Cập nhật về vai trò của Penicillin
phổ rộng trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng
Victor Lim
Đại học Y quốc gia Kuala Lumpur, Malaysia
Tử vong toàn cầu do bệnh/hội chứng nhiễm
trùng và ký sinh trùng (2004)
1. World Health Organization: The top 10 causes of death. Fact sheet N°310. November 2008.
2. World Health Organization: Malaria. Fact sheet N°94. April 2010.
3. World Health Organization: Measles. Fact sheet N°286. December 2009.
Ca tử vong Tử vong (%)
Nhiễm trùng hô hấp dưới
1
4.18 triệu 7.1%
Tiêu chảy
1
2.16
Triệu
3.7%
HIV/AIDS
1
2.04
million
3.5%
Lao
1
1.46
Triệu
2.5%
Sốt rét
2

~ PSI
~ CURB65 (được khuyến cáo bởi cả BTS và IDSA)
 Chi phí
~ Bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú
~ Tiêm truyền so với uống
Garau J et al, Lancet 2008;371:455−58.
Tác nhân liên quan đến CAP
Pathogen Relative frequency (%)
Streptococcus pneumoniae 35−80
Haemophilus influenzae 5−6
Legionella spp 2−15
Mycoplasma pneumoniae 2−14
Chlamydia spp 4−15
Staphylococcus aureus 3−14
Enteric gram-negative bacilli 6−12
Pseudomonas aeruginosa 4−9
Mycobacterium tuberculosis <1−5
Coxiella burnetii 2−4
Moraxella catarrhalis <1
Influenza A virus 10−15
Other viruses 5−10
Unknown 15−40
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân nhân hàng
đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp
 Sự khác biệt giữa mỗi khu vực và quốc gia
 Streptococcus pneumoniae
 Chiếm gần 30% các trường hợp CAP
1
 Klebsiella pneumoniae
 Ở Malaysia và Singapore, thường gặp ở bệnh nhân nhiễm

Streptococcus pneumoniae
Tỷ lệ Penicillin đề kháng Quốc gia % kháng
Rất cao (>50%)
Đài Loan
2
~75.0
Vietnam
1
71.4
Nhật Bản
2
~61.0
Hàn Quốc
1
54.8
Trung bình cao (20–50%)
Hong Kong
1
43.2
Malaysia
1
29.5
Thấp (< 20%)
Singapore
1
17.1
Sri Lanka
1
14.3
Trung Quốc

MIC μg/mL Susceptible Intermediate Resistant
Mới ≤ 2 4 ≥ 8
Cũ ≤ 0.06 0.12-1.0 ≥ 2
Hiệu quả của penicillin đối với Strep
pneumoniae theo điểm gãy mới
Điểm gãy cũ Điểm gãy mới
Nhạy cảm 74.7% 93.2%
Kháng trung gian 15.0% 5.6%
Đề kháng 10.3% 1.2%
MMRW 2008/57(50); 1353-1355
Nhiễm khuẩn do phế cầu không do viêm não xâm lấn tại Mỹ
2006-7
Ở Châu Á
Dựa trên khảo sát ANSORP từ năm 2008–2009, chỉ 0.7% chủng S.
pneumoniae phân lập từ nhiễm khuẩn không viêm não từ 11 quốc gia
Châu Á được phân loại theo sự đề kháng penicillin (penicillin MIC ≥ 8
g/mL)
(SH Kim et al, AAC 2012)
Streptococcus pneumoniae
Nghiên cứu ANSORP (phân lập 555 từ 10 nước Châu Á)
Nước Nhạy cảm với erythromycin % đề kháng
Vietnam
1
88.3
Taiwan
1
87.2
Korea
1
85.1

2. Johnson J et al. Poster Presentation ICAAC 2004.
3. Srifuengfung et al. South East Asian J Trop Med Public Health 2004; 39(3): 461-6.
Kháng M acrolide
Đề kháng Erythromycin ngày càng phổi biến ở
Châu Á (2008/9 chủng)
Quốc gia % kháng Erythromycin
Trung Quốc 96.4
Hong Kong 75.5
Ấn Độ 17.4
Nhật Bản 61.1
Hàn Quốc 77.7
Malaysia 32.7
Philippines 4.4
Sri Lanka 79.0
Đài Loan 84.9
Thái Lan 44.3
Việt Nam 80.7
(SH Kim et al, AAC 2012)
Cơ chế đề kháng của S. pneumoniae đối với
macrolides
•
Thay đổi điểm đích (erm)
–
Sinh một men loại men làm thay đổi ribomsomes thông qua
methyl hóa gốc adenin còn
–
Kết quả là mức độ đề kháng macrolides và clindamycin cao
•
Cơ chế bơm chủ động (mef)
–

Hong Kong ~25% (Bell and Turnidge 2003)
Australia ~26% (Bell and Turnidge 2003)
Trung Quốc 15.3% (Sun et al, 2009)
Đài Loan 55% (Jean et al, 2009)
Singapore ~26% (Bell and Turnidge 2003)
Malaysia 18.3% (Malaysia MOH 2009)
Nhật Bản 8.5% (Inoue 2000); BLNAR common
Việt Nam 49% (Van et al, 2008)
Bae S et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(1):65–71.
Bell and Turnidge. Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61–S66.
Sun et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009 Nov 17;89(42):2983-7.
Jean SS et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(8):1013–7.
MOH Malaysia 2009. Available at: .
Inoue et al., Int J Infect Dis. 2005 Jan;9(1):27–36.
Van PH et al. Poster Presentation ICID. 2008.
Lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm
 Lựa chọn kháng sinh phụ thuốc vào:
 Tác nhân gây bệnh có liên quan nhất
 Mô hình đề kháng của những tác nhân này dựa trên dữ
liệu tại địa phương.
 Yếu tố khác cần quan tâm:
 Chi phí điều trị
~ Uống so với tiêm
 Sử dụng thận trọng trong giới hạn các trường hợp đề
kháng rõ ràng
Các hướng dẫn điều trị đối với CAP
 Các hướng dẫn chung trên thế giới thường theo:
 Infectious Disease Society of America (IDSA) and British
Thoracic Society (BTS) Guidelines
 Ở Châu Á Thái Bình Dương cần có một hướng dẫn điều

 Macrolide hoặc doxycycline
 Bệnh nhân ngoại trú ( bệnh lý đi kèm, đã dùng kháng sinh
trước đó, nguy cơ nhiễm DRSP)
 Quinolone hô hấp
 Beta-lactam phối hợp macrolide/doxycycline
 Bệnh nhân nội trú (không nhập ICU)
 Quinolone hô hấp
 Beta-lactam phối hợp macrolide
 Bệnh nhân nội trú(ICU)
 Quinolone hô hấp
 Beta-lactam và azithromycin
Ứng dụng những hướng dẫn quốc tế vào thực
tế địa phương
 Ở Châu Á
 Macrolide kháng Streptococcus pneumoniae là phổ biến
 Haemophilus influenzae đề kháng Ampicillin/amoxicillin ở
mức độ cao bằng cách tiết men beta-lactamase
 Klebsiella pneumoniae là nguyên nhân phổ biến gây CAP
 Đối với CAP nặng nhập ICU, cần cân nhắc melioidosis
 Sử dụng amoxicillin hoặc macrolides đơn trị liệu có thể
không hợp lý