BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN Ở TRẺ EM
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ...........................................................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BNBG nghiên cứu ............................63
3.3. Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp
với hóa trị ........................................................................................................72
3.4. Hiệu quả điều trị bƣớu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị .75
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 87
4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu ................................................................................87
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bƣớu nguyên bào gan nghiên cứu ..89
4.3. Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp
với hóa trị ......................................................................................................110
4.4. Hiệu quả điều trị bƣớu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị .115
4.5. Áp dụng kinh nghiệm của Tôn Thất Tùng .................................................124
4.6. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu ...................................................125
KẾT LUẬN .................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
- Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
- Phiếu thu thập số liệu.
- Cân nặng và chiều cao ở trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới.
- Danh sách bệnh nhi tại 3 bệnh viện.
- Chấp thuận của Hội đồng y đức
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
: Cisplatin.
CHICS
: Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification
COG
: Children’s Oncology Group.
DOXO
: Doxorubicin.
GPOH
: German Pediatric Oncology and Hematology Group.
PFH
: Pure fetal histology.
POG
: Pediatric Oncology Group.
PHITT
: Pediatric Hepatic International Tumor Trial.
Chụp cắt lớp điện toán.
GPOH
: German Pediatric Oncology and Hematology Group.
Nhóm huyết học và ung bƣớu nhi của Đức.
JPLT
: Japan Pediatric Liver Tumor.
Bƣớu gan trẻ em Nhật
PFH
: Pure fetal histology.
Loại biểu mô thai đơn thuần.
PHITT
: Pediatric Hepatic International Tumor Trial.
Thử nghiệm bƣớu gan trẻ em quốc tế.
POG
: Pediatric Oncology Group.
Nhóm ung bƣớu nhi.
PRETEXT : Pre-treatment tumor extend.
Sự ăn lan của bƣớu trƣớc điều trị.
SCUD
Bảng 3.6. Kết quả mô học ............................................................................... 68
Bảng 3.7. Các chỉ số huyết học trƣớc phẫu thuật............................................ 69
Bảng 3.8. Số lƣợng tiểu cầu ............................................................................ 69
Bảng 3.9. So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật
hai tuần ............................................................................................ 70
Bảng 3.10. So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật giữa hai nhóm sống
và tử vong........................................................................................ 71
Bảng 3.11. So sánh nồng độ AFP sau phẫu thuật hai tuần giữa 2 nhóm sống
và tử vong........................................................................................ 71
Bảng 3.12. Kết quả điều trị ............................................................................. 72
Bảng 3.13. Trung vị nồng độ AFP qua các chu kỳ hóa trị.............................. 73
Bảng 3.14. Trung vị nồng độ AFP trong bốn chu kỳ đầu hóa trị giữa 2 nhóm
sống và tử vong ............................................................................... 74
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đặc tính mẫu nghiên cứu và tử vong ............ 86
Bảng 4.1. So sánh tuổi của nghiên cứu với tác giả Stocker ............................ 87
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ nam nữ của nghiên cứu với các tác giả ...................... 88
Bảng 4.3. Giai đoạn BNBG và hạch limphô vùng ........................................ 106
Bảng 4.4. So sánh phân loại mô học của luận án với AFIP .......................... 107
Bảng 4.5. Số liệu huyết đồ bình thƣờng (máy huyết học CD1700).............. 108
Bảng 4.6. Trung vị AFP của nhóm bệnh tử vong. ........................................ 113
Bảng 4.7. Trung vị AFP của nhóm bệnh còn sống. ...................................... 114
Bảng 4.8. Kết quả điều trị theo HB-94 (GPOH) ........................................... 118
