ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MONTEGGIA CŨ
Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT
Nguyễn Thành Nhân *
TÓM TẮT
Từ tháng 06/2001 đến tháng 12/2003, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 41 trường hợp
tổn thương Monteggia cũ ở trẻ em bằng phẫu thuật đục xương sửa trục (ĐXST) cao xương trụ, nắn chỏm
quay, có hay không tái tạo dây chằng vòng. Đồng thời hồi cứu 12 trường hợp được điều trò bằng phẫu
thuật trước đây. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở hai lô nghiên cứu là 8 (3 - 15 tuổi), và 8 tuổi 3 tháng (5
- 12 tuổi). Thời gian bỏ sót tổn thương trung bình là 13 tháng (1 tháng đến 9 năm) và 9 tháng (1 tháng
đến 3 năm). Thời gian theo dõi trung bình là 9,5 tháng (4 - 23 tháng), và 39 tháng (15 - 65 tháng). Kết
quả điều trò đánh giá theo tiêu chuẩn của Anderson là 35,5% và 25% rất tốt, 47,1% và 50% tốt, 8,5% và
16,7% không tốt, 8,8% và 8,3% thất bại. Các biến chứng gồm: (2, 0) lộ nẹp ốc, (2, 1) can lệch xương trụ,
(3, 2) trật lại chỏm quay. Mất sấp cẳng tay trung bình (43
0
, 46
0
), mất ngửa cẳng tay trung bình (2
0
, 6
0
).
(3, 0) có giới hạn gập khuỷu, mất gập trung bình không quá 2
0
, (3, 0) có giới hạn duỗi khuỷu, mất duỗi
trung bình 1,32
0
.
SUMMARY
SURGICAL TREATMENT OF OLD MONTEGGIA LESION IN CHILDREN
Nguyen Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 216 – 221
From June 2001 to December 2003, we performed a prospective study of fourty-one patients of old

giảm chức năng như: giới hạn vận động, mất vững
khuỷu, không thể chống tay nghiêng quay, giảm sức
mạnh của khuỷu và dần tạo nên vẹo ngoài khuỷu,
mất chức năng và đau khi vận động. Lâu dài sẽ gây
biến dạng chỏm quay và lồi cầu ngoài làm cho việc
điều trò càng thêm khó khăn.
Trong nước hiện chưa có nghiên cứu nào quan
tâm sâu sắc đến vấn đề này. Ở nước ngoài, mặc dù có
nhiều báo cáo và nghiên cứu về đề tài này, nhưng vấn
đề điều trò đến nay vẫn còn đang bàn cãi và số lượng
ca bệnh thường là ít.
Trong điều trò gãy trật cũ Monteggia ở trẻ em
trước đây, thường là không can thiệp gì, phẫu thuật
cắt bỏ chỏm quay được thực hiện khi trẻ lớn. Gần đây
đa số các tác giả đều khuyên không được cắt bỏ chỏm
quay vì sẽ dẩn đến biến dạng khuỷu vẹo ngoài, trồi
đầu xa xương trụ, lệch hướng đầu xương quay Ngay
cả ở người lớn, cắt bỏ chỏm quay cũng để lại nhiều di
chứng xấu về sau.
Tại khoa Nhi bệnh viện Chấn thương Chỉnh
hình, các trường hợp gãy trật cũ Monteggia đều được
điều trò bằng phẫu thuật, trong đó từ năm 1992 trở lại
đây kỹ thuật Bouyala: phẫu thuật nắn chỏm quay,
ĐXST cao xương trụ, tái tạo lại dây chằng vòng đã
được áp dụng với kết quả tương đối khả quan. Đánh
giá lại kết quả điều trò loại tổn thương này bằng phẫu
thuật, cũng như tìm cách khắc phục, tránh bỏ sót loại
tổn thương này là nội dung và mụch đích nghiên cứu
của đề tài này.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

Tiền cứu Hồi cứu
Giới tính
Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %
Bé trai
Bé gái
Tổng cộng
29
12
41
70,7
29,3
100,0
8
4
12
66,7
33,3
100,0
Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo đòa lý.
Tiền cứu Hồi cứu
Nơi cư trú
Số ca Tỷ lệ % Số ca
Tỷ lệ %
T.P Hồ Chí Minh
Các tỉnh
Tổng cộng
8
33
41
19,5

1
1
12
33,3
50
8,3
8,3
100,0
217
Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo phân
loại của Bado.
Tiền cứu Hồi cứu
Phân loại
Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %
BADO I
BADO II
BADO III
BADO IV
Tổng cộng
31
1
9
0
41
75,6
2,4
22
0
100,0
9

Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %
Rất tốt
Tốt
Không tốt
Thất bại
Tổng số
12
16
3
3
34
35,3
47,1
8,8
8,8
100,0
3
6
2
1
12
25
50
16,7
8,3
100,0
Các biến chứng của điều trò
Tiền cứu (N=35) Hồi cứu (N=12)
Biến chứng
Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %

cao nhất vẫn là thành phố Hồ Chí Minh, nơi có mạng
lưới y tế phát triển khá tốt, với 8 /41 ca (19,5%) ở tiền
cứu, và 4/12 ca (33,3%) ở hồi cứu. Điều này cho thấy
sự phân bố rộng rãi của tổn thương Montaggia bò bỏ
sót, có thể gặp ở bất kỳ tỉnh, thành nào ở phía nam và
kể cả các tỉnh miền trung, tây nguyên.
Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, xử trí ban đầu
bằng bó bột có tỷ lệ cao nhất (61%, 50%), cùng với
điều trò nội khoa (2,4%, 8,3%). Như vậy nguyên nhân
bỏ sót tổn thương từ ngành y tế là khá cao (63,4%,
58,3%). Đây là một kết quả thật bất ngờ! Nguyên
nhân từ phía ngành y tế còn cao hơn cả nguyên nhân
do ý thức của người dân (36,6%, 41,7%). Con số này
cảnh báo về vấn đề chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nguy
cơ bỏ sót loại tổn thương này là khá cao. Tình hình
chúng ta là như vây, còn ở nước ngoài thì sao? Qua
nghiên cứu tư liệu, y văn thấy rằng chỉ có báo cáo của
Gleeson và Beattie (1994) là khá đầy đủ về vấn đề
này. Nghiên cứu hồi cứu trên 220 ca gãy xương cẳng
tay ở trẻ em cho thấy 50% trường hợp gãy Monteggia
bò bỏ sót chẩn đoán là do các bác sỹ thường trú
(senior house officers) của khoa Tai nạn và Cấp cứu
và 25% bò bỏ sót chẩn đoán do bác sỹ X quang (senior
radiologist). Để giảm thiểu bỏ sót tổn thương này, họ
khuyên nên hướng dẫn cách khám lâm sàng đúng và
đánh giá X quang khuỷu ở trẻ em cho các bác sỹ trẻ
(junior doctors) của khoa Tai nạn và Cấp cứu.
Qua nghiên cứu cho thấy loại tổn thương Bado I
có tỷ lệ cao nhất ở cả tiền cứu và hồi cứu (75,6%,
75%), Bado III chiếm tỷ lệ cao thứ 2 (22%, 25%), chỉ

Bouyala, trong đó 2 ca tái tạo dây chằng vòng. 2 ca
còn lại, 1 ca kết hợp xương trụ bằng kim Kirschner và
xuyên kim giữ chỏm, 1 ca nắn chỏm quay và tái tạo
dây chằng vòng.
Kỹ thuật Bouyala có thể áp dụng được với kết quả
khả quan. Tái tạo chằng vòng không thực hiện thường
qui, chỉ thực hiện khi chỏm nắn vào không vững. Và
chỉ sử dụng bằng chỉ vicryl. Xuyên kim qua lồi cầu-
chỏm quay có thể áp dụng được, và chỉ sử dụng khi
chỏm quay, lồi cầu có biến dạng gây mất vững.
Vì có 1 ca liệt thần kinh quay không phục hồi nên
không thể đánh giá được theo Anderson nên có tất cả
34 ca tiền cứu và 12 ca hồi cứu được đánh giá theo
thang này. Với thời gian theo dõi trung bình là 9,5
tháng (4 tháng đến 1 năm 11 tháng) cho tiền cứu và
3 năm 3 tháng (1 năm 3 tháng đến 5 năm 5 tháng)
cho hồi cứu.
Nhận thấy số ca rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ khá cao,
đến 82,4% ở tiền cứu và 75% hồi cứu. Đối với một loại
tổn thương cũ mà điều trò đạt được kết quả như trên
là rất đáng khích lệ. Với thời gian theo dõi đủ lâu ở hồi
cứu, cho thấy được độ tin cậy và có thể khẳng đònh
rằng tổn thương Monteggia cũ ở trẻ con cần phải
được điều trò bằng phẫu thuật ngay khi phát hiện.
Số ca có tỷ lệ không tốt là thấp, chỉ có 3/34
(8,8%) ở tiền cứu và 2/12 (16,7%) ở hồi cứu. Hồi cứu
có tỷ lệ cao có lẽ là do số ca ít quá. 3 ca có chức năng
không tốt ở tiền cứu là các trường hợp đã được bàn
luận nhiều trong các phần trên. Đó là các ca gãy Bado
I kèm gãy mỏm trên ròng rọc, ca đến muộn 8 năm có

