
AT III : Antithrombin III.
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) :Đông máu rải rác trong
lòng mạch.
GTC : Giảm tiểu cầu
Hb : Hemoglobin
Hct : Thể tích khối hồng cầu
HMWWK (Hight Molecular Weigh Kininogen) :Kininogen trọng lượng
phân tử lớn.
ITP (Idiophathic thrombocytopaenic purpura) : Xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch.
MCH (Mean Corpuscular hemoglobin) :Lượng huyết sắc tố
trung bình hồng cầu
MCV (Mean Corpuscular Volume) :thể tích trung bình
hồng cầu
MCHC (Mean Corpuscular hemoglobin Concentration) : Nồng độ huyết sắc tố
Trung bình hồng cầu
PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor 1) : Ức chế hoạt hóa
plasminogen 1.
PAI-2 (Plasminogen activator inhibitor 2) : Ức chế hoạt hóa
Plasminogen 2.
PC : Protein C

xử lý kịp thời. Tình trạng đông cầm máu và đặc điểm tế bào máu là yếu tố có
liên quan trực tiếp tới những biến chứng nghiêm trọng đã kể trên. Chính vì
vậy, việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu và tế bào trước sinh đã được
áp dụng cho tất cả các thai phụ nhằm phát hiện nguy cơ chảy máu trong và
sau khi sinh.
Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào trên
những bệnh lý có liên quan như bệnh lý về huyết học[13], tiêu hóa[6], tim mạch,
nội tiết… Nhưng các nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào ở phụ nữ có thai nói
chung và phụ nữ có thai 3 tháng cuối nói riêng còn ít được đề cập.
Vì vậy, để góp phần đánh giá, đưa ra những nhận định về tình trạng tế bào
và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3
tháng cuối” với mục đích :
Xác định các thay đổi chỉ số tế bào máu và một số xét nghiệm đông
máu cơ bản ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối.
9
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý
và sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh
và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Đến cuối thời kỳ thai nghén những
thay đổi của người phụ nữ sẽ phù hợp đáp ứng tốt nhất với kích thích sinh lý
chuyển dạ và sinh con.
Nguyên nhân gây ra những sự thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay
đổi về thần kinh.[1]
1.1.1. Thay đổi về nội tiết
Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là hai
loại nội tiết cơ bản. Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay hCG và các
steroid.

1.1.1.6. Tuyến yên
Trong khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi không có
thai.Nồng độ GH và prolactin tăng nhẹ.
1.1.1.7. Tuyến cận giáp trạng
Nồng độ hormon cận giáp trạng giảm trong 3 tháng đầu, sau đó tăng dần
lên. Nồng độ hormon cận giáp trạng tăng làm cho nồng độ canci máu giảm
một cách trường diễn khi có thai.
1.1.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục
1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung
Khi có thai tử cung thay đổi nhiều, tỏng đó thân tử cung là có sự thay đổi
lớn nhất. Trọng lượng tử cung tăng lên, tăng chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai
11
nghén. Nguyên nhân làm tăng trọng lượng tử cung khi có thai là do: Tử cung
tăng tạo sợi cơ mới; tăng sinh mạch máu tử cung và tăng giữ nước ở cơ tử
cung. Những biến đổi này xuất phát chủ yếu từ sự tăng các hormon estrogen
và progesteron. Về nửa sau của thời kỳ thai nghén, kích thước tử cung tăng
lên chủ yếu do sự phát triển của thai.
1.1.2.2. Thay đổi ở âm đạo và âm hộ
Khi có thai niêm mạc âm đạo và âm hộ có máu tím, do tăng sinh mạch
máu và do ứ máu. Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ
trơn phì đại làm cho âm đạo dài ra và dễ giãn rộng.
1.1.2.3. Thay đổi buồng trứng và vòi trứng
Khi có thai buồng trứng xung huyết, phù, to và nặng lên. Trong 3 tháng
đầu hoàng thể thai nghén vẫn hoạt động chế tiết, từ tháng thứ 4 hoàng thể bắt
đầu teo đi và thoái hóa.
1.1.3. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở ngoài bộ phận sinh dục
1.1.3.1. Thay đổi ở da, gân, cơ
Nhiều phụ nữ, ở da xuất hiện vết sắc tố(vết rám), tạo cho người phụ nữ có
khuôn mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”.Người ta cho rằng nguồn
gốc của các thay đổi về sắc tố này là do MSH tăng cao trong máu từ cuối

