BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

--- ---

BÙI THỊ PHƯƠNG NGA

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT
NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ
VÔ SINH DO NGUYÊN NHÂN
VÒI TỬ CUNG – PHÚC MẠC
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 3.01.18

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN THỊ LI
2. PGS.TS. NGUYỄN DUY TÀI

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2007


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Bùi Thò Phương Nga


1.3.

Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung
8

1.4.

Phương pháp điều trò

16

1.5.

Kết quả điều trò

23

1.6.

Chọn lựa điều trò

28

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

33

2.1.

Thiết kế nghiên cứu

Công cụ nghiên cứu

43

2.7.

Thu thập số liệu

46

2.8.

Phương pháp phân tích số liệu

48

2.9.

Vấn đề y đức

50

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

51

3.1.

Kết quả phẫu thuật


3.4.

Tuổi bệnh nhân và kết quả phẫu thuật

68

3.5.

Thời gian vô sinh và kết quả phẫu thuật

71

3.6.

nh hưởng của tổn thương vòi tử cung, dính phần phụ,
tuổi bệnh nhân, thời gian vô sinh lên khả năng thai trong

3.7.

tử cung: phân tích hồi quy đa biến

74

Thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật

75

Chương 4: BÀN LUẬN
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ


- TTTON: thụ tinh trong ống nghiệm
- TTVTC: tổn thương vòi tử cung
- TTVTC-PM: tổn thương vòi tử cung-phúc mạc


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1:

Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage,
Bruhat và cộng sự 1986

Bảng 1.2:

12

Phân loại dính phần phụ theo Mage, Bruhat
và cộng sự 1986

14

Bảng 1.3:

Phân loại dính phần phụ theo Hiệp hội sinh sản Mỹ 1988

15

Bảng 2.4:


Tỷ suất thai trong tử cung theo thời gian

55

Bảng 3.10: Tỷ suất thai ngoài tử cung theo thời gian

56

Bảng 3.11: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của nhóm TTVTC
độ I, II, III

58

Bảng 3.12: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của các mức độ TTVTC 59
Bảng 3.13: nh hưởng của các mức độ TTVTC lên khả năng
thai trong tử cung
Bảng 3.14: Tỷ suất TNTC theo thời gian của các mức độ TTVTC

60
61

Bảng 3.15: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của các mức độ dính PP 64
Bảng 3.16: Ảnh hưởng của các mức độ dính phần phụ lên khả năng
có thai trong tử cung

65


Bảng 3.17: Tỷ suất TNTC theo thời gian của các mức độ dính PP


74

Bảng 3.25: Xác suất có thai ở các khoảng thời gian theo dõi sau
phẫu thuật

76

Bảng 3.26: So sánh trung vò của các thời điểm xảy ra có thai sau mổ
giữa nhóm thai trong tử cung và thai ngoài tử cung
Bảng 4.27: Kết quả phẫu thuật của một số nghiên cứu

77
85

Bảng 4.28: Tỷ lệ thai trong tử cung của các mức độ TTVTC của
một số nghiên cứu

88

Bảng 4.29: Tỷ lệ thai trong tử cung của các mức độ dính phần phụ
của một số nghiên cứu

