KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN K TỪ 6/2005 ĐẾN 6/2007
Phạm Thị Việt Hương và cộng sự
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất của mắt,
thường được chẩn đoán ở trẻ < 2 tuổi, có thể thấy lúc mới sinh và ở người lớn > 52
tuổi [2], [4], [5]. Ở Mỹ và các nước Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15.000 –
1/16.000 trẻ sinh ra bị UNBVM [12]. Các nhà ung thư học ở Trung và Nam Mỹ,
Trung đông và Ấn Độ cho rằng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này. Bệnh
chiếm 1-3% ung thư trẻ em [2], [3]. Theo Reese, tuổi trung bình lúc phát hiện
bệnh là 13 tháng và lúc được điều trị là 16 tháng. Ở Việt nam, chưa có số liệu đầy
đủ về tỷ lệ mặc bệnh hàng năm. Theo ghi nhận của GS. Nguyễn Chấn Hùng (1995
– 1997) UNBVM đứng hàng thứ 4 ở trẻ em dưới 15 tuổi, số lượng bệnh tại BV
Mắt có chiều hướng gia tăng. Một thống kê 1990 – 1998 trung bình 27 trường
hợp/năm. Một ghi nhận khác từ tháng 9/1999 – 9/2001 là 84 trường hợp, trung
bình 42 trường hợp/năm. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và hiếm gặp trên 7
tuổi [2]. Theo Nghiên cứu dịch tễ học một số bệnh ung thư phổ biến ở trẻ em tại
một số vùng địa lý 2001-1004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà nội, 5 ca (6,4%) ở
Hải phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên Huế và không
gặp ca nào ở Cần thơ [3].
Tổn thương có thể ở 1 hoặc cả hai bên mắt. Theo Reese, tổn thương hai bên
chiếm 80% trên lâm sàng. Trong các cuộc điều tra của Oxford, khoảng 60% bị một
bên và 40% bị cả hai bên. Theo Lennox và cộng sự u có cả hai mắt lúc chẩn đoán
chiếm 82% các trường hợp tổn thương hai bên. 19 tháng là khoảng thời gian lâu
nhất khi u xuất hiện trong mắt còn lại ở những bệnh nhân có bệnh một bên [2].
Trước đây, khoét bỏ nhãn cầu là phương pháp điều trị được áp dụng
nhiều nhất. Năm 1953 các nghiên cứu cho biết truyền mù tạc Nitơ làm giảm phát
triển một phần của khối u. Tuy nhiên phải cuối những năm 1999, đầu những năm
2000, người ta mới phổ biến điều trị hoá chất cho tất cả các giai đoạn nhằm bảo
tồn mắt và thị lực và/hoặc giúp co nhỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật. Tỷ lệ
* Thạc sỹ, bác sỹ khoa Nhi bệnh viện K

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định (Theo Hội nhãn khoa Thế giới): dựa vào ít nhất 1
trong các tiêu chuẩn sau:
2
-Triệu chứng lâm sàng điển hình: Triệu chứng hay gặp nhất là đốm trắng đồng tử
hay còn gọi là “phản xạ mắt mèo”, dấu hiệu hay gặp thứ hai là lác ngoài hoặc lác
trong. Có thể biểu hiện bằng mắt đỏ, đau, giảm thị lực, viêm mô xung quanh
mắt Trong một số ít trường hợp, phát hiện tình cờ qua khám mắt định kỳ.
- Soi đáy mắt thấy u đặc, mầu trắng tuyết hay hồng phấn, đánh giá số lượng, vị trí,
đặc điểm của khối u.
- Siêu âm mắt thấy u, kích thước khối u, đám calci hoá, tình trạng bong võng mạc,
buồng thuỷ dịch
Trên lâm sàng, chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng điển hình là “đốm trắng
đồng tử” kết hợp soi đáy mắt hoặc/và siêu âm mắt là đủ.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không thuộc các tiêu chuẩn trên.
- Đến bệnh viện K khi đã điều trị hóa chất nơi khác.
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng một nhóm không đối chứng
2.2.1 Bước 1: Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn và loại trừ.
2.2.2 Bước 2: Xét nghiệm đánh giá giai đoạn bệnh và bilan: Xét nghiệm siêu âm 2
mắt, soi đáy mắt bên kia tại bệnh viện Mắt; xét nghiệm chỉ điểm u huyết thanh
(định lượng AFP, CEA), sinh hoá chức năng gan thận, siêu âm ổ bụng, X quang
tim phổi, chụp sọ não, xét nghiệm dịch não tuỷ, IMR, huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ
khi nghi ngờ di căn tuỷ trên tuỷ đồ tại bệnh viện K.
2.2.3 Bước 3: Phân chia giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth áp dụng rộng rãi
nhất và tiên đoán khả năng có thể bảo tồn thị lực.
* Giai đoạn I: (rất tốt để bảo tồn được thị lực)
-Khối u đặc, đường kính < 6,4mm và sau đường xích đạo.
-Nhiều khối u, nhưng không u nào > 6,4mm, tất cả đều ở sau đường xích đạo.
* Giai đoạn II: (bảo tồn thị lực tốt)
-Khối u đặc, kích thước 4-10mm đường kính, ở tại hoặc sau đường xích đạo.