Bảng 4.9. Kết quả điều trị theo INT0098 (POG) .......................................... 119
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 2.1. Lƣu đồ điều trị BNBG ................................................................ 58
Hình 1.10. Các kỹ thuật cắt gan theo các tác giả ............................................ 18
Hình 1.11. BNBG có tổn thƣơng nhánh cửa phải P1...................................... 27
Hình 1.12. BNBG có tổn thƣơng tĩnh mạch cửa P2 ....................................... 27
Hình 1.13. BNBG có di căn phổi Mp ............................................................. 28
Hình 1.14. Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô .............................................. 29
Hình 1.15. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mô bƣớu gồm những nốt xuất
huyết, màu nâu vàng xen kẽ với mô bƣớu trung mô trắng đậm ..... 30
Hình 1.16. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mặt cắt gồm những vùng
nâu vàng và xanh và những vách với tế bào trung mô màu trắng –
vàng ................................................................................................. 30
Hình 1.17. Mặt cắt khảo sát giải phẫu bệnh .................................................... 31
Hình 1.18. Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô kiểu thai. Cụm tế bào tạo máu
trải ra nằm giữa bè sáng (trái) và các tế bào tối (phải) ................... 32
Hình 1.19. Tế bào biểu mô thai và biểu mô dạng phôi. .................................. 33
Hình 1.20. BNBG loại biểu mô phôi-thai và dạng hoa hồng.......................... 33
Hình 1.21. Bƣớu nguyên bào gan loại dải bè lớn. .......................................... 34
Hình 1.22. Bƣớu nguyên bào gan loại tế bào nhỏ không biệt hóa. ................. 35
Hình 1.23. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp trung mô – biểu mô ............. 36
Hình 1.24. Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp giống bƣớu quái ................... 36
Hình 1.25. Minh họa hạ phân thùy IV,VIII với 3 tĩnh mạch gan ................... 39
Hình 2.1. Hamartoma trung mô gan của bệnh nhi nam, 9 tháng .................... 52
Hình 2.2. BNBTK vùng sau phúc mạc, cạnh sống hai bên. ........................... 53
Hình 2.3. BNBG một ổ, hạ phân thùy V, VI, VII, VIII và IV; PRETEXT II. 54
Hình 2.4. BNBG một ổ, hạ phân thùy II, III, IV, V; PRETEXT III. .............. 55
Hình 4.1. Khối bƣớu to, một ổ và có xuất huyết, bề mặt láng. ....................... 89
Hình 4.2. Khối bƣớu to, một ổ (dạng quả tạ), có bề mặt sƣợng, trắng. .......... 90
Hình 4.3. Khối bƣớu có nhiều thùy, một ổ và tân sinh mạch máu. ................ 90
Hình 4.4. Phân loại 4 giai đoạn theo PRETEXT ............................................ 92
cáo của thế giới. Ở Việt Nam, bƣớu nguyên bào gan chiếm 4,2% trong tổng
số các bệnh ung thƣ trẻ em, xếp thứ 5 trong 10 loại ung thƣ thƣờng gặp [2].
Đặc điểm bệnh học của BNBG thuận lợi cho phẫu thuật và hóa trị vì
tổn thƣơng thƣờng một ổ và không xảy ra trên nền xơ gan. Những tiến bộ của
y học cũng góp phần thêm vào việc cải thiện tiên lƣợng của bệnh nhi BNBG.
Phát hiện đầu tiên cho biết BNBG nhạy với hóa chất: Vincristine, 5- Fluorouracil [83], [33], sau đó Douglass sử dụng đa hóa trị trong đó có Cisplatin, đã
cải thiện đƣợc tiên lƣợng sống. Khả năng sống thêm 5 năm của BNBG giai
đoạn I, II tăng 60 – 75% [76], [80]. Phối hợp phẫu thuật và hóa trị đƣợc các
Hội ung bƣớu nhi của châu Âu, Nhật, Mỹ công nhận [49], [51], [83]. Phẫu
thuật phối hợp hóa trị thể hiện hai vấn đề liên quan chặt chẽ: một là cắt bỏ
triệt để bƣớu, không còn sót trên vi thể [72], [40], [58]; hai là hóa trị liệu bằng
những hóa chất nhạy với mô bƣớu [64], [75], [78].
Ngày nay, kết quả điều trị BNBG đƣợc chứng minh phụ thuộc vào giai
đoạn, các yếu tố nguy cơ, tuổi phát hiện và điều trị kết hợp phẫu – hóa trị. Các
nhóm nghiên cứu trên thế giới đã phối hợp với nhau trong nghiên cứu nhƣ
CHICS (Children’s Hepatic tumor International Collaboration – Stratification)
[83] bao gồm các nhóm COG (Children’s Oncology Group), POG (Pediatric
Oncology Group), SIOPEL (International Society of Pediatric Oncology
Epithelial Liver Group) [26], GPOH (German Pediatric Oncology and
Hematology Group) [40], [41] và JPLT (Japan Pediatric Liver Tumor) [116],
2
[48] và sử dụng phác đồ điều trị PHITT (Pediatric Hepatic International
Tumor Trial) [83].
Trong 15 năm qua, từ SIOPEL I (1990-1994) đến SIOPEL IV, kết hợp
hóa trị và phẫu trị đã giúp tiên lƣợng sống thêm sau 5 năm đạt đƣợc là 75% so
với kết quả phẫu trị đơn thuần là 10-20% [27].