dễ thay đổi tính tình, trí nhớ giảm sút. Ngoài ra còn có những thay đổi về hệ
thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Gây ra những triệu chứng buồn
nôn, kém ăn, mất ngủ trong những tháng đầu tiên. Tuy nhiên, những thay đổi
thần kinh có liên quan mật thiết với thay đổi về nội tiết.
1.2. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU
Đông cầm máu, hay chính xác hơn Cầm và đông máu là toàn bộ quá trình
xảy ra nhằm làm máu ngừng chảy sau khi thành mạch bị tổn thương. Đó là
một quá trình đan xen, liên tiếp nhau của các phản ứng lý hóa và đáp ứng của
13
hệ thần kinh. Được điều chỉnh bằng cơ chế điều hòa hạn chế tạo fibrin tại chỗ
tổn thương và chống hoạt hóa tiểu cầu.
Từ nhiều năm trước đã có nhiều nghiên cứu về sự đông cầm máu, trong đó
đáng chú ý là nghiên cứu của Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của
thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu.
Tới nay cùng với sự phát triển của khoa học y học, người ta quan niệm rằng,
tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: Yếu tố ngoại mạch, yếu tố
mạch và yếu tố nội mạch [4], [21].
- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô
kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diễn
ra trong mạch.
- Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính tiểu cầu (TC) và
tiết các chất từ TC ( Quá trình cầm máu ban đầu ).
- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên
quan tới quá trình đông máu.
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu thế kỷ XX các nhà khoa học khác đã
phát triển và đưa ra quan niệm hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai
đoạn chính (giai đoạn tạo prothrombin, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn
tạo fibrin), có sự tham gia bởi rất nhiều các yếu tố: thành mạch, TC và các
yếu tố đông máu.
Như vậy, về cơ bản đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu

Yếu tố 3
TC
Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Hoạt hóa
XII
Phản xạ
thầkinh
kinh
Tế bào
nội
mạc
Angiotensin
II
15
- Hiện tượng co mạch : Khi mạch máu bị tổn thương mạch sẽ co lại theo phản
xạ thần kinh làm giảm lưu lượng máu. Tuy nhiên co mạch không chỉ do cơ
chế thần kinh thể dịch mà còn do một số yếu tố như :
+ Tế bào nội mạc tiết ra Angiotensin II chất gây co mạch mạnh.
+ Do tiểu cầu tiết ra thromboxan A2- chất gây co mạch.
Kết quả là mạch máu co lại, chỗ tổn thương thu nhỏ làm cho dòng máu chảy
chậm lại, tạo điều kiện cho sự tạo nút tiểu cầu. Đối với các mạch máu nhỏ thì
co mạch có tác dụng rất lớn làm máu ngừng chảy. Tuy nhiên, đối với các tổn
thương lớn, hiệu quả của co mạch là ko cao, cần có thêm các cơ chế khác nữa
mới có thể cầm được máu [4],[21]
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc : Bình thường tiểu cầu
không có khả năng kết dính với nội mạc thành mạch. Khi thành mạch bị tổn
thương, lớp dưới nội mạc gồm các phân tử collagen, màng nền, vi sợi, chất
chun… được bộc lộ tạo điều kiện cho tiểu cầu ngưng tập và kết dính. Sự kết

