BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
VŨ ĐÌNH TRIỂN
NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ DOPPLER MÔ CƠ TIM
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BÌNH THƯỜNG VÀ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
VŨ ĐÌNH TRIỂN
NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ DOPPLER MÔ CƠ TIM
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BÌNH THƯỜNG VÀ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số : 62720166
môn Chẩn đoán hình ảnh viện nghiên cứu y dược lâm sàng 108 đã luôn quan
tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và tận tình đóng góp cho tôi nhiều ý kiến
quý báu để luận án ngày một tốt hơn.
Xin trân thành cảm ơn Tập thể cán bộ nhân viên Khoa Chẩn đoán chức
năng – Bệnh viện TWQĐ 108, đã tạo mọi điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và công tác.
Xin trân trọng cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp, các Khoa Nội Cán bộ
A1, Khoa Tim mạch A2-A, Khoa khám bệnh C1.1, Khoa Y học hạt nhân – Bệnh
viện TWQĐ 108 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân và người tình nguyện đã tham
gia vào nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được công trình này.
Xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên,
khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin ghi nhớ công ơn của Cha Mẹ, anh em, vợ và con tôi, chỗ dựa
vững chắc cho tôi hoàn thành luận án này.
Vũ Đình Triển
MỤC LỤC
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………..………...1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ………….………………………………………………......3
1.1 BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC, CHỨC NĂNG TIM Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG THEO
TUỔI VÀ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP …… ………………………………..…....3
1.1.1. Cấu trúc mô cơ tim và tế bào cơ tim………………………………….…….3
1.1.2. Những thay đổi cấu trúc và chức năng của tim theo tuổi………..………..4
1.1.3. Biến chứng tim của tăng huyết áp………………………………………….7
2.2.4. Quy trình kỹ thuật siêu âm tim……………………………………….……41
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân……………………………………………...41
2.2.4.2. Trang thiết bị kỹ thuật………………………………………..…..41
2.2.4.3. Kỹ thuật đo các thông số siêu âm TM, 2D, Doppler………..….43
2.2.4.4. Kỹ thuật siêu âm Doppler mô……………………………………47
2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán…………………………………………………50
2.2.5.1. Một số tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng và xét nghiệm……..….50
2.2.5.2. Chụp xạ hình tưới máu cơ tim…………………………………….….54
2.2.5.3. Chụp động mạch vành………………………………………….……...55
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU………………………………………………………………..…..56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………...……...58
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BÌNH THƯỜNG
3.1.1. Đặc điểm chung ……………………………..……………………….…....58
3.1.2. Giá trị bình thường một số thông số siêu âm Doppler mô cơ tim ………..60
3.1.3. Mối tương quan giữa tuổi và các thông số Doppler mô cơ tim……..…...67
3.1.4. Ảnh hưởng của một số yếu tố sinh lý đến các thông số Doppler mô cơ tim…………...72
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ TDI Ở BỆNH NHÂN THA………..…...76
3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm tăng huyết áp………………….………….…..76
3.2.2. Biến đổi siêu âm TM, 2D và Doppler ở bệnh nhân tăng huyết áp…………...……..79
3.2.3. Các thông số Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp…...………....82
3.2.4. Liên quan của các thông số Doppler mô cơ tim với thời gian phát hiện bệnh
THA………………………………………………….……….……………..……86
3.2.5. Ảnh hưởng của phì đại thất trái đến các thông số Doppler mô cơ tim………………..88