93


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tổn thương vòi tử cung


Sinh sản là một nhu cầu tất yếu của cuộc sống, không chỉ vì mục
đích duy trì nòi giống mà còn vì sự tồn tại và phát triển của xã hội. Chính
vì thế mà những cặp vợ chồng bò vô sinh thường chòu một áp lực tâm lý
khá nặng nề bởi những đònh kiến xã hội - tôn giáo, cũng như những nhu
cầu về tình cảm giữa cha mẹ và con cái. Vấn đề này đã trở thành động lực
thúc đẩy các nhà khoa học không ngừng tìm tòi, nghiên cứu những phương
pháp chẩn đoán và điều trò vô sinh hiệu quả nhất.
Tỷ lệ vô sinh trên thế giới cũng khá cao, ở Pháp theo thống kê năm
1988 là 16,7% [104], ở Mỹ 1988 là 13,7% [54] và ở Việt nam, theo một
điều tra dân số trong những năm 1982 có 13-15% các cặp vợ chồng bò vô
sinh [12],[15],[19], trong đó vô sinh do nữ chiếm khoảng 40%. Trong
những nguyên nhân gây vô sinh nữ, yếu tố tắc nghẽn vòi tử cung là thường
gặp nhất, tỷ lệ thay đổi từ 25 – 60% [54],[72],[109]. Tại Việt Nam, theo
nghiên cứu của Văn Thò Kim Huệ 2002 tại bệnh viện Trung Ương Huế và
Phạm Như Thảo 2003 tại bệnh viện phụ sản Trung Ương cho thấy tỷ lệ vô
sinh do vòi tử cung là 50 - 59,8% [8],[18].
Trong kỷ nguyên tiền thụ tinh trong ống nghiệm, phương pháp phẫu
thuật tạo hình vòi tử cung là chọn lựa duy nhất trong điều trò vô sinh do tắc
nghẽn vòi tử cung. Phẫu thuật tạo hình vòi tử cung đã được Martin thực
hiện lần đầu tiên vào năm 1884, với kết quả là một phụ nữ có thai trong 21
trường hợp được phẫu thuật [105]. Cho đến năm 1975, Gomel và Swolin đã
áp dụng vi phẫu vào tạo hình vòi tử cung và kỹ thuật này ngày càng hoàn
thiện hơn với tỷ lệ thai trong tử cung 12-39% [49].


2

Với sự tiến bộ của khoa học, vào những năm 80, kỹ thuật gỡ dính,
tái tạo loa vòi và mở thông vòi tử cung qua nội soi ổ bụng đã ra đời và kết
quả đạt được có thể so sánh với vi phẫu [95],[96]. Song song đó, phương

thương vòi tử cung nặng là 0% [14].
Từ đó, việc chọn lựa giữa phẫu thuật tạo hình vòi tử cung và thụ tinh
trong ống nghiệm đã được đặt ra. Tuy nhiên, cho đến hiện nay vẫn chưa có
công trình nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên nào so sánh về hiệu quả điều trò
giữa hai phương pháp này trong trường hợp vô sinh do tắc nghẽn vòi tử
cung. Ngoài vấn đề về hiệu quả điều trò, chi phí điều trò khác nhau giữa
phẫu thuật và thụ tinh ống nghiệm, tuổi bệnh nhân và một vài yếu tố liên
quan khác cũng góp phần vào việc cân nhắc chỉ đònh điều trò. Do đó, vấn
đề đặt ra là khi nào thì ta chọn lựa phẫu thuật tạo hình vòi tử cung với
mong muốn đem lại kết quả tốt nhất trong điều trò bệnh lý vô sinh do tắc
nghẽn vòi tử cung? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi đã tiếp tục công trình
nghiên cứu trên, thực hiện với thời gian theo dõi dài hơn và cỡ mẫu lớn
hơn, dựa trên các mục tiêu cụ thể sau đây hầu góp phần vào việc xây dựng
phác đồ điều trò thích hợp cho những trường hợp vô sinh do nguyên nhân
vòi tử cung-phúc mạc:
1. Xác đònh tỷ lệ thành công của phẫu thuật tạo hình vòi tử cung qua
nội soi bằng tỷ lệ vòi tử cung thông trên phim X quang buồng tử
cung-vòi tử cung có bơm thuốc cản quang kiểm tra sau mổ và tỷ lệ
thai trong tử cung.
2. Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai
sau phẫu thuật vòi tử cung.
3. Xác đònh thời gian cần theo dõi để có thai sau phẫu thuật vòi tử
cung.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tiến trình viêm thứ phát sau một nhiễm trùng tử cung - phần phụ từ
âm đạo đi lên, lạc nội mạc tử cung hay sau một sang chấn phẫu thuật đưa
đến những biến đổi tế bào (cung cấp thực bào và bạch cầu) và những chất
tiết như Prostaglandin, Cytokin tạo nên hiện tượng dính với những mảng
xơ và sự xâm nhiễm của nguyên bào sợi với sự tổng hợp mô xơ, phá hủy
niêm mạc và cơ VTC [105],[109]. Phúc mạc có thể tạo những phản ứng dữ
dội đối với quá trình viêm bằng cách tạo thành những mô sợi nhằm giới
hạn tại chỗ quá trình viêm, đó là một trong những cơ chế bảo vệ, đề kháng
lại sự lan rộng của nó sang những tạng khác. Điều này có thể đưa tới
những thay đổi quan trọng về giải phẫu của vùng bò bệnh, đặc biệt là thay
đổi mối liên quan giữa VTC-buồng trứng, hay thậm chí là gây tắc VTC
toàn phần hoặc một phần, một nơi, hai nơi hoặc nhiều nơi [91], [26],[109].
Song song đó, người ta thấy có sự gia tăng hoạt động của đại thực bào
kháng lại sự chết theo chương trình, thực bào những tinh trùng và chế tiết
ra Cytokin, Interleukin 6, 8, 10 và TNFα làm suy giảm chức năng giao tử
nam và/hoặc nhiễm độc đối với phôi [90],[92].
1.2. Một số nguyên nhân gây tổn thương VTC-phúc mạc
1.2.1. Nguyên nhân nhiễm trùng
● Không thuộc nguồn gốc của đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao….. Vi
trùng lao có thể lan truyền theo đường máu gây nhiễm trùng cơ quan sinh