-Bệnh không thay đổi: Tổn thương giữ nguyên kích thước hoặc nhỏ đi < 25% so
với ban đầu, các chỉ số xét nghiệm không giảm hoặc tăng lên < 25%.
-Bệnh tiến triển: Tổn thương to lên > 25% so với ban đầu, các xét nghiệm tăng lên.
* Đánh giá thị lực do bác sỹ nhãn khoa, bằng siêu âm và điện võng mạc: Theo tiêu
chuẩn Hội nhãn khoa Thế giới: Cải thiện, giữ nguyên, kém hơn, mất.
* Đánh giá tỷ lệ và thời gian sống thêm 3 năm, 5 năm không bệnh, sống thêm toàn
bộ.
2.2.6 Bước 6: Thu thập thông tin vào mẫu thiết kế sẵn và sử lý số liệu bằng phần
mềm y học SPSS 15.0
4
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
3.1 Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh đại thể:
3.1.1 Tuổi mắc bệnh: Tuổi mắc bệnh trung bình 18 tháng, nhỏ tuổi nhất 0 tháng
nghĩa là phát hiện ngay sau sinh, lớn tuổi nhất 60 tháng.
Thời gian từ lúc biểu hiện bệnh đến khi được điều trị trung bình 5,8 tháng, sớm
nhất 0 tháng, muộn nhất 30 tháng.
3.1.2 Tỷ lệ nam/nữ: Tỷ lệ nam/nữ: 1,86.
Biểu đồ 1: Tỷ lệ nam/nữ
3.1.3 Lý do vào viện:
Bảng 1: Tỷ lệ lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đốm trắng đồng tử 27 62,8
Lồi mắt 8 18,6
Lác mắt 3 7,0
Giảm thị lực 2 4,7
Đỏ mắt 1 2,3
Đau mắt 1 2,3
Tình cờ 1 2,3
Tổng 43 100
Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp nhất là gia đình phát hiện trẻ có “đốm trắng

III 11 37,9 8 25,0
IV 11 37,9 11 34,4
V 0 0 0 0
Tái phát sau khoét nhãn cầu 1 3,5 0 0
Tổng 29 100 32 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn III hoặc IV.
3.1.7 Giải phẫu bệnh đại thể: Có 25 bệnh nhân (58,2%) bị khoét một nhãn cầu
trước khi đến bệnh viện K và có kết quả giải phẫu bệnh đại thể.
Bảng 5: Tỷ lệ thể giải phẫu bệnh đại thể
Thể giải phẫu bệnh đại thể Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Xâm nhập thị thần kinh 19 76
Xâm nhập hắc mạc 3 12
Phá vỡ củng mạc ra hốc mắt 3 12
Tổng 25 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đã có tổn thương xâm nhập thị thần kinh, chiếm 76%.
3.2 Kết quả điều trị:
Bảng 6: Tỷ lệ đáp ứng điều trị sau 3 đợt hoá chất đầu tiên
6
Mức độ đáp ứng điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đáp ứng hoàn toàn 18 41,9
Đáp ứng một phần 17 39,5
Bệnh giữ nguyên 1 2,3
Tiến triển chuyển phẫu thuật 7 16,3
Tổng 43 100
Bảng 7: Kết quả bảo tồn thị lực sau 3 đợt hoá chất đầu tiên
Mức độ bảo tồn thị lực Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Cải thiện 23 53,5
Giữ nguyên 16 37,2
Giảm so trước điều trị 1 2,3
Mất thị lực 3 7,0

3.3 Kết quả sống thêm: Theo dõi tối đa 82 tháng, trung vị 43 tháng cho kết quả
sống thêm sau 3 năm 67,4%, sau 5 năm 67,4%. Tử vong nếu có, thường xảy ra chủ
yếu 3 năm đầu điều trị.
Biểu đồ 2: Tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm
Tỷ lệ sống thêm so với tuổi: Trẻ < 3 tuổi, tiên lượng tốt hơn, với tỷ lệ sống thêm 3
năm 71% so với trẻ > 3 tuổi có tỷ lệ sống thêm 3 năm 58,3%. Sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê với p= 0,851.
month
100806040200
Cum Survival
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
2.00-censored
1.00-censored
2.00
1.00
t
Survival Functions
Biểu đồ 3: Tỷ lệ sống thêm theo tuổi <3 và > 3 tuổi.
Sống thêm liên quan đến đáp ứng điều trị với 3 đợt hóa chất đầu tiên: Có đáp ứng,
sống thêm 3 năm đạt 80,0%, so với không đáp ứng thì sống thêm 3 năm là 12,5%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,009.
8
month
100806040200
Cum Survival