3.2.6. Liên quan giữa hình ảnh khuyết xạ trên XHTMCT và các thông số Doppler
mô cơ tim …………………………………………………………………..…….92
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ……………………………………………………..............94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………..….94
4.1.1. Nhóm người bình thường……………………………..……………….…..94
KẾT LUẬN…………………………………………………………………......………136
KIẾN
NGHỊ………………………………………………………………………...…...138
PHỤ LỤC
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đã đăng in liên quan đến
luận án
Tài Liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân
Danh sách nhóm chứng
Mẫu bệnh án nghiên cứu
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Viết đầy đủ
A
Vận tốc tối đa cuối tâm trương của dòng chảy qua van 2 lá
Am
Vận tốc cơ tim tối đa cuối tâm trương
BMI
Chỉ số khối cơ thể
BSA
Dd
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds
Đường kính thất trái cuối tâm thu
DT
Thời gian giảm tốc sóng E
ĐM
Động mạch
ĐMC
Động mạch chủ
ĐMV
Động mạch vành
E
Vận tốc tối đa đầu tâm trương của dòng chảy qua van 2 lá
EF
Huyết áp tâm trương
IVSd
Thời gian giãn cơ đồng thể tích vùng
IVCTm
Vách liên thất tâm trương
LVM
Thời gian co cơ đồng thể tích vùng
LVMI
Left ventricular mass (khối lượng cơ thất trái)
LPWd
Left ventricular mass index (chỉ số khối lượng cơ thất trái)
MPI
Thành sau thất trái tâm trương
NMCT
Myocardial performance index (chỉ số Tei)
Time motion (siêu âm 1 bình diện)
XHTMCT
Thiếu máu cơ tim
Xạ hình tưới máu cơ tim
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)………………………………...51
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA……………………………...…51
Bảng 2.3. Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo Nishimura (2003)…53
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm người trưởng thành bình thường………...…….58
Bảng 3.2. Kết quả các thông số trên siêu âm TM ………………………………...59
Bảng 3.3. Các thông số siêu âm Doppler qua van hai lá, van tĩnh mạch phổi
……..............................................................................................................60
Bảng 3.4. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá vách……… ……..61
Bảng 3.5. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá bên……….............61
Bảng 3.6. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá vách theo độ
tuổi……………………………………………………………………………...62
Bảng 3.7. Các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van hai lá bên theo độ
tuổi………………………………………………………………………..……63
Bảng 3.8. Mối tương quan của tuổi với các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van
hai lá vách………………………………………………………………………67
Bảng 3.9. Mối tương quan của tuổi với các thông số Doppler mô cơ tim ở vòng van
hai lá bên……………………………………………………………………....69
Bảng 3.10. Phân tích hồi quy tuyến tính đơn: hệ số tương quan tuyến tính (r ) giữa
các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách với giới, tần số tim, BSA,
Bảng 3.27. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách ở nhóm
THA có EF% > 50% và EF% ≤ 50% với nhóm chứng……………………………84
Bảng 3.28. So sánh các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên ở nhóm
THA có EF% > 50% và EF% ≤ 50% với nhóm chứng…………………………...85
Bảng 3.29. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách của các
nhóm……………………………………………………………………………..86
Bảng 3.30. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên của các
nhóm………………………………………………………………………….…87
Bảng 3.31. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách của các
nhóm…………………………………………………………………………...88
Bảng 3.32. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên của các
nhóm……………………………………………………………………………89
Bảng 3.33. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá vách của các
nhóm……………………………………………………………………….…..92
