BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA
PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2015


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS VÕ TẤN LONG
PGS.TS.BS NGUYỄN HOÀNG BẮC

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra thực hiện đầu
tiên trên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật. Trong kỹ thuật mổ
này, thay vì đặt trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như
PTNS TC, kính soi và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng
qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar có nhiều kênh, thường được đặt
ở rốn.
Trong phẫu thuật đại - trực tràng, Bucher và cs thực hiện
PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008. Đến nay, một


2
số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp
khả thi, an toàn và có thể so sánh với PTNS TC về các kết quả trong
mổ, phục hồi sau mổ cũng như về phương diện ung thư học.
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS
MVM cho một số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt
nang tụy… Trong PTNS MVM cắt đại tràng, chỉ sử dụng trocar và
các dụng cụ như trong PTNS TC. Kết quả nghiên cứu ban đầu cho
thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi và an toàn trong điều trị
UTĐT.
Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh được biến chứng ở
thành bụng liên quan đến các lỗ trocar, kỹ thuật này có làm tăng tỷ lệ
tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ và có đạt hiệu quả
điều trị về phương diện ung thư như PTNS TC hay không vẫn còn là
một vấn đề chưa sáng tỏ.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của phẫu
thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng do ung thư”, dựa trên so
sánh với PTNS TC tập trung vào các mục tiêu:
1. Tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, các kết
quả liên quan đến cuộc mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian

y văn thế giới và trong nước, lợi ích thật sự của PTNS MVM so với
PTNS TC vẫn còn nhiều điểm không thống nhất, do đó kết qủa của
nghiên cứu này có đóng góp nhất định vào y văn thế giới.
Một điểm mới khác của nghiên cứu là chỉ sử dụng các trocar
và dụng cụ phẫu thuật tương tự như trong PTNS TC để thực hiện
PTNS MVM. Nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng điều trị
ung thư về kết quả sớm tương đương với PTNS TC.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 119 trang: phần đặt vấn đề 2 trang, mục tiêu
nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương
pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 37
trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có 31 bảng, 8 biểu đồ, 35


4
hình và 163 tài liệu tham khảo (30 tài liệu tham khảo tiếng Việt và
133 tài liệu tham khảo tiếng Anh).
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử
PTNS MVM được thực hiện bởi Navarra năm 1997 và sau đó
là Piskun năm 1999 trong cắt túi mật. Các tác giả này sử dụng hai
trocar tiêu chuẩn đặt qua một vết mổ nhỏ quanh rốn và khâu treo túi
mật lên thành bụng trước.
Kỹ thuật này tiếp tục được cải tiến bởi Curcillo và Podolsky
năm 2007; tác giả sử dụng đường rạch ở rốn và bộc lộ cân rộng để có
thể đặt 3 – 4 trocar cách nhau 1 – 2 cm theo hình tam giác. Kỹ thuật
này cho phép kính soi và 2 – 3 dụng cụ thao tác cùng lúc.
PTNS MVM cắt đại tràng đầu tiên được thực hiện bởi Bucher
năm 2008. Sau báo cáo đầu tiên của Bucher, cũng trong năm 2008,
Remzi và cs thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên sử

viêm túi thừa, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn... cũng như trong các
trường hợp UTĐT.
Hầu hết các nghiên cứu chọn vị trí vào bụng ở rốn. Hiện nay có 3
phương pháp tạo ngả vào bụng được dùng trong PTNS MVM gồm:
(1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuật
Curcillo); (3) trocar tự tạo (thường là dùng găng tay phẫu thuật kết
hợp với trocar tiêu chuẩn và dụng cụ bảo vệ vết mổ). Các nghiên cứu
sử dụng cả dụng cụ và kính soi tiêu chuẩn cũng như loại gập góc
được.
Khi so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC trong cắt đại tràng
do ung thư, phần lớn các nghiên cứu cho thấy kết quả trong mổ (thời
gian mổ, lượng máu mất, chuyển đổi kỹ thuật mổ, và tai biến) cũng
như sau mổ (thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện,
đau sau mổ và biến chứng) là tương đương nhau giữa hai kỹ thuật.


