BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ


Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1.

Giải phẫu đại tràng ................................................................................ 4

1.2.

Bệnh ung thư đại tràng........................................................................ 12

1.3.

PTNS điều trị ung thư đại tràng .......................................................... 16

1.4.

PTNS MVM cắt đại tràng ................................................................... 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 38
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 38

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 39

2.3.

4.1.

Đặc điểm bệnh nhân .......................................................................... 80

4.2.

Kết quả trong mổ ................................................................................ 83

4.3.

Kết quả sau mổ.................................................................................... 95

4.4.

Biến chứng sớm sau mổ .................................................................... 100

4.5.

Kết quả về phương diện ung thư....................................................... 105

4.6.

Kỹ thuật mổ....................................................................................... 109

4.7.

Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................ 115

4.8.



PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTNS MVM

Phẫu thuật nội soi một vết mổ

PTNS TC

Phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn

UTĐT

Ung thư đại tràng

TB

Trung bình

TM

Tĩnh mạch

TV

Dụng cụ gập góc

Flexible instrument/Articulating instrument

Kính soi

Scope

Kính soi gập góc

Articulating scope

Lấy bệnh phẩm ngã tự nhiên

Natural Orifice Specimen Extraction

PTNS qua ngã tự nhiên

Natural

orifice

surgery
Trocar đa kênh tự tạo

Hand-made port

Dụng cụ bảo vệ vết mổ

Wound protector

Bảng 3.18. Tắc ruột cơ học sau mổ ............................................................. 74
Bảng 3.19. Nhiễm trùng vết mổ .................................................................. 75
Bảng 3.20. Mổ lại vì biến chứng ................................................................. 76
Bảng 3.21. Tai biến và biến chứng sớm...................................................... 76
Bảng 3.22. Chiều dài bệnh phẩm ................................................................ 78
Bảng 3.23. Số lượng hạch limpho nạo vét được ......................................... 79
Bảng 4.1. Đường kính trung bình của khối u.............................................. 82


Bảng 4.2. Chiều dài vết mổ ......................................................................... 86
Bảng 4.3. Thời gian mổ ............................................................................... 89
Bảng 4.4. Lượng máu mất trong mổ ........................................................... 92
Bảng 4.5. Chuyển đổi kỹ thuật mổ.............................................................. 94
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện ..................................................................... 97
Bảng 4.7. Số lượng hạch nạo vét được ..................................................... 109
Bảng 4.8. Dụng cụ và kỹ thuật mổ trong PTNS MVM cắt đại tràng ....... 112


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Các báo cáo về PTNS MVM đại tràng ................................... 23
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi .................................................................. 56
Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi ở ......................................................................... 57
Biểu đồ 3.3. Phân bố nơi ở của hai nhóm nghiên cứu ............................... 57
Biểu đồ 3.4. Chỉ số khối cơ thể theo phân loại của WHO .......................... 58
Biểu đồ 3.5. Thang điểm đánh giá đau trong 7 ngày sau mổ ..................... 69
Biểu đồ 3.6. Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng phải ................... 69
Biểu đồ 3.7. Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng trái ..................... 70



số liệu quốc gia về tỷ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng
hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [12], [15].
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT,
hóa trị chỉ đóng vai trò hỗ trợ. Với những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại,
phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng đã dần trở nên phổ biến và được áp
dụng rộng khắp trên thế giới. Đến nay, PTNS đã trở thành một phẫu thuật tiêu
chuẩn trong điều trị triệt căn UTĐT trong thời gian gần đây [34], [145], [146].
Bên cạnh những ưu điểm đã được thừa nhận, PTNS vẫn còn tồn tại
những mặt hạn chế liên quan đến ngả vào. Trong PTNS cắt đại tràng (ĐT),
cần đặt 3 đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết
mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật này
được gọi là PTNS tiêu chuẩn (PTNS TC). Nhiều báo cáo ghi nhận các biến
chứng liên quan đến các lỗ trocar và vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảy
máu, thoát vị [82], [87], [118], [135], [157]. PTNS TC cắt đại tràng được tiếp
tục cải thiện theo hướng ngày càng ít xâm hại hơn, thẩm mỹ hơn và hạn chế
các biến chứng [136]. Các nghiên cứu gần đây tập trung vào những hướng:
giảm bớt số lượng trocar (PTNS một vết mổ) [2], [37], [111], [120] loại bỏ
vết mổ ở thành bụng (lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên) [27], [47], [94], và
phẫu thuật hoàn toàn qua các lỗ tự nhiên [93].
PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra [111] thực hiện đầu tiên
trên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật. Trong kỹ thuật mổ này, thay vì đặt
trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như PTNS TC, kính soi và các