Bảng 3.34. Các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá bên của các
nhóm……………………………………………………………………………93
Bảng 4.1. Kết quả vận tốc sóng Sm tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………100
Bảng 4.2. Kết quả vận tốc sóng Sm tại vòng van hai lá bên trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………100
Bảng 4.3. Kết quả chỉ số E/Em tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của chúng
tôi và một số tác giả……………………………………………………..……103
Bảng 4.4. Kết quả chỉ số E/Em tại vòng van hai lá thành bên trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………103
Bảng 4.5. Kết quả vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của
chúng tôi và một số tác giả………………………………………………………105
Bảng 4.6. Kết quả vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá thành bên trong nghiên cứu
của chúng tôi và một số tác giả………………………………………………….105
mặt cắt 4 buồng…………………………………………………………………49
Hình 2.7. Minh họa đo thời gian giãn cơ đồng thể tích vùng IVRTm tại vị trí vòng van
hai lá vách trên mặt cắt 4 buồng………………………………………….…...50
Hình 4.1. Hình ảnh vận tốc cơ tim tại vị trí vòng van hai lá bên trên mặt cắt 4 buồng ở
bệnh nhân nam 20 tuổi………………………………………………………….110
Hình 4.2. Hình ảnh vận tốc cơ tim tại vị trí vòng van hai lá bên trên mặt cắt 4 buồng ở
bệnh nhân nam 52 tuổi……………………………………………………………110
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giá trị vận tốc sóng Sm ở vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên
theo nhóm tuổi…………………………………………………………………….64
Biểu đồ 3.2. Vận tốc sóng Em ở vòng van hai lá vách theo độ tuổi ……………...64
Biểu đồ 3.3 . Vận tốc sóng Em ở vòng van hai lá bên theo độ tuổi ……………...65
Biểu đồ 3.4. Vận tốc sóng Am ở vòng van hai lá vách theo độ tuổi……………...65
Biểu đồ 3.5. Vận tốc sóng Am ở vòng van hai lá bên theo độ tuổi ………………66
Biểu đồ 3.6. Giá trị chỉ số E/Em ở vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên theo độ
tuổi……………………………………………………………………………..66
Biểu đồ 3.7. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Sm theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất………………………………………………………..67
Biểu đồ 3.8. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Em theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất……………………………………………………......68
Biểu đồ 3.9. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Am theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất…………………………………………………….…..68
Biểu đồ 3.10. Đường biểu diễn tương quan của chỉ số E/ Em theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá vách liên thất …………………………………………………………..69
Biểu đồ 3.11. Đường biểu diễn tương quan của vận tốc sóng Sm theo tuổi ở vị trí vòng
van hai lá bên …………………………………………………………….…….70
THA ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, bộ phận khác nhau trong cơ thể
như, tim, thận, não, mắt…, gây ra nhiều biến cố tim mạch nghiêm trọng, làm
tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong. Khi huyết áp tăng đã tác động trực tiếp lên tim
làm cho tim phải co bóp mạnh hơn, dẫn đến tái cấu trúc tim, lâu dần sẽ làm
tăng khối lượng cơ thất trái và ảnh hưởng đến chức năng tâm thu (CNTTh) và
tâm trương (CNTTr) thất trái. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, những
biến đổi về cấu trúc và chức năng thất trái trong THA diễn ra liên tục và thầm
lặng, mà nhiều khi không thể phát hiện được bằng các phương pháp thăm
khám thông thường, trong khi đó nếu xác định được sớm các biến đổi về hình
thái và chức năng thất trái, sẽ giúp cho điều trị đạt kết quả tốt hơn, có thể làm
giảm phì đại thất trái (PĐTT), hạn chế rối loạn nhịp và phục hồi chức năng
thất trái [31], [88], [125].
Để phát hiện và đánh giá những biến đổi của tim trên bệnh nhân THA