6
Một số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM có vài ưu điểm hơn về thời
gian phục hồi sau mổ, ít đau hơn.
Về phương diện bệnh phẩm, số lượng hạch limpho nạo vét được
của hai kỹ thuật mổ cũng tương đương nhau. Hầu hết các nghiên cứu
đều báo cáo tất cả các trường hợp đạt diện cắt an toàn theo tiêu
chuẩn điều trị ung thư.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân UTĐT nguyên phát được mổ tại Bệnh viện Đại học
Y Dược TPHCM từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm 2012.
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ

•

Có cắt thêm tạng khác

•

Có tiền căn mổ mở vùng bụng

•

ASA IV hoặc V

•

Giải phẫu bệnh cuối cùng không phải là ung thư


7
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng.
Các đối tượng được chọn liên tiếp vào nghiên cứu các trường
hợp trong thời gian kể trên, thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không
thuộc nhóm loại trừ.
Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2-3 phẫu thuật
viên nội soi có kinh nghiệm (thực hiện hơn 50 trường hợp PTNS TC
cắt đại tràng)). Nhóm I thực hiện PTNS MVM và nhóm II thực hiện
PTNS TC.
Nghiên cứu sinh thuộc nhóm I.
Tỷ lệ chọn mẫu vào 2 nhóm nghiên cứu là 1:1 theo phương
pháp phẫu thuật.

Trong dân số nghiên cứu trên, có 164 trường hợp thỏa các tiêu
chuẩn chọn bệnh và không thuộc nhóm loại trừ được đưa vào 2
nhóm nghiên cứu.
Mỗi nhóm nghiên cứu có 82 trường hợp gồm 48 trường hợp
cắt đại tràng phải và 34 trường hợp cắt đại tràng trái. Như vậy số
trường hợp ở mỗi nhóm đủ năng lực mẫu cho nghiên cứu.
Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu được trình bày trong
bảng 3.1


9
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm
bệnh nhân
Tuổi trung bình
Tỷ số nam/nữ
BMI

Nhóm I

Nhóm II
p

n = 82

n = 82

52,9 ± 14,3

56,5 ± 15,2

13 (15,9%)

11 (13,4%)

Đường kính u

4,7 ± 0,6

4,9 ± 0,6

I

2 (2,4%)

3 (3,7%)

II

52 (63,4%)

43 (52,4%)

III

25 (30,5%)

33 (40,2%)

IV



n = 82

4,7 ± 0,8

4,8 ± 0,8

0,24

Thời gian mổ

129,3 ± 22,2

132,1 ± 21,0

0,51

Lượng máu mất

19,3 ± 19,1

23,1 ± 22,2

0,24

1 (1,2%)

0

0,32

0,31

Thời gian nằm viện (ngày)

7,4 ± 1,6

7,7 ± 1,5

0,24

27,2 ± 15,7

28,5 ± 15,3

0,58

Lượng morphine (mg)

p

6
5

PTNS MVM

4
3

PTNS TC


2 (2,4%)

1

Xì miệng nối

2 (2,4%)

1 (1,2%)

0,35

Chảy máu miệng nối

1 (1,2%)

0 (0%)

0,24

0 (0%)

1 (1,2%)

0,24

Nhiễm trùng vết mổ

4 (4,9%)


14 (17,1%)

17 (20,7%)