2

dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar
có nhiều kênh, thường được đặt ở rốn. Sau đó, PTNS MVM được áp dụng
trong cắt ruột thừa, phục hồi thành bẹn và đã cho thấy tính an toàn, khả thi
cũng như một vài ưu điểm so với PTNS TC [32], [113], [132].

máu mất và tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết
mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn cắt đại tràng do ung thư.
2. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ,
thời gian nằm viện sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết mổ và phẫu
thuật nội soi tiêu chuẩn.
3. So sánh kết quả sớm về phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm, tỷ
lệ mặt cắt sạch ung thư, số lượng hạch limpho nạo vét được của phẫu
thuật nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG
Trong phần này, chúng tôi tập trung trình bày về các dạng mạch máu

thường gặp và các mạc liên quan của đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật.
1.1.1. Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) cấp máu cho toàn bộ ruột
non và nửa phải đại tràng (ĐT), phần còn lại của khung ĐT nhận máu chủ yếu
từ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD). Hai hệ thống này thường
thông nối nhau qua cung mạch viền và/hoặc cung Riolan [25].

Hình 1.1. Hệ động mạch đại tràng
"Nguồn: Netter FH, 1995" [19]
1.1.1.1. Giải phẫu ĐM MTTT
ĐM MTTT có nguyên ủy từ mặt trước ĐM chủ bụng ở khoảng 1cm dưới


6

Theo Lê Văn Cường [6], trong nghiên cứu về “Các dạng và dị dạng của
động mạch ở người Việt Nam”, 33,8% ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM
MTTT, 24,1% có thân chung với ĐM ĐT giữa, 6,5% có thân chung với ĐM
HĐT, 9,6% không có ĐM ĐT phải và những thể khác (Hình 1.3).

A

B

C

Hình 1.3. Các dạng thường gặp của ĐM ĐT phải: A – nguyên ủy là ĐM
MTTT; B – nguyên ủy là ĐM HĐT; C – nguyên ủy là ĐM ĐT giữa; D –
không có ĐM ĐT phải. "Nguồn: Lê Văn Cường, 2012" [6]
Báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] cũng cho kết quả tương tự với
38% các trường hợp có ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu học mạch máu mạc
treo ở người Việt Nam” của Nguyễn Phước Vĩnh [30] thì 70% ĐM ĐT phải
có nguyên ủy là ĐM MTTT.
Garcia-Ruiz và cs [61] khảo sát 56 xác người trường thành chỉ có 10,7%
ĐM ĐTP xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT. Trong khi đó nghiên cứu của
Ignjatovic và cs [75] có tỷ lệ này là 63,3%. Tỷ lệ các dạng rất khác nhau giữa
các nghiên cứu nên không thể xác định được dạng nào là “bình thường” hay
“thường gặp” của ĐM ĐT phải.
Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] kết hợp giữa vị trí bắt chéo của ĐM HĐT
so với TM MTTT và nguyên ủy của ĐM ĐT phải đề xuất 4 dạng mạch máu
chính của ĐT phải (Hình 1.4).


