1
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MONTEGGIA CŨ
Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT

Nguyễn Thành Nhân
(1)TÓM TẮT
Từ tháng 06/2001 đến tháng 12/2003, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 41
trường hợp tổn thương Monteggia cũ ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương sửa trục (CXST) cao
xương trụ, nắn chỏm quay, có hay không tái tạo dây chằng vòng. Đồng thời hồi cứu 12 trường
hợp được điều trò bằng phẫu thuật trước đây. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở hai lô nghiên
cứu là 8 (3 – 15 tuổi) và 8 tuổi 3 tháng (5 – 12 tuổi). Thời gian bỏ sót tổn thương trung bình là
13 tháng (1 tháng đến 9 năm) và 9 tháng (1 tháng đến 3 năm). Thời gian theo dõi trung bình
là 9,5 tháng (4 – 23 tháng), và 39 tháng (15 – 65 tháng). Kết quả điều trò đánh giá theo tiêu
chuẩn của Anderson là 35,5% và 25%, rất tốt 47,1% và 50% tốt, không tốt 8,5% và 16,7%,
thất bại 8,8% và 8,3%. Các biến chứng gồm: (2, 0) lộ nẹp ốc, (2, 1) can lệch xương trụ, (3, 2)
trật lại chỏm quay. Mất sấp cẳng tay trung bình (43
0
, 46
0
), mất ngửa cẳng tay trung bình (2
0
,
6
0
). (3, 0) có giới hạn gập khuỷu, mất gập trung bình không quá 2
0
, (3, 0) có giới hạn duỗi
khuỷu, mất duỗi trung bình 1,32

và hiệu quả. Ngược lại nếu bỏ sót tổn thương, điều trò sẽ khó khăn, phức tạp hơn rất nhiều mà
lại kém hiệu quả.
Mặc dù tiên lượng của tổn thương này ở trẻ em tốt hơn, ít biến chứng hơn so với người
lớn, nhưng chúng ta phải hết sức thận trọng, đặc biệt là không được bỏ sót tổn thương trật
chỏm quay. Nếu không phát hiện và điều trò chính xác có thể dẫn đến suy giảm chức năng
như : giới hạn vận động, mất vững khuỷu, không thể chống tay nghiêng quay, giảm sức mạnh
của khuỷu và dần tạo nên vẹo ngoài khuỷu, mất chức năng và đau khi vận động. Lâu dài sẽ
gây biến dạng chỏm quay và lồi cầu ngoài làm cho việc điều trò càng thêm khó khăn.
Trong nước hiện chưa có nghiên cứu nào quan tâm sâu sắc đến vấn đề này. Ở nước
ngoài, mặc dù có nhiều báo cáo và nghiên cứu về đề tài này, nhưng vấn đề điều trò đến nay
vẫn còn đang bàn cãi và số lượng ca bệnh thường là ít.
Trong điều trò gãy trật cũ Monteggia ở trẻ em trước đây, thường là không can thiệp gì,
phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay được thực hiện khi trẻ lớn. Gần đây đa số các tác giả đều khuyên
không được cắt bỏ chỏm quay vì sẽ dẫn đến biến dạng khuỷu vẹo ngoài, trồi đầu xa xương
trụ, lệch hướng đầu xương quay… Ngay cả ở người lớn, cắt bỏ chỏm quay cũng để lại nhiều di
chứng xấu về sau.
Tại Khoa Nhi bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM, các trường hợp gãy trật cũ
Monteggia đều được điều trò bằng phẫu thuật, trong đó từ năm 1992 trở lại đây kỹ thuật
Bouyala: phẫu thuật nắn chỏm quay, CXST cao xương trụ, tái tạo lại dây chằng vòng đã được
áp dụng với kết quả tương đối khả quan. Đánh giá lại kết quả điều trò loại tổn thương này
bằng phẫu thuật, cũng như tìm cách khắc phục, tránh bỏ sót loại tổn thương này là nội dung và
mụch đích nghiên cứu của đề tài này.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng:
Tất cả các bệnh nhi từ 15 tuổi trở xuống có tổn thương Monteggia cũ được điều trò
bằng phẫu thuật tại Khoa Nhi Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh,
trong thời gian từ tháng 06/2001 đến tháng 12/2003.
Các bệnh nhi bò tổn thương Monteggia cũ được điều trò bằng phẫu thuật trước đây tại
Khoa Nhi, đang được tái khám theo dõi hoặc vào lấy dụng cụ hoặc đến theo thư mời.

Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo đòa lý:
Tiền cứu Hồi cứu
Nơi cư trú Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %
T.P Hồ Chí Minh 8
19,5
4
33,3
Các tỉnh 33
80,49
8
66,7
Tổng cộng 41
100,0
12
100

Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo xử trí ban đầu.