0,55

Tắc ruột cơ học

3.5. Kết quả về phương diện ung thư
Bảng 3.5. Kết quả về phương diện ung thư
PTNS MVM

PTNS TC

n = 82

n = 82

Bờ cắt gần

18,1 ± 6,5

19,7 ± 6,5

0,10

Bờ cắt xa

11,1 ± 3,2


Hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về tuổi, giới,
BMI, ASA, vị trí ung thư, đường kính khối u, giai đoạn bệnh và
phương pháp phẫu thuật. Đây là cơ sở để có thể thực hiện nghiên cứu
so sánh kết quả phẫu thuật giữa hai kỹ thuật mổ.
4.2. Kết quả trong mổ
Vết mổ
Trong PTNS MVM, vết mổ ban đầu để đặt trocar phẫu thuật
cũng chính là nơi lấy bệnh phẩm ra ngoài cũng như thực hiện cắt nối
ngoài cơ thể. Do đó cần chọn vị trí vết mổ đáp ứng được hai yêu cầu
trên: dễ quan sát và tiếp cận phẫu trường, thuận lợi trong thao tác khi
mổ cũng như khi lấy bệnh phẩm ra ngoài thực hiện cắt nối.
Một số tác giả chọn vết mổ ở rốn trong trường hợp cắt đại
tràng phải hay đại tràng trái và vết mổ ở hố chậu phải trong trường
hợp cắt đại tràng chậu hông hoặc trực tràng. Các tác giả này nhận
thấy ngả vào ở hố chậu phải cho phép tiếp cận vùng chậu dễ dàng
hơn so với ở rốn, ngoài ra có thể sử dụng ngả vào này để làm mở
thông hồi tràng ra da khi cần.
Hầu hết các tác giả chọn vết mổ ở rốn (theo đường trắng giữa
có thể xuyên qua rốn hay vòng quanh rốn) trong PTNS MVM cắt đại
tràng. Chúng tôi cũng chọn vết mổ ở vị trí này trong tất cả các trường


14
hợp trong nghiên cứu. Với tầm vóc người Việt Nam và thể trạng
trung bình của mẫu nghiên cứu (BMI
thuật viên thực hiện PTNS MVM, ngoài kinh nghiệm về PTNS như
phẫu thuật viên ở nhóm II, đã thực hiện hơn 30 trường hợp PTNS
MVM nên cũng đã hoàn thiện và ổn định kỹ năng về kỹ thuật này
trước khi bước vào nghiên cứu so sánh.
Như vậy sự khác biệt về thời gian mổ (nếu có) giữa hai nhóm
nghiên cứu chủ yếu là do những khó khăn khi thao tác do kỹ thuật
mổ mang lại.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mổ trung bình của
nhóm I là 129,3 phút so với 132,1 phút của nhóm II, khác biệt là
không có ý nghĩa. Khi so sánh theo từng phương pháp phẫu thuật,
thời gian mổ giữa hai kỹ thuật cũng tương đương nhau. PTNS MVM
làm mất tam giác thao tác quen thuộc trong PTNS nên chắc chắn sẽ
khó khăn trong thao tác hơn nhưng thời gian mổ lại tương đương với
PTNS TC. Điều này chứng tỏ những khó khăn trong PTNS MVM
không ảnh hưởng đến thao tác của các phẫu thuật viên kinh nghiệm.
Trong những nghiên cứu so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC cắt
đại tràng, hầu hết các nghiên cứu đều có thời gian mổ tương đương
nhau giữa hai kỹ thuật.
Lượng máu mất trong mổ
Lượng máu mất trong một phẫu thuật là một trong những yếu
tố phản ánh hiệu quả cũng như tính an toàn của phương pháp. Trong
nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật phẫu tích đi từ trong ra, thắt mạch
máu trước và di động đại tràng cùng mạc treo tương ứng khỏi thành
bụng sau theo mặt phẳng vô mạch (giữa mạc Toldt và cân Gerota)
nên chúng tôi gặp rất ít trường hợp chảy máu nhiều trong mổ.