B
Hình 1.5. Thắt mạch máu trong cắt ĐT phải:

A - Thắt ĐM HĐT và ĐM ĐT phải. "Nguồn: Corman ML, 2005” [50]
B - Thắt ĐM HĐT (ĐM ĐT phải xuất phát từ ĐM HĐT). "Nguồn: Milsom
JW, 2006" [107]
Trong PTNS cắt ĐT phải điều trị ung thư, các phẫu thuật viên thường sử
dụng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra với mốc giải phẫu là bờ phải TM MTTT.
Sau khi thắt ĐM HĐT, tiếp tục phẫu tích dọc theo bờ phải TM MTTT để thắt


8

bó mạch ĐT phải. Như vậy những trường hợp ĐM ĐT phải hiện diện nhưng
không xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT thì không cần phải thắt bó mạch này,
về phương diện phẫu thuật những trường hợp này được xem như không có
ĐM ĐT phải [75] (Hình 1.5). Do đó khi phẫu tích và thắt những cuống mạch
của ĐT mà không có cảm giác sờ nắn trực tiếp đòi hỏi phẫu thuật viên phải
nắm vững những dạng phân chia của mạch máu ĐT nhằm tránh những tai
biến chảy máu trong mổ, thắt nhầm mạch máu cũng như đảm bảo tưới máu
nuôi tốt ở miệng nối.
ĐM ĐT giữa
Xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT, chia ra 2 nhánh phải và trái nối với
ĐM ĐT phải và ĐM ĐT trái tạo thành cung mạch viền đi dọc theo ĐT ngang.
Theo Lê Văn Cường [6] ở người Việt Nam, 11,3% không có ĐM ĐT
giữa. Khảo sát của Nguyễn Phước Vĩnh [30] có 2,5% ĐM ĐT giữa có nguyên
ủy từ ĐM thân tạng.
Theo Y văn thế giới, ĐM ĐT giữa khiếm khuyết khoảng 4-20% các
trường hợp [58].

MCV: Middle colic vein (TM ĐT giữa); RCV: Right superior colic vein (TM ĐT
phải); RGEV: Right gastroepiploic vein (TM vị mạc nối phải); SMV: Superior
mesenteric vein (TM MTTT); SRCV: Superior right colic vein (TM ĐT phải trên);
GTH: Gastrocolic trunk of Henle (thân TM vị đại tràng).


10

Nghiên cứu của Yamaguchi và cs [159], dựa trên phẫu tích 58 xác, nhận
thấy thân TM vị đại tràng hiện diện 69% các trường hợp. Báo cáo của
Ignjatovic và cs [75] khảo sát 30 trường hợp PTNS cắt ĐT phải và phẫu tích
12 xác, 81% có thân TM vị đại tràng, trong đó thân TM vị đại tràng có 2
nhánh hợp lưu (TM ĐT phải trên và TM vị mạc nối phải) là 21,5% và 3
nhánh hợp lưu (thêm nhánh TM tá tụy trên trước) là 59,5% [74].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều ghi nhận 2 dạng chính của thân TM vị
đại tràng là dạng 2 nhánh và 3 nhánh. TM ĐT phải trên có thể đổ vào thân
TM vị đại tràng hoặc đổ trực tiếp vào TM MTTT. Do TM ĐT phải trên không
có ĐM đi kèm, chiều dài thân TM vị đại tràng ngắn, vì vậy khi kéo căng mạc
treo ĐT ngang trong PTNS cắt ĐT phải mà chưa di động đủ có thể làm rách
TM ĐT phải trên, thân TM vị đại tràng hoặc rách đến TM MTTT, dẫn đến
chảy máu nghiêm trọng [73].
1.1.2. Giải phẫu ĐM và TM mạc treo tràng dưới
1.1.2.1. ĐM mạc treo tràng dưới
ĐM MTTD đa số có nguyên ủy từ ĐM chủ bụng ở khoảng 5 cm phía
trên nơi chia đôi của ĐM chủ, dưới ĐM MTTT, ĐM thận và ĐM sinh dục
[25].
Trong nghiên cứu của Lê Văn Cường [6] về các dạng ĐM ở người Việt
Nam cho thấy ĐM MTTD có nguyên ủy từ ĐM chủ bụng trong tất cả các
trường hợp. Nguyễn Phước Vĩnh [30] nghiên cứu về mạch máu mạc treo cũng
có kết quả tương tự với 100% các trường hợp ĐM MTTD xuất phát từ ĐM