ngoài lâm sàng, hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng khác đã được
áp dụng như cộng hưởng từ tim, chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu thu, siêu âm
tim, xạ hình tưới máu cơ tim…, trong đó siêu âm tim với ưu điểm của phương
pháp không xâm nhập, có độ an toàn và hiệu qủa cao, nên thường được sử
dụng rộng rãi để đánh giá hình thái và chức năng tim trong THA, như phì đại
2
thất trái, tình trạng chức năng tâm thu, tâm trương thất trái…, tuy vậy với các
kiểu siêu âm truyền thống (không bao gồm siêu âm Doppler mô cơ tim), chưa
phát hiện được những biến đổi sớm của tim, nhất là trong những trường hợp
THA giai đoạn đầu, khi chức năng tâm thu thất trái vẫn trong giới hạn bình
thường. Chính vì thế trong khoảng vài thập niên gần đây siêu âm Doppler mô
cơ tim ra đời với ưu thế về kỹ thuật vượt trội đã cho phép đo được vận động
của các vùng cơ tim, trong cả thì tâm thu và tâm trương, nên có thể định
lượng được vận động của từng vùng cơ tim, vì vậy rất thích hợp trong chẩn
Cơ tim tạo thành một lớp cơ dày ở thành quả tim, mặt ngoài được phủ
bởi màng ngoài tim, mặt trong được phủ bởi màng trong tim. Cơ tim là một
loại cơ vân vì cũng có các vân ngang do sự sắp xếp của các sợi actin và sợi
myosin tạo thành đơn vị co cơ. Mỗi sợi cơ tim là một tế bào dài khoảng 50 μm,
đường kính khoảng 15 μm. Mỗi tế bào chỉ gồm 1 hay 2 nhân có hình trứng
nằm ở trung tâm tế bào. Mỗi tế bào được bao bọc bởi một màng lipoprotein,
phía ngoài là màng đáy. Ngoài màng đáy là lớp liên kết thưa mỏng có chứa
lưới mao mạch. Trong tế bào cơ tim, tơ cơ hợp thành các bó. Các sợi cơ tim
cũng có các vân ngang giống cơ vân, nhưng vân ngang mảnh và mờ hơn. Khi
cắt dọc sợi cơ có những vạch vắt ngang qua sợi cơ nhưng không trên cùng
một hàng mà cách đều đặn gọi là vạch bậc thang. Các sợi cơ tim thường nối
với nhau thành lưới. Vạch bậc thang là nơi 2 đầu tế bào cơ tim tiếp giáp nhau.
Vạch gồm có phần ngang và phần dọc theo sợi cơ. Trong khối cơ tương, xen
giữa các tơ cơ là ty thể, lưới nội bào, vi quản T, myoglobin, hạt glycogen, hạt
sắc tố mỡ. Ty thể trong trong tế bào cơ tim khá phong phú. Bộ máy Golgi
thường nhỏ. Vi quản T có đường kính lớn, nhưng số lượng ít hơn sợi cơ vân,
thường thấy ở mức vị trí của vạch Z. Lưới nội hạt có cấu tạo đơn giản hơn ở
cơ vân, gồm các lưới túi vây quanh các bó xơ cơ. Mô cơ tim được cấu tạo từ
những tế bào cơ tim riêng biệt. Những tế bào cơ tim nối tiếp nhau bằng các
mối liên kết ở đầu sợi cơ và bằng các nhánh nối, họp thành lưới sợi cơ. Trong
4
các lỗ lưới giữa các tế bào là mô liên kết thưa chứa mao mạch máu, mao
mạch bạch huyết và những sợi thần kinh. Ở cơ tim còn có những lá xơ và
vòng xơ tạo thành bộ khung, làm chỗ bám cho các sợi cơ tim. Khung này chia
tim thành hai tầng, tầng tâm nhĩ và tầng tâm thất [4], [6].
Hình 1.1. Cấu trúc mô cơ tim và tế bào cơ tim
Ở người khỏe mạnh có huyết áp bình thường thì phân suất tống máu
không bị ảnh hưởng bởi tuổi. Tuy nhiên, chức năng tâm trương thất trái đã
được chứng minh là thay đổi theo tuổi bằng siêu âm Doppler tim và chụp xạ
hình, trong đó, rối loạn chức năng tâm trương chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi trên
70 [147]. Siêu âm Doppler mô cơ tim ra đời là phương pháp đánh giá chức
năng tâm trương thất trái khá chính xác do ít bị ảnh hưởng của tiền gánh và
hậu gánh. Ở trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi, giai đoạn giãn thất trái xảy
ra nhanh và gần 90% thể tích đổ đầy được thực hiện trong giai đoạn đầu
của thời kỳ tâm trương, giai đoạn nhĩ thu chỉ đảm bảo từ 5% đến 15% thể
6
tích dòng đổ đầy. Do đó, ở những đối tượng này tỷ lệ E/A thường trên 1,5
và thời gian giảm vận tốc dòng đổ đầy nhanh ngắn (từ 120 đến 160 ms).