Tiền cứu Hồi cứu
Điều trò Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %
Không điều trò gì 6
14,6
4
33,3
Bó bột 25
61
6
50
Bó thuốc 9
22

100,0

4
Kỹ thuật mổ.
Kỹ thuật mổ Tiền cứu Hồi cứu
Bouyala 28 8
Bouyala + tái tạo dây chằng vòng 3 2
Bouyala + Xuyên kim giữ chỏm 3 0
Kỹ thuật khác 1 2
Tổng cộng 35 12

Đánh giá kết quả điều trò theo ANDERSON.

Tiền cứu Hồi cứu
Kết quả điều trò Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %
Rất tốt 12
35,3
3
25
Tốt 16
47,1
6
50
Không tốt 3
8,8
2
16,7
Thất bại 3
8,8
1

trai hiếu động dễ xảy ra tai nạn hơn các bé gái.
+ Các em cư trú ở hầu hết các tỉnh, thành phía nam, từ Ninh thuận trở vào cho đến Bạc Liêu,
Cà Mau. Một số trường hợp ở khá xa như Quảng Ngãi, Phú Yên, Khánh Hòa, Gia Lai. Tuy
nhiên, tỷ lệ chiếm cao nhất vẫn là thành phố Hồ Chí Minh, nơi có mạng lưới y tế phát
triển khá tốt, với 8/41 ca (19,5%) ở tiền cứu, và 4/12 ca (33,3%) ở hồi cứu. Điều này cho
5
thấy sự phân bố rộng rãi của tổn thương Monteggia bò bỏ sót, có thể gặp ở bất kỳ tỉnh,
thành nào ở Miền Nam và kể cả các tỉnh Miền Trung, Tây Nguyên.
+ Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, xử trí ban đầu bằng bó bột có tỷ lệ cao nhất (61%, 50%),
cùng với điều trò nội khoa (2,4%, 8,3%). Như vậy nguyên nhân bỏ sót tổn thương từ ngành
y tế là khá cao (63,4%, 58,3%). Đây là một kết quả thật bất ngờ! Nguyên nhân từ phía
ngành y tế còn cao hơn cả nguyên nhân do ý thức của người dân (36,6%, 41,7%). Con số
này cảnh báo về vấn đề chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nguy cơ bỏ sót loại tổn thương này là
khá cao. Tình hình chúng ta là như vây, còn ở nước ngoài thì sao? Qua nghiên cứu tư liệu,
y văn thấy rằng chỉ có báo cáo của Gleeson và Beattie (1994) là khá đầy đủ về vấn đề
này. Nghiên cứu hồi cứu trên 220 ca gãy xương cẳng tay ở trẻ em cho thấy 50% trường
hợp gãy Monteggia bò bỏ sót chẩn đoán là do các bác siõ thường trú (senior house officers)
của Khoa Tai nạn và Cấp cứu và 25% bò bỏ sót chẩn đoán do bác siõ X quang (senior
radiologist). Để giảm thiểu bỏ sót tổn thương này, họ khuyên nên hướng dẫn cách khám
lâm sàng đúng và đánh giá X quang khuỷu ở trẻ em cho các bác siõ trẻ (junior doctors) của
Khoa Tai nạn và Cấp cứu.
+ Qua nghiên cứu cho thấy loại tổn thương Bado I có tỷ lệ cao nhất ở cả tiền cứu và hồi cứu
(75,6%, 75%), Bado III chiếm tỷ lệ cao thứ 2 (22%, 25%), chỉ có 1 ca Bado II duy nhất
(2,4%). Không gặp trường hợp nào tổn thương loại Bado IV. Tỷ lệ này cũng tương tự như
trong y văn, với tỷ lệ Bado I là 70%, Bado III 23% và Bado II với chỉ 3%.
Còn ở người lớn, trong 40 ca tiền cứu của Nguyễn Văn Thái, Bado I có tỷ lệ là 70%,
Bado II 20%, Bado III 10%, không có trường hợp nào Bado IV. So sánh thấy tỷ lệ Bado II ở
người lớn cao hơn rất nhiều (20%) so với ở trẻ em (2,4%). Điều này đã được y văn ghi nhận.
Trong 41 ca tiền cứu có 3 ca đặc biệt, chưa thấy có báo cáo nào đề cập đến, ca 1 được
xem như tổn thương loại III với chỏm quay trật ra ngoài, nhưng gãy bong sụn tiếp hợp mỏm

