BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRẦN HOÀNG NGỌC ANH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI
MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - Sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. Françoise LAPIERRE
2. GS. Lê Xuân Trung

TP. HỒ CHÍ MINH – 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong
bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án


3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 59
3.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 63
3.4. Dấu hiệu quan sát khi mổ ......................................................................... 65
3.5. So sánh mạch máu chèn ép trên cộng hưởng từ và quan sát khi mổ ....... 67
3.6. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 68
3.7. Biến chứng phẫu thuật ............................................................................. 71
3.8 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................. 73
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 77
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................... 77
4.2. Đặc điểm lâm sàng trước phãu thuật ....................................................... 78
4.3. Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ .................................................. 81
4.4. Kỹ thuật phẫu thuật và các dấu hiệu quan sát khi mổ.............................. 85
4.5. Kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch ......................................................... 93
4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ............................................................ 98
4.7. Biến chứng phẫu thuật ........................................................................... 100
KẾT LUẬN ................................................................................................. 106
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS

Áp lực nội sọ

B-FFE


ĐM

Động mạch

ĐMĐS

Động mạch đốt sống

ĐMTNSD

Động mạch tiểu não sau dưới

ĐMTNT

Động mạch tiểu não trên

ĐMTNTD

Động mạch tiểu não trước dưới

GCS

Glasgow Comma Scale

MTTN

Máu tụ trong não

MTTNT

Xuất huyết não


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Anterior Inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trước dưới

Blepharospasm

Chứng co giật mí mắt

Facial nerve

Thần kinh mặt

Facial motor nucleus

Nhân thần kinh mặt

Facial myokymia

Chứng co cứng cơ mặt

Hemifacial spasm

Co giật nửa mặt

Habit facial tic


Root exit zone

Vùng đi ra của rễ

Retrosigmoid approach

Con đường sau xoang sigma

Superior petrous vein

Tĩnh mạch đá trên

Pontomedullary sulcus

Rãnh hành cầu

Posterior cerebral artery

Động mạch não sau

Sigmoid sinus

Xoang sigma


Superior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trên


Bảng 3.3: Các rối loạn chức năng trước phẫu thuật........................................ 59
Bảng 3.4: Đặc điểm trên hình ảnh CHT trước phẫu thuật .............................. 60
Bảng 3.5: Các dấu hiệu quan sát trong khi mổ. ............................................. 62
Bảng 3.6: Sự khác biệt mạch máu chèn ép dây VII trên hình ảnh cộng hưởng
từ và quan sát trong khi mổ............................................................ 63
Bảng 3.7: Kết quả theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật. ............................ 64
Bảng 3.8: So sánh kết quả rối loạn chức năng trước và sau phẫu thuật ......... 66
Bảng 3.9: Đặc điểm các biến chứng sau phẫu thuật ...................................... 67
Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan đến kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật. .. 70
Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan đến kết quả liệt mặt sau mổ ........................ 71
Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu khi so sánh với tác giả
khác. ............................................................................................... 73
Bảng 4.2: Tỉ lệ phát hiện chèn ép mạch máu thần kinh VII trên cộng hưởng từ
so sánh với các tác giả khác ........................................................... 78
Bảng 4.3: Tỉ lệ phát các mạch máu chèn ép thần kinh VII so sánh với các tác
giả khác. ......................................................................................... 85
Bảng 4.4: Kết quả ngay sau phẫu thuật so sánh với các tác giả khác. ........... 90
Bảng 4.5: Kết quả phẫu thuật sau thời gian theo dõi so sánh với các tác giả
khác. ................................................................................................ 92
Bảng 4.6: Biến chứng phẫu thuật khi so sánh với các tác giả khác ............... 94


4.7 Các yếu tố liên quan đến kết kết quả phẫu thuật so sánh các tác giả khác
......................................................................................................... 99


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Loại mạch máu chèn ép thần kinh VII quan sát trong mổ ........ 61
Biểu đồ 3.2: Kết quả vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa

mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh VII bên trái ............. 80
Hình 4.2: Vùng đi vào(đi ra) của thần kinh V và thần kinh VII có thể bi mạch
máu kích thích gây ra bệnh. ............................................................ 83
Hình 4.3: ĐM TNTD chèn ép phần xa của thần kinh VII .............................. 84
Hình 4.4: Động mạch đốt sống và động mạch TNSD chèn vào nơi đi ra
của thần kinh VII ............................................................................ 87