16
Một yếu tố quan trọng liên quan trực tiếp đến chảy máu trong
mổ là sự nắm vững về giải phẫu học của phẫu thuật viên. Không

17
niệu quản cũng là một trường hợp cắt đại tràng trái do viêm túi thừa
tái diễn nhiều lần nên gây viêm dính rất nhiều, khó nhận định các cấu
trúc trong mổ.
Chuyển đổi kỹ thuật mổ
Papaconstantinou và cs thực hiện nghiên cứu bắt cặp so sánh
giữa PTNS MVM và PTNS TC điều trị UTĐT, tỷ lệ chuyển đổi
phương pháp phẫu thuật tương ứng là 11,5% và 15,4%. Trong đó
nhóm PTNS MVM có 7,7% chuyển sang PTNS TC, 3,8% chuyển
sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, không có trường hợp nào chuyển mổ
mở; nhóm PTNS TC có 11,5% chuyển sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ,
3,8% chuyển mổ mở. Không có sự khác biệt về tỷ lệ chuyển đổi
phương pháp phẫu thuật giữa hai nhóm. Bệnh nhân trong nghiên cứu
này có BMI trung bình là 28.
Tổng quan hệ thống của Makino và cs gồm 378 bệnh nhân ở
23 báo cáo. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 1,6%, chuyển sang kỹ thuật bàn
tay hỗ trợ là 1,6%, chuyển sang PTNS TC là 3,7% (hầu hết là đặt
thêm 1 trocar ở ngoài vết mổ ban đầu). Nguyên nhân chính của
chuyển đổi phương pháp thường do u xâm lấn các tạng lân cận, do
dính, không duy trì được áp lực ổ bụng, không thao tác được hoặc di
động đại tràng không đủ.
Như vậy dù tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ có khác nhau giữa
các nghiên cứu nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy không có
sự khác biệt có ý nghĩa giữa PTNS MVM và PTNS TC cắt đại tràng
về tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ. Tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ trong
nghiên cứu này tương đối thấp so với một số nghiên cứu khác, có lẽ
do hầu hết bệnh nhân có BMI trung bình và chúng tôi không chọn
những trường hợp u đã xâm lấn tạng lân cận hoặc phải cắt nối thấp
đến trực tràng nên thao tác thuận lợi hơn.


giảm đau ngoại biên như paracetomol và các NSAID; chỉ sử dụng


19
các thuốc giảm đau trung ương theo yêu cầu của bệnh nhân và sẽ
được ghi nhận lại liều lượng. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm
VAS.
Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau từng ngày sau mổ
theo thang điểm VAS là tương đương nhau giữa hai nhóm nghiên
cứu, từ ngày hậu phẫu thứ tư thì mức độ đau là không đáng kể (VAS
< 3). Phân tích theo từng phương pháp phẫu thuật cũng không thấy
sự khác biệt về mức độ đau sau mổ gữa hai kỹ thuật mổ.
Khi so sánh về lượng thuốc giảm đau nhóm opioid đã sử dụng,
để dễ so sánh chúng tôi qui đổi thành liều của morphine (không tính
những thuốc trong liều giảm đau ngoài màng cứng). Lượng
morphine trung bình được sử dụng của nhóm I là 27,2 mg tương
đương với nhóm II là 28,5 mg. Phân tích theo phẫu thuật cắt đại
tràng phải và trái, lượng morphine được sử dụng ở hai kỹ thuật mổ
cũng không khác nhau có ý nghĩa.
Do có quá nhiều khác biệt trong sử dụng phương pháp giảm
đau, loại thuốc giảm đau và cách đánh giá đau sau mổ nên không thể
thực hiện phân tích gộp nào đủ độ mạnh để đánh giá mức độ đau sau
PTNS MVM. Tuy nhiên trong hầu hết những nghiên cứu so sánh,
mức độ đau ở nhóm PTNS MVM là bằng hoặc ít hơn so với PTNS
TC.
4.4. Biến chứng sớm sau mổ
Trong nghiên cứu có gặp các biến chứng sớm liên quan đến
cuộc mổ như: xì miệng nối, chảy máu miệng nối, tắc ruột cơ học sau
mổ, nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ tai biến giữa hai
nhóm nghiên cứu thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

lượng hạch limpho là kỹ thuật mổ.