6

dục nữ. Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra thì có thể đưa đến những tổn
thương xác đònh trên nội mạc tử cung, VTC và gây vô sinh trong 58%
trường hợp [66].
● Nhiễm trùng đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương
vòi tử cung (TTVTC), có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà
thường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.

hội có bệnh viêm nhiễm vùng chậu. Vi trùng này thường được phân
lập từ hệ vi khuẩn bình thường trong âm đạo, dù khả năng gây bệnh
của nó là chắc chắn, nhưng vai trò thật sự để nó có thể gây viêm
nhiễm vùng chậu thì không hoàn toàn rõ ràng (Khalaf 2003) [59].
1.2.2. Nguyên nhân không nhiễm trùng
Các dò dạng bẩm sinh VTC, hoặc bệnh lý lạc nội mạc tử cung, u xơ
tử cung, hoặc bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật.
● Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh do
nguyên nhân vòi tử cung-phúc mạc (VTC-PM) được tìm thấy trong khoảng
50% các phụ nữ vô sinh, đã được nhiều tác giả đề cập tới và là nguyên
nhân chính gây huỷ hoại VTC không do nhiễm trùng mà do phản ứng
viêm của phúc mạc [26],[59],[90],[92],[109].
● Một vài vò trí nhân xơ tử cung có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn
ép, nhưng rất hiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trò
bằng phẫu thuật. Ngoài ra, còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC
như sự thoái hóa bẩm sinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa
bẩm sinh, VTC phụ, hội chứng Diethylstilboestrol và bệnh nhung mao
không cử động [91],[109],[111].


8

● Về tiền căn phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy
cơ dính hậu phẫu, ngay cả đối với nội soi bóc nhân xơ, cắt buồng trứng
một phần, sửa vò thế tử cung hoặc bảo tồn VTC trong thai ngoài tử cung
(TNTC) [109]. Trong một nghiên cứu khác, Bahamondes và cộng sự 1994
kết luận rằng tiền sử phẫu thuật vùng chậu là yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất trong vô sinh do nguyên nhân VTC-PM [24].
1.3. Chẩn đoán vô sinh do tắc VTC
Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng

Dũng đã cải tiến quy trình chụp HSG bằng cách sử dụng máy bơm thuốc
cản quang tự động có điều khiển từ xa và quan sát trực tiếp dưới màn tăng
sáng truyền hình từ tháng 09.2002. Nghiên cứu được thực hiện trên 200
bệnh nhân vô sinh, trong đó có 52 trường hợp tắc VTC hai bên và sau đó
được kiểm chứng qua nội soi ổ bụng, kết quả cho thấy có 90.4% trường
hợp phù hợp với nội soi chẩn đoán [4].
1.3.2. Siêu âm cản quang buồng tử cung-vòi tử cung
Là kỹ thuật thăm dò buồng tử cung và VTC qua siêu âm khi có mặt
sự di chuyển của chất cản quang. Phương pháp chuẩn bò giống như khi thực
hiện HSG, chất cản quang được bơm qua cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền
âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽ cho phép quan sát tốt nhất các
thành bên trong của những cấu trúc này.
Trong trường hợp VTC bình thường, dòng dòch chảy có thể được
quan sát thấy, đặc biệt là ở đoạn gần. Cuối cùng, dòch đọng lại ở phần
chậu thấp, dấu hiệu tiếp tục xảy ra trong khi bơm chất cản quang, khi đó
siêu âm doppler sẽ giúp khẳng đònh sự thông của VTC.