0
Survival Function
Survival Function
month
100806040200
Cum Survival
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
co dap ung-censored
khong dap ung-
censored
co dap ung
khong dap ung
dap ung sau 3 dot
Survival Functions
Biểu đồ 4: Sống thêm liên quan có và không đáp ứng 3 đợt hóa chất đầu tiên
4. BÀN LUẬN:
4.1 Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh đại thể:
- Tuổi mắc bệnh: Theo nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mắc bệnh trung bình 18
tháng, sớm hơn so với nghiên cứu của Carol L. Shields tuổi trung bình là 29 tháng
[12]. Phù hợp với nghiên cứu của Bonanomi MT, nghiên cứu 28 trường hợp mới
chẩn đoán UNBVM từ 2003 đến 2005, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 33,8 tháng
với UNBVM một bên và 19,15 tháng với UNBVM hai bên [4]. Trong cuộc điều
tra 268 bệnh nhân của Oxford (từ 1962 đến 1968), tuổi trung bình lúc chẩn đoán là
8 tháng tuổi với trường hợp bị cả hai mắt và 25,7 tháng tuổi đối với trường hợp bị
ở một bên mắt [2], [5]. Theo Hyery Kim và cộng sự, tuổi trung bình lúc chẩn đoán

nên bệnh nhân của họ đến muộn hơn.
- Giải phẫu bệnh đại thể: Chúng tôi chỉ có 25 bệnh nhân được khoét bỏ một nhãn
cầu trước đó nên mới có giải phẫu bệnh. Đa số bệnh nhân đã có tổn thương xâm
nhập thị thần kinh, chiếm 76%. Theo nghiên cứu của Bonanomi MT, xâm lấn thị
thần kinh gặp 92% trường hợp UNBVM một bên và 50% trường hợp UNBVM hai
bên [4].
4.2 Kết quả điều trị:
- Theo bảng 6, 7, 8, 9, tỷ lệ đáp ứng với 3 đợt hóa chất đầu là 81,4%, thị lực cải
thiện hoặc giữ nguyên là 90,7%. Tương đương nghiên cứu của Shields báo cáo
85,6% đạt thoái lui. Đây là kết quả khả quan, tạo cơ hội để bệnh nhân tiếp tục điều
trị 3 đợt hóa chất cùng phác đồ chiếm 74,5%. Chỉ có 4,6% chuyển phác đồ. Kết
quả cuối cùng chúng tôi đạt được là bảo tồn được nhãn cầu và thị lực 67,5%. Cao
hơn báo cáo của Hyery Kim tỷ lệ bảo tồn được nhãn cầu là 49,1%, có lẽ do bệnh
nhân của họ đến giai đoạn muộn hơn, chủ yếu giai đoạn V nói trên nên khả năng
bảo tồn thấp hơn [10]. Theo Shin JY, kiểm soát khối u và bảo tồn được nhãn cầu
đạt được 52,3% [13]. Theo nghiên cứu của Gündüz K, tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu nói
10
chung là 69,5% dao động từ 36,1% đối với UNBVM giai đoạn V và 87,0% đối với
UNBVM giai đoạn I-IV theo Reese-Ellsworth [9].
- Tử vong: Chúng tôi gặp tử vong 12 bệnh nhân, chủ yếu do di căn thần kinh trung
ương 10 bệnh nhân, còn lại 2 bệnh nhân tử vong do tai biến điều trị. Theo báo cáo
của Hyery Kim, chỉ có 2/118 bệnh nhân tử vong, cả 2 đều được chẩn đoán
UNBVM hai bên và không đáp ứng điều trị [10]. Chúng tôi gặp tái phát sau đáp
ứng hoàn toàn là 4,7%, thấp hớn báo cáo của Shields (14,4%) [12].
- Sống thêm: Chúng tôi theo dõi tối đa 82 tháng, trung vị 43 tháng cho kết quả
sống thêm sau 3 năm 67,4%, sau 5 năm 67,4%. Tử vong nếu có, thường xảy ra chủ
yếu 3 năm đầu điều trị. Báo cáo ở Columbia gồm 144 bệnh nhân được theo dõi
đầy đủ tỷ lệ sống thêm toàn bộ 2 năm chỉ là 31%. Gaitan-Yanguas cho rằng thất
bại trong chẩn đoán là do thầy thuốc không nhìn nhận được bệnh. Dựa vào phân
tích 361 trường hợp từ 1965 đến 1972 ở Viện mắt Harkess, tỷ lệ sống sót 5 năm là

- Một số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết cục xấu: Tuổi lớn hơn, đến bệnh viện
muộn hơn, không đáp ứng với điều trị.
12