Trƣớc tháng 1/2002, trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam, phẫu thuật cắt
(3). Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bƣớu nguyên bào
gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị.
4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG
1.1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu
Lịch sử ngoại khoa và giải phẫu học về gan có mối liên hệ chặt chẽ với
nhau từ trƣớc công nguyên cho đến ngày nay.
1.1.1.1. Giải phẫu học
Trƣớc công nguyên: Năm 2000–3000 tác giả Mesopotaminans đã
phẫu tích gan cừu. Đến năm 334–280 trƣớc công nguyên, Herophilus of
Chalcedon đã mô tả giải phẫu gan ở động vật đầu tiên, và nêu lên một số loài
có từ 2–4 thùy gan. Năm 30 trƣớc công nguyên, Celsus trong De Re medicina
nhấn mạnh gan có 4 thùy [97].
Sau công nguyên: Tác giả Galen (130 – 210) và Rufus of Ephesus đã
mô tả 5 thùy gan ngƣời và trải ra giống nhƣ 5 ngón của bàn tay. Vesalius
(1538 – 1546) đã mô tả rõ hơn 5 thùy gan và mô tả sự đối xứng của gan qua
hệ thống trong gan. Jan de Wale (Walaues 1640) nêu và mô tả bao gan.
Francis Glisson (1654) trong Anatomia Hepatis đã mô tả chi tiết bao gan
mang tên ông và mạch máu trong gan [43]. Albrecht Von Haller (1764) nêu
quan điểm hiện tại về gan với sự phân chia gan thành gan phải, gan trái, trƣớc
và thùy đuôi [97].
Tôn Thất Tùng (1937) khi ông còn là trợ lý giải phẫu của Giáo sƣ
Huard đã phẫu tích hơn 300 gan và kết luận là bên trong nhu mô gan các
đƣờng mật và mạch máu đƣợc phân chia một cách hằng định và có thể dựa
vào đó để tiến hành phẫu thuật [13].
6
Ở Việt Nam, từ năm 1950 – 1960, Tôn Thất Tùng đã khảo sát giải phẫu
học và thực hiện phƣơng pháp cắt gan xuyên qua nhu mô gan [13]. Ở miền
Nam Việt Nam, phẫu thuật về gan cũng đƣợc thực hiện từ 1960. Từ năm
1972, phẫu thuật cắt gan lớn đƣợc thực hiện với sự hợp tác đào tạo ngoại khoa
của Mỹ [9]. Ngày nay, ở Việt Nam, phẫu thuật cắt gan đƣợc thực hiện ở các
bệnh viện lớn, kèm theo sự tiến bộ của gây mê hồi sức và kỹ thuật đã thành
công trên ngƣời lớn và cả trẻ em [6], [8], [9], [11], [13].
1.1.3. Giải phẫu học ứng dụng về gan trong phẫu thuật
1.1.3.1. Các phƣơng tiện cố định gan
Việc can thiệp ngoại khoa khó khăn về mặt cầm máu và thao tác kỹ
thuật do vị trí gan nằm nhiều trong vùng dƣới hoành phải, lấn sang thƣợng vị
và dƣới hoành trái, phẫu trƣờng hẹp. Gan còn đƣợc các dây chằng cố định
gan với thành bụng và các tạng.
Khi bắt đầu tiếp cận vào phẫu thuật gan, phẫu thuật viên thực hiện di
động gan khi cắt các dây chằng
Dây chằng tròn của gan:
Dây chằng tròn với một đầu ở rốn, rồi đi vào mặt tạng gan và tận cùng
ở nhánh trái tĩnh mạch cửa [13], [7]. Dây chằng tròn đƣợc kẹp, cắt và cột.
Dây chằng liềm:
Dây chằng liềm đƣợc cắt từ bờ tự do lên trên về phía dây chằng vành
cho tới khi hai lá tách rời nhau bộc lộ vùng trần của gan [13], [7].
Dây chằng vành:
Khi cắt dây chằng liềm tới điểm hai lá tách rời nhau ra bộc lộ vùng trần
của gan nghĩa là đã tới dây chằng vành phải và dây chằng vành trái [7]. Phẫu
thuật viên có thể cắt dây chằng vành sang phải hay trái tùy theo muốn di động
phần gan bên nào [13].
Hình 1.1. Mặt dƣới hoành và các dây chằng cố định gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [97].