10

Kỹ thuật này phản ảnh tình trạng thông VTC với độ nhạy 100% và
độ chuyên 96%. Một phân tích gộp của Kodaman 2004 trên 1000 bệnh
nhân có kết luận rằng đây là một phương pháp chẩn đoán tắc VTC tốt hơn
HSG và có thể so sánh với nội soi bơm chất chỉ thò màu [60].
1.3.3. Nội soi vòi tử cung
Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp lòng VTC nhằm đánh giá hình thái
học niêm mạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp,
hẹp, giãn, tắc nghẽn. Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng,
qua cổ tử cung, hoặc qua ngả cùng đồ [91],[98],[88]. Theo Putteman và
cộng sự 1987, tình trạng niêm mạc VTC được chia thành 5 mức độ: độ I là

với nội soi buồng tử cung để giúp phát hiện và đánh giá những bất thường
của tử cung - phần phụ chính xác hơn [70],[79],[80],[93].
Tổn thương VTC phải được đánh giá kỹ lưỡng và chính xác, đoạn
gần cũng như đoạn xa, nhất là loa vòi và sự liên quan với những cơ quan
khác trong vùng chậu. Thử nghiệm bơm chất chỉ thò màu phải được thực
hiện dưới nội soi để xác đònh vò trí tắc nghẽn, mức độ tắc nghẽn đoạn xa
toàn phần hay một phần và hình dạng thành VTC, mỏng hay xơ teo hay xơ
phì đại.
● Đánh giá tổn thương VTC:
Tổn thương VTC được đánh giá trực tiếp qua nội soi ổ bụng và có
thể kết hợp thêm với HSG hoặc nội soi VTC tuỳ theo tác giả.
* Mage, Bruhat và cộng sự 1986 đánh giá TTVTC dựa trên 3 yếu tố: độ
thông VTC, nếp gấp niêm mạc VTC, thành VTC thông qua HSG và nội
soi ổ bụng [96]:


12

Bảng 1.1: Phân loại TTVTC đoạn xa theo Mage, Bruhat và cộng sự 1986
Điểm

0

2

5

Độ thông

thông

Độ I

: 2 - 5 điểm

Độ II : 6 -10 điểm

xơ cứng
Độ III : 11 - 15 điểm
Độ IV : > 15 điểm

* Một số tác giả chỉ chia tắc VTC thành 2 nhóm tiên lượng xấu và tốt.
Tiên lượng xấu thỏa 2 trong các tiêu chuẩn sau: dính nhiều, dính cố đònh,
kiểu niêm mạc VTC bất thường [72].
* Một phân loại khác được biến đổi từ phân loại của Boer-Meisel 1986
và Mage 1986 [91]:
- Giai đoạn I:
VTC ứ dòch thành mỏng, không xơ hoá hoặc xơ hoá ít.
Niêm mạc còn tốt không có vùng mất niêm mạc
Không dính hoặc dính nhẹ, giới hạn ở đoạn bóng VTC và buồng trứng.
Phần lớn buồng trứng được tự do.
- Giai đoạn II:
VTC ứ dòch thành dầy, niêm mạc tốt.
Niêm mạc teo, nếp gấp giảm không nhiều, nhưng thành VTC còn mỏng.
Nếp gấp niêm mạc kết tụ.
Dính xơ dầy ảnh hưởng đến VTC hay buồng trứng.
- Giai đoạn III:
VTC ứ dòch thành mỏng với đoạn eo thông nhưng có nốt.


13

phúc mạc bò nghi ngờ nếu có soi huỳnh quang kèm theo. Không có phương
pháp chính xác không xâm lấn nào để chẩn đoán viêm dính vùng chậu.