21
Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng hạch limpho của nhóm I
trung bình là 15,3 hạch, không khác biệt có ý nghĩa so với 14,6 hạch
của nhóm II. Và cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng
hạch limpho nạo vét được giữa hai kỹ thuật mổ phân tích theo từng
phương pháp phẫu thuật.
Như vậy trong nghiên cứu này, khả năng nạo vét hạch limpho
của PTNS MVM và PTNS TC trong cắt đại tràng là tương đương
nhau. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy không só sự khác biệt
về số lượng hạch limpho nạo vét được giữa hai kỹ thuật mổ này.
4.6. Kỹ thuật mổ
Tam giác thao tác trong PTNS MVM
Trong PTNS MVM, do tất cả dụng cụ phẫu thuật và kính soi
đều đi vào ổ bụng qua một vị trí nên tam nên khó xác lập được tam
giác thao tác lý tưởng như trong PTNS TC. Kỹ thuật chéo tay giúp
tái lập tam giác thao tác trong ổ bụng vừa giúp tránh va chạm giữa
dụng cụ và kính soi. Tuy nhiên đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi phải
được huấn luyện. Đây cũng là nguyên nhân chính khiến cho PTNS
MVM trở nên khó khăn hơn so PTNS TC về mặt kỹ thuật, thao tác.
Chúng tôi nhận thấy với vết mổ 4 cm, khoảng cách giữa hai
trocar thao tác là đủ cho thao tác song song hoặc chéo tay. Ngay cả
khi thực hiện thao tác chéo tay, khoảng cách giữa hai điểm tiếp xúc
mô (hai đầu của hai dụng cụ) cũng phải đủ lớn thì mới phát huy được
hiệu quả. Vì vậy Gaujoux và cs nhận xét PTNS MVM phù hợp với
phẫu thuật đại tràng hơn là cắt túi mật hay ruột thừa.
Giới hạn giữa trục quan sát và trục thao tác
Luôn có sự xung đột không thể tránh khỏi giữa kính soi (cố

1. Tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ, tỷ lệ
chuyển đổi kỹ thuật mổ
Không có các tai biến nặng trong mổ như tổn thương các tạng,
mạch máu chính hay tử vong trong mổ. Tỷ lệ tai biến chảy máu


23
nhiều trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ là tương đương nhau
giữa hai nhóm nghiên cứu.
Tỷ lệ tai biến và biến chứng chung của nhóm PTNS MVM là
17,1% thấp hơn so với 20,7% của nhóm PTNS TC, tuy nhiên khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Các kết quả trong mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ,
lượng máu mất của hai nhóm cũng không khác biệt có ý nghĩa.
2. Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ,
thời gian nằm viện sau mổ
Mức độ đau sau mổ đánh giá bằng thang điểm VAS là tương
đương nhau giữa hai nhóm nghiên cứu. Lượng morphine sử dụng
thêm của hai nhóm cũng không có khác biệt có ý nghĩa.
Thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện trung
bình của nhóm PTNS MVM và nhóm PTNS TC là tương đương
nhau.
3. Kết quả sớm về phương diện ung thư
Không có trường hợp nào trong nghiên cứu có mặt cắt còn tế
bào ung thư.
Chiều dài bệnh phẩm ở cả hai nhóm nghiên cứu đều đạt yêu
cầu về phương diện phẫu thuật điều trị ung thư, không có sự khác
biệt có ý nghĩa về chiều dài bệnh phẩm của hai kỹ thuật mổ.
Số lượng hạch limpho trung bình nạo vét được của nhóm
PTNS MVM là 15,3 hạch, của nhóm PTNS TC là 14,6 hạch; không