1

MỞ ĐẦU
Co giật nửa mặt được phân vào nhóm rối loạn chức năng kiểu tăng
động của các dây thần kinh sọ có nguyên nhân là do sự chèn ép của mạch
máu ở vị trí đi ra của dây thần kinh tại thân não [42]. Phẫu thuật giải ép vi
mạch thông qua đường dưới chẩm sau xoang sigma ngày nay được sử dụng
rộng rãi trong điều trị bệnh lý này.
Bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, biểu hiện lâm
sàng đặc trưng bởi những cơn co giật một bên mặt, ngắt quãng, không tự ý.
Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng, nhưng một khi chẩn đoán được
xác lập, bệnh cần được điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó về mặt
thẩm mỹ và tâm lí xã hội. Khi đã được chẩn đoán co giật nửa mặt, hiện nay
bệnh nhân có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị là tiêm độc tố Botulinum và
phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh mặt. Độc tố Botulinum có lợi trong
việc làm giảm cường độ co giật nửa mặt nhưng hiệu quả chỉ ngắn hạn cần
phải tiêm lập lại nhiều lần. Trong khi đó phương pháp điều trị triệt để là phẫu
thuật giải ép vi mạch. Phương pháp này điều trị hết bệnh với tỉ lệ 85%-90%
các trường hợp và nếu được thực hiện bởi các chuyên gia thì tỉ lệ tai biến hoặc
biến chứng rất thấp dưới 1% [41].
Theo nghiên cứu, nguyên nhân gây ra cơn co giật mặt là do dây thần
kinh VII bị chèn ép bởi một hay nhiều mạch máu tại vùng gốc đi ra của dây


Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật
nửa mặt.

2.

Khảo sát mối tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh, mức độ nặng
của bệnh với kết quả phẫu thuật.

3.

Khảo sát mối tương quan giữa số lượng mạch máu, vị trí chèn ép mạch
máu trên thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Sự tiếp xúc của động mạch vào gốc của dây thần kinh V được Dandy
mô tả lần đầu vào năm 1929. Mặc dù Ông có mô tả đặc điểm của phát hiện
này trong các hội nghị, tuy nhiên sau đó nó không được chú ý [41].
- Năm 1950 Garner và Mikos báo cáo hiệu quả của việc giải ép dây V
để điều trị chứng đau từng cơn ở mặt. Hiện tượng tương tự cũng quan sát
được trong bệnh lý co giật nửa mặt được Campbell and Keedy mô tả lần đầu
năm 1947, và Laine và Nayrac mô tả vào năm 1948 [41].
- Trong những năm 1950, Gardner nhận ra sự chèn ép mạch máu tại

Năm 2006, Võ Văn Nho tổng kết 32 ca phẫu thuật giải ép vi mạch điều
trị co giật nửa mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11 năm 1998 đến tháng 2
năm 2006 với kết quả rất khả quan trên tạp chí y học TP.HCM [6].
Năm 2009, Võ Văn Nho, Lê Trần Minh Sử báo cáo 30 trường hợp phẫu
thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt tại BV Chợ Rẫy: tỉ lệ hết
bệnh ngay khi xuất viện đạt được 60%, đăng trên tạp chí Y học TP.HCM
[10].
Năm 2009, Trà Tấn Hoành báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật giải ép vi
mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện Đà Nẵng, đăng trên tạp chí
Y học Thành Phố Hồ Chí Minh [4].


6

Năm 2011, Lê Trọng Nghĩa, Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo 19 trường
hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt và đau dây
thần kinh V tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, đăng trên tạp chí Y học thực
hành [5].
Năm 2012, 2013 Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo kết quả phẫu thuật
giải ép vi mặt trên 45 bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định, đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh [1], [3].
Năm 2013, Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo khảo sát mối tương quan
giữa mạch máu và thần kinh trên CHT trong bệnh lý co giật nửa mặt và đau
thần kinh V, đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh [2].
1.2. GIẢI PHẪU THẦN KINH VII VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA
MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TRONG GÓC CẦU TIỂU NÃO
1.2.1. Dây thần kinh VII
- Thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp bao gồm dây thần kinh VII
vận động và dây thần kinh VII cảm giác hoặc dây thần kinh trung gian đồng
thời có sự hiện diện của hạch gối trên đường đi của thần kinh này [62]