thương khác (gãy mỏm trên ròng rọc). Trong đó ca Bado II không tốt thật sự (gập duỗi: 120
0
-
10
0
-0
0
, sấp ngửa: 45
0
-0
0
-30
0
), 2 ca còn lại chức năng chấp nhận được vì chỉ giới hạn chủ yếu
sấp cẳng tay.
Tỷ lệ thất bại là tương đương nhau ở tiền cứu 3/34 (8,8%) và hồi cứu 1/12 (8,3%). Có
tỷ lệ không cao, tuy nhiên cũng không phải là ít. Điều này nói lên khó khăn trong điều trò tổn
thương Monteggia cũ, có trường hợp được phẫu thuật lại đến lần 3 (vì can lệch xương trụ, bán
trật chỏm quay ra ngoài) vẫn không thành công, cho thấy các tổn thương trong Monteggia là
phức tạp và chúng ta vẫn chưa hiểu hết về tổn thương này. Có trường hợp Bado III sau mổ cho
kết quả tốt nhưng sau đó theo dõi thấy chỏm quay trật ra sau, vẫn chưa hiểu được nguyên
nhân thất bại.
+ Các biến chứng gồm: lộ nẹp ốc, chỉ có 2/35 (5,7%) có biến chứng nầy, có tỷ lệ thấp nhưng
là biến chứng nguy hiểm vì có thể dẩn đến nhiễm trùng, viêm xương. Để tránh biến chứng
nầy cần lưu ý khuyên bệnh nhân nên chú ý tránh tì đè vùng khuỷu hoặc phải độn lót nếu
cần thiết. Về phía phẫu thuật viên phải bảo đảm kết hợp xương vững chắc, và có thể lấy
nẹp sớm vào khoảng tháng thứ 4, thứ 5 nếu lành xương; can lệch xương trụ, có 2/35
(5,7%). Để tránh biến chứng nầy cần lưu ý khi CXST nên thực hiện cao ở vùng hành
xương, khoảng 1 cm dưới mỏm vẹt, tránh đục thấp ở vùng thân xương, tác dụng nắn chỏm
quay yếu và lành xương chậm dễ gây can lệch. Trong trường hợp can lệch xương trụ ở

,
46
0
). Đa số trường hợp được phẫu thuật theo kỹ thuật của tác giả Bouyala (34/35 ca tiền
cứu theo dõi được, 10/12 ca hồi cứu). Điều này cho thấy kỹ thuật Bouyala là một kỹ thuật
có thể lựa chọn để điều trò cho tổn thương Monteggia cũ. Tuy nhiên, tùy từng trường hợp cụ
thể mà có cách điều trò tương ứng thích hợp như đã bàn luận ở phần kỹ thuật mổ.
Điều trò tổn thương Monteggia cũ bằng phẫu thuật cũng gặp rất nhiều khó khăn, có 3
ca tiền cứu và 2 ca hồi cứu phải mổ lại lần 2, cá biệt có trường hợp phải mổ lại lần 3. Có 3 ca
tiền cứu và 1 ca hồi cứu điều trò thất bại. Điều này cho thấy rằng, nếu bỏ sót tổn thương này
sẽ gây ra rất nhiều phiền toái. Bên cạnh đó điều trò phẫu thuật đòi hỏi tốn kém nhiều, nhất là
ở những bệnh nhân nghèo ở vùng sâu vùng xa. Khuỷu là vùng vận động nhiều, nên đa số
trường hợp là sẹo xấu điều này cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý các em về lâu dài,
nhất là các em nữ.
Chúng tôi thấy rằng điều quan trọng là làm sao phát hiện được sớm loại tổn thương
này thì việc điều trò, chủ yếu là điều trò bảo tồn chứ không phải phẫu thuật, sẽ dễ dàng và
hiệu quả hơn rất nhiều, tránh được những cuộc mổ cũng như các biến chứng không cần thiết.
Vậy cần chú trọng đến công tác đào tạo cho sinh viên Y khoa, và các bác sỹ về loại tổn
thương này, nhất là những người làm công tác cấp cứu và chấn thương. Luôn nhớ đến bài học
vỡ lòng mà quý Thầy đã chỉ dạy, đó là “dấu chữ i”, và “dấu cong xương trụ” thì sẽ hạn chế
được các trường hợp bỏ sót tổn thương này. 8

11. Stanley E, Garza De La. (1996): Monteggia Fracture-Dislocation in Children, In: Beaty
J, Kasser J, eds. Rockwood and Wilkins
,
Fractures in Children, 4 th. ed. Philadelphia,
Pa: Lippincott Williams and Wilkins, pp 548 – 586.
12. Stanley E, Garza De La. (2001): Monteggia Fracture-Dislocation in Children, In: Beaty
J, Kasser J, eds. Rockwood and Wilkins
,
Fractures in Children, 5 th. ed. Philadelphia,
Pa: Lippincott Williams and Wilkins, pp 529 – 562.
9
13. Willis RB. (2003): Xử trí gãy trật Monteggia, Khoá học chấn thương cơ xương khớp trẻ
em, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM, ngày 13-14/01, tr. 81 – 85.
14. Wilkins KE. (2002): Monteggia lesions, Educational modules for fractures in children,
University of Texas Health Science Center of San Antonio, November.