CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN NGHỈ VIỆC RIÊNG, KHÔNG HƯỞNG LƯƠNG
Kính gửi: ……………………………………….
Tôi tên: …………………………………………………………………………………
Sinh ngày: ………………………. Nơi sinh: …………………………………………..
Số sổ Bảo hiểm xã hội: …………………………………….……………………………
Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………….……………………………
Đơn vị làm việc:…………………………………………………………………………
Hộ khẩu thường trú :…………………………………………….………………………
Xin được nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương kể từ ngày…..tháng….năm 20……
đến ngày…..tháng….năm 20……
Tổng thời gian làm việc có đóng BHXH:……….năm………tháng
Lý do xin nghỉ việc: ………………………….…………………………………………
…………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………..…………………………
Tôi xin tự nguyện đóng 100% tiền BHXH (hoặc không tham gia đóng BHXH) trong
thời gian nghỉ không hưởng lương.

Ý kiến của Trưởng Phòng
Đề nghị Viện trưởng giải quyết
cho Ông (Bà):…………………………
nghỉ việc kể từ ngày ……./……/20…..
Lý do: …………………………………
…………………………………………
Thủ trưởng đơn vị

Hà Nội, ngày tháng năm 20
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)