3. Ống bán khuyên ngoài

9. Mõm trâm

15. Phần tiền đình

4. Sào bào xương chũm

10. TM cảnh trong

16. Cửa tiền đình

5. Phần chũm của dây VII

11. TK màng nhĩ

17. Xương ốc tai.

6. Thần kinh bàn đạp

12. ĐM cảnh trong

Hình 1.1. Thần kinh mặt trong ống mặt
“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009” [62]
Ống thần kinh mặt là một ống rỗng trong phần đá của xương thái
dương, thần kinh hiện diện một đường đi hình zig-zag và chia thành 3 phần.
+ Phần mê đạo của thần kinh mặt.




10. Thần kinh mặt

Hình 1.2: Thần kinh mặt, các nhánh tận
“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009” [62]
+ Phần màng nhĩ của thần kinh mặt.
- Phần này dài khoảng 10mm, đi xéo ra sau và ra ngoài; song song với
trục của phần đá xương thái dương. Sau đó uống cong xuống dưới, đi xuyên


9

qua giữa lỗ ống bán khuyên ngoài ở trên và cửa sổ tiền đình bên dưới. Tiếp
theo thần kinh mặt sẽ nằm trên thành ốc tai từ hòm nhĩ đến lồi của mặt.
+ Phần chũm của thần kinh mặt.
- Là phần thẳng, dài khoảng 18 mm, kết thúc trong lỗ trâm chũm. Nó đi
cùng với động mạch trâm chũm và được bao quanh bởi các sào bào xương
chũm.
- Tương quan bên trong bởi hố cảnh, phía sau với xoang ngang, phía
trước bởi thành sau của hòm nhĩ và ống tai ngoài.
+ Trong vùng tuyến mang tai: (hình 1.2)
- Thần kinh mặt đi xuống phía trước, bắt chéo mặt ngoài của mõm
chũm; đi xuyên qua giữa cơ hai thân và cơ ức móng để đi xuyên trong tuyến
mang tai.
- Trong tuyến mang tai, thần kinh VII bắt chéo mặt ngoài của tĩnh mạch
cảnh ngoài và thường được chia thành hai nhánh: nhánh mặt thái dương,
nhánh cổ mặt, chia động mạch, chia tuyến mang tai thành hai phần là phần
nông và phần sâu. Các nhánh này thường hợp với nhau bởi các nhánh thông
nối hình thành nên đám rối trong tuyến mang tai.
1.2.1.3. Các nhánh bên

15.
16.
17.
18.

Hạch thị
Thân kinh hàm dưới
Cơ căng vòm hầu
Cơ bướm trong
Thần kinh cơ bàn đạp
Thân TK màng nhĩ
Thần kinh mặt
Thần kinh màng nhĩ
Thần kinh phụ (nhánh
tủy sống)

19. Hạch dưới thần kinh
lang thang
20. Hạch dưới của thần
kinh thiệt hầu
21. ĐM cảnh trong
22. Cơ thắt trên thanh
quản
23. Cơ nâng khẩu cái

Hình 1.3. Thần kinh mặt trong xương đá
“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009”[62]
 Nhánh nối với đám rối nhĩ
- Thần kinh này đi song song với thần kinh đá lớn.
 Thần kinh bàn đạp

 Các nhánh nối với thần kinh sọ IX và X


12

c. Các nhánh tận (hình 1.4)
- Các nhánh tận xuất phát từ trong tuyến mang tai.
Nhánh thái dương - mặt
- Nhánh này đi đến cổ của xương hàm dưới thì chia thành ba nhánh.
 Nhánh thái dương
- Nhánh thần kinh này cho các nhánh chi phối của cơ tai trước và các
cơ tương tự, nằm bên trên khóe mắt. Các nhánh này bắt chéo qua mặt ngoài
của cung gò má và đi trước bình tai khoảng 1 cm.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cơ tai trên
Cơ chẩm
TK tai sau
Tuyến mang tai
Cơ bán gai của đầu
Cơ ức đòn chũm
Cơ hoành của đầu

Trích đoạn Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ Kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch

---