8
Dây chằng tam
giác trái
Dây chằng
vành trái
T.M chủ dƣới
T.M cửa
Vùng trần
Dây chằng tam
giác phải
Dây chằng tam
giác phải
Chỗ dính của
mạc nối nhỏ
Ống túi mật
Dây chằng tròn
Dây
chằng
lách –
thành
bụng
Dây chằng
gan-vị
Dây chằng tam
giác phải
Mạc nối
vị-tỳ
Dây chằng
gan – tá tràng
Mạc nối lớn
Hình 1.3. Vùng dƣới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan
“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97].
1.1.3.2. Các thùy gan:
Dây chằng tròn và dây chằng liềm chia bề mặt gan thành thùy phải gan
và thùy trái gan [7].
Dây chằng liềm
Thùy phải
Thùy trái
Nhƣ vậy gan đƣợc chia thành 4 thùy là thùy phải, thùy trái, thùy đuôi
và thùy vuông theo các rãnh của gan.
11
1.1.3.3. Giải phẫu gan theo mạch máu – đƣờng mật:
Sự phân chia gan theo mạch máu căn cứ vào sự phân chia của tĩnh
mạch gan và tĩnh mạch cửa và có thể phân chia nhỏ hơn đi vào các hạ phân
thùy. Có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả nhƣ Cantlie, Tôn Thất
Tùng, Hjorstjo, Couinaud, GoldSmith – Woodburne [13], [18], [117], [25].
Về tên gọi cũng có khác nhau giữa các tác giả lớn. Ví dụ tên gọi khe
giữa của Tôn Thất Tùng, còn đƣợc gọi là khe cửa chính hay là đƣờng Cantlie
[22]. Thực sự ở khe giữa, chúng ta tìm thấy tĩnh mạch gan giữa [13]. Trong
mô tả về giải phẫu, tên đƣợc gọi theo tác giả Tôn Thất Tùng.
1.1.3.4. Các khe của gan
*. Khe cửa - rốn: Là khe độc nhất có thể nhìn thấy đƣợc. Từ khe này
lên phía trên mặt hoành gan, dây chằng liềm chia làm hai lá tạo ra vùng tam
giác bám sau của dây chằng liềm mà một phần ba phải tƣơng ứng với tĩnh
mạch chủ dƣới và hai phần ba bên trái tƣơng ứng thân chung tĩnh mạch gan
giữa và tĩnh mạch gan trái [13].
Khe cửa - rốn chia gan thành hai phần thùy phải và thùy trái
*. Khe giữa gan: Là đƣờng nối tƣởng tƣợng đi từ khuyết túi mật đến bờ
trái tĩnh mạch chủ dƣới (mặt hoành) và (ô mặt tạng) đi từ khuyết túi mật đến
bờ trái tĩnh mạch cửa [13].
Khe giữa tƣơng ứng tĩnh mạch gan giữa.
Khe giữa chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái.
*. Khe bên - phải:
Là khe tƣơng ứng với tĩnh mạch gan phải.
Chia gan phải thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trƣớc
13
1.1.3.5. Các tĩnh mạch gan
Tĩnh mạch gan giữa
Tĩnh mạch gan giữa tƣơng ứng với khe giữa. Khi xét mối quan hệ với
tam giác bám sau dây chằng liềm thì tĩnh mạch gan giữa tƣơng ứng với nửa
trái của tam giác. Tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thùy trƣớc và phân
thùy giữa. Ở trong nhu mô gan, tĩnh mạch gan giữa chạy chếch sang phải,
xuống và nằm trên chỗ chia của tĩnh mạch cửa và nhận máu của hạ phân thùy
V và phân thùy giữa [13].
Hai nhánh bên hằng định của tĩnh mạch gan giữa là:
+ Bên phải: nhận tĩnh mạch của hạ phân thùy VIII dài và mảnh, ở vị trí
1/3 sau tĩnh mạch gan giữa trƣớc khi đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới.
+ Bên trái: nhận tĩnh mạch của phân thùy giữa
Tĩnh mạch gan phải
Là tĩnh mạch lớn nhất và nhận hầu hết máu của gan phải.
Đƣờng đi của tĩnh mạch gan phải tƣơng ứng khe bên - phải.
Tĩnh mạch gan phải có một đoạn ngắn ngoài gan 5mm và đổ vào tĩnh
mạch chủ dƣới với góc khoàng 45o và trên chổ đổ vào tĩnh mạch gan giữa và
trái khoảng 1-2mm.
Có khoảng trung bình 5 nhánh ngoài của phân thùy sau và 5 nhánh
trong của phân thùy trƣớc.
Các tĩnh mạch gan phụ ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới dễ rách khi lôi
kéo và làm rách luôn tĩnh mạch chủ dƣới [13].
Copyright: Tài liệu đại học ©