Thời gian giãn đồng thể tích cũng ngắn, trong khoảng từ 20 đến 60 ms
[99]. Cùng với sự tăng lên của tuổi đời, thể tích dòng đổ đầy nhanh giảm
xuống và tuổi đời càng cao thì thể tích đổ đầy do giai đoạn nhĩ thu càng
đóng vai trò quan trọng. Khi tuổi đời từ 70 trở lên, thể tích dòng đổ đầy
trong giai đoạn nhĩ thu có thể đạt tới 35% đến 40% [151].
Với người ở độ tuổi 45, tỷ lệ E/A là 1,5, thời gian giãn đồng thể tích
tăng lên, dao động xung quanh giá trị 70 ms và thời gian giảm vận tốc dòng
đổ đầy nhanh khoảng 200 ms. Với người ở độ tuổi 70, tỷ lệ E/A xấp xỉ bằng
1, thời gian giãn đồng thể tích kéo dài và đạt tới giá trị từ 80 đến 100 ms, thời
gian giảm vận tốc dòng đổ đầy nhanh trong khoảng từ 200 ms đến 220 ms.
Sau 70 tuổi, tỷ lệ E/A đảo ngược, gần 90% các trường hợp, tỷ lệ này nhỏ
hơn 1 [99].
Ngược lại với sự giảm xuống của tỷ lệ E/A theo tuổi đời, tỷ lệ S/D của
dòng tĩnh mạch phổi lại tăng lên. Tỷ lệ này nhỏ hơn 1 ở người dưới 50 tuổi và
gần bằng 2 ở người trên 50 tuổi. Như vậy, khi tuổi đời tăng, vận tốc tối đa của
sợi dẫn đến tăng sinh tổ chức xơ, tăng các chất collagen ở khoảng kẽ và quanh
các mạch máu bên ngoài tế bào cơ tim cùng với sự phì đại của tế bào cơ trơn
mạch máu trong tim gây phì đại cơ tim [143]. Mức độ xơ hóa cơ tim được xác
định là nhiều hơn đáng kể ở bệnh nhân THA so với người không có THA
thông qua kết quả sinh thiết mô cơ tim [142].
Sự tăng sinh tổ chức xơ cơ tim thường đi kèm với tăng tính cứng, giảm
tính chun giãn của thất trái. Ngoài ra, bệnh nhân THA còn có một số hormon
khác như peptid lợi niệu não và peptid lợi niệu nhóm C tác động lên tế bào cơ
tim không chỉ tức thời mà kéo dài trường diễn thông qua việc làm biến đổi
8
thành phần của thất trái như tăng quá trình xơ hóa tổ chức kẽ, tăng chất xơ tổ
chức gian bào qua đó làm tăng hoạt tính nguyên bào.
Như vậy, những yếu tố thể dịch trên kích thích tế bào cơ tim phì đại và
tăng sản xuất collagen dẫn đến tăng khối lượng cơ tim và tái cấu trúc thất trái,
hậu quả làm giảm thư giãn và tăng độ cứng cơ tim. Rối loạn thư giãn đơn
thuần hoặc kết hợp với thay đổi tính chun giãn thụ động của thất trái sẽ dẫn
đến rối loạn đổ đầy thất trái và suy chức năng thất trái.
Hình 1.2. Các biến chứng tim do tăng huyết áp
Nguồn: Raman (2010) [143]
1.1.3.2. Phì đại thất trái
PĐTT là một thay đổi sinh lý học chủ yếu của tim nhằm thích ứng với
tình trạng tăng gánh thể tích cũng như tăng gánh áp lực. Cho đến nay, THA là
nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến PĐTT. Các nghiên cứu cho thấy có
mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ THA, thời gian mắc bệnh và PĐTT. Ở bệnh
nhân THA mức độ nhẹ, PĐTT gặp khoảng 12 - 30%, tăng lên tới 90% ở bệnh
nhân THA nặng, mạn tính hoặc THA ác tính. Trên một phần ba số người bị
rộng tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức liên kết, mạch máu, lắng đọng collagen
Copyright: Tài liệu đại học ©