1.2.2. Đông máu huyết tương:
Đông máu huyết tương được xem như là hiện tượng tạo fibrin thông
qua dòng thác đông máu với sự tham gia của nhiều yếu tố đông máu.
1.2.2.1 Các yếu tố đông máu:
Trước đây người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia vào
quá trình đông máu, và được Ủy ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên cho các
yếu tố đó bằng chữ số LaMã. Tuy nhiên về sau đã có những nghiên cứu cho
thấy một số yếu tố như : yếu tố III,IV,VI không phải là những protein riêng
biệt nào nên đã được bỏ đi.Bên cạnh đó có một số yếu tố được thêm vào như:
Prekallikrein, HMWK lại được thêm vào.Dưới đây là bảng các yếu tố đông
máu (bảng 1.1)
17
Bảng 1.1. Bảng các yếu tố đông máu.
Yếu tố
Nồng độ
huyết
tương
(mg/dl)
Điện di Chức năng
Nửa
đời
sống
Nơi sản
xuất
Phụ
thuộc
K
Có mặt
trong
huyết

Yếu tố VIII
(Antihemophili A
factor)
< 0.01 β globulin Đồng yếu tố
12
giờ
Tế bào
gan
Không Không
Yếu tố VII
(proconvertin
1.0 α globulin Zymogen
4 – 6
giờ
Tế bào
gan
Có Có
Yếu tố IX 0.01 α globulin Zymogen
24
giờ
Tế bào
gan
Có Có
Yếu tố X 0.75 Prealbumin Zymogen
24
giờ
Tế bào
gan
Có Có
Yếu tố XI 1.2

Tế bào
gan
Không Có
Kininogen trọng
lượng phân tử cao
2.5 α globulin Đồng yếu tố
6.5
ngày
Tế bào
gan
Không có
• PTA (plasma – thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương.
• HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao
18
1.2.2.2. Những giai đoạn của con đường đông máu:
a)Con đường đông máu nội sinh:
Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số yếu tố đông máu và diễn
tiến theo qui luật mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bên vững.
• Gai đoạn tiếp xúc:
Đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh. Thác đông
máu thực sự được hoạt háo khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI,
Kallikrein, HMWK và bề mặt điện tích âm.
Điện tích âm ở đây chính là bề mặt tiếp xúc bao gồm:tổ chức dưới nội
mạc, hoặc bề mặt ống nghiệm, kaolin, polymer…
Ở giai đoạn này sự hoạt hóa các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lý
khuếch đại diễn tiến:
Bắt đầu là sự tiêu protein yếu tố XII, tiếp đó XII sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò chung của
HMWK.Kallikrein lại chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [19] (sơ đồ 1.3)
• Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:

Sơ đồ 1.3: Cơ chế đông máu
(Theo M.A Laffan và A.E Bradshaw; ractical haematology, 8
th
edition, 1994). [19]
Kết quả là prothrombin được tạo thành thrombin. Thrombin được tạo ra có
vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động khuếch đại diễn tiến
20
của quá trình đông máu. Do thrombin tác động lên rất nhiều yếu tố khác trong
con đường đông máu.
b) Con đường đông máu ngoại sinh:
Xảy ra khi có sự tiếp xúc của máu với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF).
Đặc điểm nổi bật là con đường đông máu ngoại sinh xảy ra nhanh hơn so với
con đường đông máu nội sinh vì quá trình hoạt hóa để tạo thrombin qua các
bước ngắn hơn.
•Tạo phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa:
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạch
máu, yếu tố TF được giải phóng sẽ kết hợp với VII với sự có mặt của ion
calci tạo nên một phức hợp đẳng phân. Yếu tố TF đóng vai trò là một đồng
yếu tố, và nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa thành serin
protease (VIIa).
Sau khi phức hợp TF – VIIa được hình thành, nó sẽ tự hoạt hóa, xúc tác
chuyển VII thành VIIa làm khuếch đại phản ứng chuyển VII thành VIIa.Hiệu
quả là làm cho phức hợp TF – VIIa ngày càng nhiều hơn.[19]
•Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX:
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa được tạo thành có thể hoạt hóa cả yếu
tố X và yếu tố IX, tuy nhiên ái tính với X hay IX là phụ thuộc vào nồng độ
của TF, cụ thể là :
- Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu
tố X.Trong đó TF giữ vai trò là đồng yếu tố gia tốc cho phản ứng.
- Khi nồng độ TF thấp thì phức hợp TF – VIIa sẽ hoạt hóa IX vì yếu tố