quay trật ra sau, vẫn chưa hiểu được nguyên nhân
thất bại.
Các biến chứng gồm: lộ nẹp ốc, chỉ có 2/35
(5,7%) có biến chứng nầy, có tỷ lệ thấp nhưng là biến
chứng nguy hiểm vì có thể dẩn đến nhiễm trùng,
viêm xương. Để tránh biến chứng nầy cần lưu ý
khuyên bệnh nhân nên chú ý tránh tì đè vùng khuỷu
hoặc phải độn lót nếu cần thiết. Về phía phẫu thuật
viên phải bảo đảm kết hợp xương vững chắc, và có
thể lấy nẹp sớm vào khoảng tháng thứ 4, thứ 5 nếu
lành xương; can lệch xương trụ, có 2/35 (5,7%). Để
tránh biến chứng nầy cần lưu ý khi ĐXST nên thực
hiện cao ở vùng hành xương, khoảng 1 cm dưới mỏm
vẹt, tránh đục thấp ở vùng thân xương, tác dụng nắn
chỏm quay yếu và lành xương chậm dễ gây can lệch.
Trong trường hợp can lệch xương trụ ở đoạn 1/3 giữa,
nếu nhiều phải ĐXST ở đoạn can xương, trường hợp
can lệch ít mới có thể áp dụng kỹ thuật Bouyala. Hai
biến chứng trên là hai biến chứng có thể tránh được
nếu chúng ta lưu ý và thực hiện đúng kỹ thuật; trật
lại chỏm quay, có 3/35 (8,6%). Nguyên nhân trật lại
do đến muộn, chỏm quay và lồi cầu biến dạng, và do
không đánh giá hết tổn thương trước mổ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 41 trường hợp tiền cứu và 12
219
trường hợp hồi cứu ở các bệnh nhi bò tổn thương
Monteggia cũ được điều trò bằng phẫu thuật, có một
số kết luận như sau:
Đặc điểm tổn thương Monteggia ở trẻ em gặp ở

trung bình là 43
0
, 46
0
). Đa số trường hợp được phẫu
thuật theo kỹ thuật của tác giả Bouyala (34/35 ca tiền
cứu theo dõi được, 10/12 ca hồi cứu). Điều này cho
thấy kỹ thuật Bouyala là một kỹ thuật có thể lựa chọn
để điều trò cho tổn thương Monteggia cũ. Tuy nhiên,
tùy từng trường hợp cụ thể mà có cách điều trò tương
ứng thích hợp như đã bàn luận ở phần kỹ thuật mổ.
Điều trò tổn thương Monteggia cũ bằng phẫu
thuật cũng gặp rất nhiều khó khăn, có 3 ca tiền cứu
và 2 ca hồi cứu phải mổ lại lần 2, cá biệt có trường
hợp phải mổ lại lần 3. Có 3 ca tiền cứu và 1 ca hồi cứu
điều trò thất bại. Điều này cho thấy rằng, nếu bỏ sót
tổn thương này sẽ gây ra rất nhiều phiền toái. Bên
cạnh đó điều trò phẫu thuật đòi hỏi tốn kém nhiều,
nhất là ở những bệnh nhân ngèo ở vùng sâu vùng xa.
Khuỷu là vùng vận động nhiều, nên đa số trường hợp
là sẹo xấu điều này cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ và
tâm lý các em về lâu dài, nhất là các em nữ.
Chúng tôi thấy rằng điều quan trọng là làm sao
phát hiện được sớm loại tổn thương này thì việc điều
trò, chủ yếu là điều trò bảo tồn chứ không phải phẫu
thuật, sẽ dễ dàng và hiệu quả hơn rất nhiều, tránh
được những cuộc mổ cũng như các biến chứng
không cần thiết. Vậy cần chú trọng đến công tác đào
tạo cho sinh viên Y khoa, và các bác sỹ về loại tổn
thương này, nhất là những người làm công tác cấp

TP.HCM, tập V, tr. 135-138.
220
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

8 Nguyễn Thành Nhân (2004), Điều trò tổn thương
Monteggia cũ ở trẻ em bằng phẫu thuật, Luận văn bác sỹ
nội trú, Đại học Y dược TP. HCM.
12 Stanley E, Garza De La. (2001), Monteggia Fracture-
Dislocation in Children, In: Beaty J, Kasser J, eds.
Rockwood and Wilkins
,
Fractures in Children, 5 th. ed.
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, pp.
529-562.
9 Nguyễn Văn Quang (1987), Phẫu thuật kết hợp xương
bên trong, Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình, NXB Hội
Y Dược Học TP. HCM, tr. 277-286.
13 Wilkins KE. (2002), Monteggia lesions, Educational
modules for fractures in children, University of Texas
Health Science Center of San Antonio, November.
10 Nguyễn Văn Thái (2000), Điều trò gãy Monteggia cũ bằng
phương pháp kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng
vòng, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP.
HCM.
14 Willis RB. (2003), Xử trí gãy trật Monteggia, Khoá học
chấn thương cơ xương khớp trẻ em, Bệnh viện Chấn
thương Chỉnh hình TP. HCM, ngày 13-14/01, tr. 81-85.
11 Stanley E, Garza De La. (1996), Monteggia Fracture-
Dislocation in Children, In: Beaty J, Kasser J, eds.