THỰC TIỄN LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM

TS. LÊ THỊ HỒNG HANH
Phó TK Hô hấp – BV Nhi TƯ


ĐẠI CƯƠNG
NKHH dưới là gánh nặng bệnh tật, tỉ lệ tử vong đứng đầu

trong 10 bệnh lý NT ở các nước đang phát triển

Nguyên nhân:
• Phế cầu là thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu trên toàn thế giới, nhất là ở trẻ em.
• Tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu ngày càng tăng


ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
 Viêm

phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang,
mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc 2 bên phổi.

Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

hoặc 48 giờ đầu nằm viện.



1-6%

Chlamydia pneumoniae

4-6%

Viruses

2-15%

Do hít vào

6-10%

Tác nhân khác (Moraxella catarrhalis, Liên cầu A)

3-5%


NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI
Nhóm tuổi

Thường gặp
Vi khuẩn:
−E. coli
−Liên cầu B
−Listeria monocytogenes

Vi khuẩn:
−VK kỵ khí

Ít gặp


NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI
Nhóm tuổi

4 tháng – 5 tuổi

> 5 tuổi

Thường gặp

Ít gặp

Vi khuẩn:
−C. pneumoniae
−M. pneumoniae
−S. pneumoniae
Virus:
−Adenovirus, Influenza virus,
Parainfluenza virus, Rhinovirus,
RSV

Vi khuẩn:
−H. influenzae type B
−M. catarrhalis
−M. tuberculosis
−Neisseria meningitis
−S. aureus
Virus:


Dịch tỵ hầu

3080

551

21,79

Dịch rửa phế quản

240

34

14,17

Dịch nội khí quản

43

15

27,90

3363

600

17,84

133

1

132

0

Escherichia coli

45

2

41

2

Pseudomonas aeruginosa

41

5

34

2

Staphylococus aureus ss. Aureus


64

8

55

1

Candida sp.

9

6

3

0

Acinobacter baumannii

6

0

3

3

Một số VK khác (Moraxella …)



Tại sao?
1. Quyết định nơi điều trị (site-of-care

decisions)

2. Quyết định điều trị kháng sinh gì?
3. Dự đoán tiên lượng


PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Triệu chứng
Ho hoặc khó thở kèm theo:
• SpO2 < 90% hoặc tím trung tâm
•Thở gắng sức, có kéo cơ hô hấp (rút lõm lồng
ngực, hõm ức, cơ liên sườn …), thở rên.
• Dấu hiệu viêm phổi kèm theo dấu hiệu nguy
hiểm toàn thân (Không uống hoặc không bú được,
li bì, rối loạn tri giác, co giật).
Thở nhanh:
• ≥ 50 lần/phút: trẻ từ 2 – 12 tháng
• ≥ 40 lần/phút: trẻ từ 12 tháng – 5 tuổi.
Không có dấu hiệu viêm phổi hoặc viêm phổi
nặng.

Phân loại

Viêm phổi nặng

Viêm phổi

ĐỒNG
• Trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi: Lựa

chọn 1 trong các kháng sinh sau

- Ampicillin 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần.
- Amoxicillin 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần
- Ampicillin – sulbactam (Unasyn) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần
- Amoxicillin – clavulanic (Augmentin) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần
- Đánh giá lại sau 3 ngày.
- Dị ừng Beta-lactam, nghi ngờ VPKDH: đổi macrolid
• Trẻ ≥ 5 tuổi: VKKĐH thường gặp

- Thuốc kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid.
Erythromycine 50 mg/kg/24 giờ
Clarythromycine 15 mg/kg/24 giờ,
Arithromycine 10 – 15 mg/kg/24 giờ.

- Sau 3 – 5 ngày đánh giá lại nếu không đỡ cho nhập viện hoặc đổi sang kháng sinh nhóm Beta-lactam
- Thời gian điều trị từ 7 – 14 ngày đối với viêm phổi không điển hình (phác đồ riêng nếu chẩn đoán xác
định)


TIÊU CHUẨN VP DO VK CẦN NHẬP VIỆN
 Biểu hiện VP do vi khuẩn
 Biểu hiện tình trạng nặng hoặc có yếu tố nguy cơ nặng:
 Suy thở: Thở nhanh (theo tuổi), RLLN, tím tái, SpO2< 95%
 Các yếu tố nguy cơ nặng:

- Tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP

virus

• Amoxcixillin được lựa chọn ban đầu, các thuốc thay thế là: Amoxcixillin+

Clavulanic, cefaclor, nếu nghi ngờ VPKĐH thì có thể dùng kết hợp thêm KS
nhóm Macrolid.

• KS uống an toàn và hiệu quả ngay cả với một số TH nặng.
• KS tiêm chỉ dùng trong TH VP nặng và có biến chứng hoặc có dấu hiệu NKH,

hoặc bn không thể uống được.

• KS tiêm cho VP nặng gồm: ampicillin, amoxcixillin, augmentin, cefuroxime,

cefotaxime, ceftazidim hoặc ceftriaxone, gentamicin.

• Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống khi bệnh đã cải thiện nhiều và bệnh

nhân uống được (D)


VPMPCĐ NẶNG
Khuyến cáo ở các nước đang phát triển
Tuổi
< 3 tuần

VK gây bệnh
Liên cầu B, VKGram–L.
monocytogenes, Staph.
aureus

• Nhập viện: 03/09/2013.
• BS: Bệnh diễn biến 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao (Tmax = 40oC), ho nhiều, không

khó thở, ở nhà chưa điều trị gì  NHP.

• Khám lúc vào:
- Sốt cao 39oC
- Ho nặng tiếng, có đờm
- Khó thở nhẹ, SpO2 = 95%
- Thở nhanh 51 lần/phút, RLNN+
- Phổi phải có ran ẩm.
- Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn.


NHỮNG LÝ DO MÀ BẠN NGHĨA ĐẾN VIÊM
PHỔI VÀ BỆNH KHÁC?
• A. VP vì có sốt, ho và thở nhanh
• B. VP vì nghe phổi có ran ẩm
• C. Cả A và B
• D. Không VP vì chưa có kết quả phim phổi
• E. Khác


Hình ảnh X-Quang phổi của bệnh nhân
Theo bạn, hình ảnh phim phổi của
bệnh nhân là gì?
A. Viêm phổi thùy
B. Xẹp thùy phổi trong VTPQ
C. Xẹp thùy phổi do dị vật
D. Lao

• Hình ảnh phim X-Quang sau 9 ngày điều trị
• Xuất viện: 12/9


CA LÂM SÀNG 2
 BN: Khôi Nguyên, Nam, 2 tuổi
 Địa chỉ: Hà Đông- Hà Nội
 Nhập viện: 7/9/2013
 BS: Bệnh diễn biến 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao 39 - 39,5°C, không rét

run, không co giật, ho ít, không khó thở, gia đình chưa điều trị gì 
NHP

 Khám lúc vào:
- Sốt cao 38°2C
- Ho ít
- Không khó thở, Sp0₂ 98%
- Thở nhanh 42 lần/phút, RLNN nhẹ
- Phổi có ran ẩm 2 bên, có ít ran PQ
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.


Bệnh nhân đã được làm một số xét nghiệm sau
• CTM:
- Bạch cầu: 8,5 G/l
- N: 52,4%
- L: 32,6%
- CRP: 130 mg/l
• X-quang: đám mờ tập trung thùy