tương tác với nhiều loại tế bào khác nữa, nhờ đó mà nó có vai trò đối với quá
trình viêm, với quá trình hóa ứng động các tế bào máu, cũng như sự tăng sinh
của các tế bào máu và sự tạo mạch máu.
22
+ Thrombin có liên quan chặt chẽ với bệnh huyết khối, xơ vữa động
mạch, cũng như những diễn biến di căn và trong một số thoái hóa của hệ
thống thần kinh.
1.2.3 Giai đoạn tạo fibrin
Throm bin được tạo ra từ 2 con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ là một
enzyme chuyển fibrinogen thành fibrin bằng việc cắt các liên kết peptid trên
các chuỗi Aα và Bβ của fibrinogen để tạo các fibrin monomer.
Tiếp đó các fibrinmonomer lien kết với nhau tạo thành các fibrin polymer.
Tuy nhiên mối lien kết này vẫn chưa bền vững, do đó sự chuyển đổi 2 dạng
fibrin vẫn có thể diễn ra cả 2 chiều.
Cũng dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thành
XIIIa, sự hoạt hóa này được gia tốc khi có ion calci.
Chính yếu tố XIIIa làm fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo
các lien kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau làm liên kết
này bền vững hơn.
1.2.4. Mối quan hệ giữa con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh
Khi mạch máu có tổn thương, đông máu được khởi động cả hai con đường
nội sinh và ngoại sinh. Chúng không diễn ra tách biệt nhau mà đan xen, có sự
liên hệ chặt chẽ với nhau.
Cụ thể là :
•Quá trình đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đường
nội sinh, bởi vì chúng đều có hoạt hóa yếu tố X. Như đã thấy con đường đông
máu ngoại sinh xảy ra nhanh hơn và sớm hơn con đường đông máu nội sinh.
Lượng thrombin được tạo ra từ con đường đông máu ngoại sinh sẽ khuếch đại
con đường nội sinh thông qua sự hoạt hóa yếu tố VIII thành VIIIa của
thrombin.

Giai đoạn sớm xảy ra tạo các sản phẩm X và Y, giai đoạn muộn xảy tạo
ra sản phẩm D và E. Điều này đã được kiểm chứng qua thực nghiệm kiểm tra
sự thoái giáng fibrin của plasmin theo thời gian.
1.3. ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Khi có thai cơ thể thai phụ có nhiều sự thay đổi về sinh lý ,giải phẫu, và
sinh hóa trong đó có sự thay đổi về hệ thống đông cầm máu.
Trong thời kỳ mang thai, thai phụ phải được cung cấp một lượng dinh
dưỡng lớn hơn để đảm bảo cho thai nhi phát triển tốt. Khối lượng máu tăng
lên trong khi mang thai. Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và trở về bình
thường. Do vậy, khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu, lượng
huyết sắc tố, hematocrit trong máu giảm nhẹ. Độ quánh của máu do đó cũng
giảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực
thẩm thấu[1],[8]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn do đó huyết áp
động mạch không tăng. Thông thường HA động mạch giảm nhẹ trong 3 tháng
giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối và sau đó tăng dần lên.Ngược lại, HA
tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung
chèn ép[1].
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng
đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt là
trong lúc chuyển dạ. Đây là một trong những phản ứng bảo vệ của cơ thể.
Các thay đổi của hệ thống đông cầm máu bao gồm :
Tiểu cầu
Các yếu tố đông máu
Các chất ức chế đông máu
Quá trình tiêu fibrin
25
1.3.1. Thay đổi về tiểu cầu
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong cầm máu và đông máu. Với phụ nữ
có thai, sự giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu cần được lưu ý, bởi các
nguy cơ chảy máu có thể xảy ra và đặc biệt là lúc đẻ.