14

Chẩn đoán dính vùng chậu chắc chắn phải cần nội soi ổ bụng hoặc mở
bụng [26].
Nội soi ổ bụng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán dính vùng
chậu. Dính phần phụ hai bên phải được đánh giá trên cơ quan bò ảnh
hưởng, bản chất của dây dính dầy, hay mỏng, phạm vi bề mặt của dây
dính và ảnh hưởng của dây dính lên sự di động của tử cung, buồng trứng,
VTC, đồng thời cũng ghi nhận thêm dây dính giữa gan và cơ hoành
[83],[96].
* Sự phân loại dính của Mage, Bruhat và cộng sự 1986: phỏng theo phân
loại của AFS 1985 [97],[106]
Bảng 1.2: Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự 1986
Cơ quan

Buồng trứng

VTC
đoạn gần
VTC
đoạn xa
Nhẹ

Loại dính

Diện tích cơ quan bò dính

Dầy dính

2

5

10

Màng mỏng

1

1

4

Dầy dính

5

10

15

: 1-6 điểm

Trung bình : 7-15 điểm
Nặng

: > 15 điểm

8

16

mỏng

1

2

4

dầy

4

8

16

1

2

4

dầy

4*



tử cung
Trái

(*) : Nếu đầu tua của VTC bò dính hoàn toàn, thay điểm đến 16
Rất nhẹ

: 0 - 5 điểm

Nhẹ

: 6 - 10 điểm

Trung bình

: 11 - 20 điểm

Nặng

: 21 - 32 điểm

* Theo Rock và cộng sự: phân loại độ nặng của bệnh lý VTC đoạn xa bao
gồm tổn thương VTC và phúc mạc kết hợp. Tổn thương VTC-PM được
chia thành 3 mức độ [79]:
- Nhẹ:
VTC không ứ dòch, hoặc ứ dòch nhẹ < 15mm.
Nếp gấp VTC bình thường trên HSG.
Sự lộn của tua vòi thấy dễ dàng khi bơm thông.
Dính quanh VTC-buồng trứng không đáng kể.
- Trung bình:



17

Dính vùng chậu, đặc biệt là dính quanh phần phụ, thường là do bệnh
lý viêm vùng chậu, cũng có thể do nguyên nhân nhiễm trùng khác như là
viêm ruột thừa cấp vỡ, hoặc dính sau thủ thuật phẫu thuật, hoặc dính do lạc
nội mạc tử cung [50],[51],[93].
Mặc dù dính quanh phần phụ thường đi kèm với tình trạng tắc nghẽn
VTC, nhưng chúng cũng có thể hiện diện mà không có bệnh lý VTC, nhất
là sau phẫu thuâït vùng chậu như cắt ruột thừa hay viêm phúc mạc. Trong
trường hợp này, vô sinh là do dính bao quanh đầu loa vòi, hoặc buồng
trứng và dính phải đủ rộng; hoặc do sự thay đổi tương quan giải phẫu bình
thường giữa VTC và buồng trứng, đặc biệt là mất sự di động của VTC, do
đó làm rối loạn khả năng bắt trứng của loa vòi [50],[51],[93],[106].
Dính vòi tử cung-buồng trứng được xem là nguyên nhân gây vô sinh
trong khi hai VTC vẫn thông tốt trong 15-20% trường hợp. Trong vô sinh
do nguyên nhân VTC-PM, gỡ dính là một chỉ đònh thường quy vì [106],
[107]:
- Nếu chỉ dính đơn thuần thì tỷ lệ có thai sẽ rất cao.
- Nếu kết hợp với VTC bò tắc nghẽn thì có thể thiết lập kế hoạch điều
trò tổn thương.
- Ngay cả trong trường hợp tổn thương VTC quá nặng, gỡ dính sẽ tạo
thuận lợi cho chức năng buồng trứng.
Trong những trường hợp gỡ dính đơn thuần, tiên lượng sẽ phụ thuộc vào độ
lan rộng của dính và gỡ dính qua nội soi có nhiều lợi điểm sau [106],[107]:
- Phúc mạc không mở nên tránh được phúc mạc bò làm khô, hạn chế
nguy cơ tái dính và tạo dính mới.