17,5%

Hình 1.8. Các dạng phân nhánh của ĐM MTTD ở người Việt Nam
"Nguồn: Nguyễn Phước Vĩnh, 2006" [30]
1.1.2.2. TM mạc treo tràng dưới
Các nhánh TM MTTD không đi kèm các ĐM, từ các đám rối TM trong
thành ruột chảy vào TM ĐTCH, TM ĐT trái và TM trực tràng; sau đó hội lưu
nhiều nhánh TM vào thành TM mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống cửa [29].
1.1.3. Liên quan của ĐT với phúc mạc và thành bụng
Khung ĐT có đoạn di động và những đoạn cố định do dính vào thành
bụng sau. Những đoạn di động như ĐT ngang, ĐTCH được đính vào thành
bụng sau bởi mạc treo. Những đoạn cố định như ĐT lên, ĐT xuống cố định
vào thành bụng sau bởi mạc dính (Còn gọi là mạc Toldt) [25].
Mạc dính hình thành trong giai đoạn phôi thai, ở giai đoạn cuối của sự
xoay của ống tiêu hóa, thanh mạc của ĐT và mạc treo ĐT dính vào phúc mạc
thành bụng sau, 2 lá này hợp nhất lại thành một mạc duy nhất – mạc dính
Toldt [11]. Lớp mạc ngay bên dưới của mạc dính là mạc dưới phúc mạc sâu,
tiếp đến là mạc dưới phúc mạc nông và lớp cơ thành bụng [106] (Hình 1.9).


12

Hình 1.9. Các mạc ở ĐT lên và ĐTCH. "Nguồn: Mike M, 2014" [106]
Thời gian gần đây, ý nghĩa của mạc treo ĐT ngày càng được quan tâm,
nhất là trong phẫu thuật điều trị UTĐT. Việc phẫu tích đúng lớp không những
hạn chế chảy máu mà còn giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐT – một tiêu
chuẩn đánh giá chất lượng của phẫu thuật điều trị UTĐT [71], [153].
Vì mạc Toldt có nguồn gốc từ mạc treo ĐT nên mặt phẳng phẫu tích
trong phẫu thuật cắt ĐT do ung thư nằm giữa mạc Toldt và mạc dưới phúc
mạc sâu. Phẫu tích giữa hai mạc này giúp giữ nguyên vẹn MTĐT cũng như

ăn và UTĐT vẫn chưa được xác định rõ ràng. Hơn nữa sự sinh ung ở ĐT là
một quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân có
thể có ý nghĩa và những yếu tố về gen cũng góp phần trong quá trình này.
Mặc dù có thể thấy rằng ở những người không có nguy cơ UTĐT, chế độ ăn
nhiều chất xơ, trái cây, rau xanh và ít thịt, mỡ động vật thì nguy cơ UTĐT
thấp hơn những người có chế độ ăn ngược lại.
Ngoài ra còn ghi nhận những yếu tố nguy cơ khác như: tia xạ, bệnh to
đầu chi, đột biến gen sinh ung K-ras, c-myc, c-erbB2, gen ức chế khối u APC,
DCC, p53 và MCC.


14

1.2.3. Giải phẫu bệnh
Phân loại mô học [29]
Carcinôm tuyến: Chiếm tỉ lệ cao nhất 90-95%, có độ biệt hóa khác nhau.
•

Carcinôm tuyến tiết nhầy chứa lượng lớn chất nhầy ngoài tế bào,
chiếm gần 10% các trường hợp UTĐT, tiên lượng xấu.

•

Carcinôm tế bào nhẫn, tiên lượng xấu, chiếm tỉ lệ 1%- 2%.

•

Carcinôm tế bào nhỏ, thuộc loại bướu thần kinh nội tiết, có giai
đoạn biệt hóa cao, chỉ chiếm tỉ lệ dưới 1%, có tiên lượng xấu