ĐẶC ĐIỂM BỆNH THƯƠNG HÀN Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Chan Sokloy*, Đoàn Thị Ngọc Diệp*, Trương Hữu Khanh**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm bệnh thương hàn ở trẻ em tại Bệnh Viện Nhi
Đồng I từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2008.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Từ tháng 01/2006 đến 12/2008, có 23 bệnh nhi (BN) được chẩn đoán và điều
trị thương hàn tại Bệnh Viện Nhi Đồng I. Trong số đó, có 4 trường hợp cấy máu dương tính,
7 trường hợp cấy máu và Widal dương tính, 11 trường hợp có Widal dương tính và 1 trường
hợp cấy tủy dương tính. Bệnh không phân bố theo mùa rõ rệt. 82,6% BN lớn hơn 5 tuổi.
19/23 BN sống ở đồng bằng sông Cửu Long. Triệu chứng lâm sàng gồm có: sốt (100%), đau
bụng (47,8%), tiêu lỏng (47,8%), nôn ói (39,1%) và biếng ăn (21,7%). Khám lâm sàng phát
hiện 14 BN có gan to, 4 BN có bụng chướng, 1 BN vàng da. Công thức máu cho thấy 8 BN
có hồng cầu < 3,5 triệu/mm³ và 21 BN có dung tích hồng cầu < 37%. CRP trung bình là
78,77 ± 60,12 mg/L. Siêu âm bụng cho thấy 40,9% BN có dày hồi manh tràng, 36,4% BN có
hạch hồi manh tràng, 31,8% BN có dịch ổ bụng, 27,3% BN có gan to, 27,3% có túi mật
căng dày. Kháng sinh đồ cho thấy Salmonella nhạy với cefotaxime 100%, ciprofloxacine
75%. Về đáp ứng lâm sàng, 7/13 trường hợp đáp ứng với nhóm cephalosporine thế hệ III,
12/12 trường hợp đáp ứng với cephalosporine và quinolone TTM. 5 BN đáp ứng với điều trị
bằng quinolone đơn thuần. Tất cả BN đều đáp ứng điều trị và xuất viện trong tình trạng ổn
định.
Kết luận: Bệnh thương hàn có thể chẩn đoán sớm trước khi có triệu chứng sốt kéo dài.
Sốt và rối loạn tiêu hóa là hai triệu chứng nổi bật. Thiếu máu và CRP tăng thường gặp. In
vitro, vi khuẩn còn nhạy cảm tốt với cephalosporine thế hệ III và nhưng bắt đầu đề kháng
với quinolone. In vivo, BN đáp ứng tốt với cephalosporine thế hệ III kết hợp quinolone nhất
là khi không đáp ứng với cephalosporine thế hệ III đơn thuần.
Từ khóa: thương hàn, Salmonella, Widal


ABSTRACT


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương hàn là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân do Salmonella typhi hoặc Salmonella
paratyphi A,B,C gây ra. Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là sốt kéo dài kèm vẻ mặt nhiễm khuẩn
nhiễm độc. Ngày nay, với các phương tiện cận lâm sàng giúp chẩn đóan sớm hơn. Tính nhạy
cảm với kháng sinh của Salmonella theo thời gian có thể thay đổi.
Ở Việt Nam, thương hàn là bệnh khá phổ biến, đặc biệt ở vùng đồng bằng sông Cửu
Long. Tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ em từ 2-4 tuổi là 358/100.000, trẻ
bình thường, 4 BN có men gan tăng.


Bilirubin/máu: 6/23 BN làm xét nghiệm bilirubin/máu. Trong đó có 2 BN có bilirubin
tăng: 11,83mg% (TT: 6,71mg%) và 4,1mg% (TT: 2,6mg%).
CRP: Trị số trung bình của CRP là 78,77 ± 60,12mg/L. Cao nhất là 216 mg/L, thấp
nhất là 1,31mg/L.
Xét nghiệm Widal: Trong số 21 BN được làm Widal thì 18 BN có hiệu giá kháng thể
dương tính. Trong số đó có 7 BN cấy máu dương tính và 11 BN chỉ có Widal dương tính.
Phân lập vi khuẩn
Cấy máu: có 11/18 BN cấy máu dương tính với S. typhi.
Cấy tủy: có 1 BN được cấy tủy, và cho kết quả dương tính với S. typhi.
Siêu âm bụng
Siêu âm bụng cho thấy 40,9% BN có dày hồi manh tràng, 36,4% BN có hạch hồi
manh tràng, 31,8% BN có dịch ổ bụng. 27,3% BN có gan to, 27,3% có túi mật căng dày.
Kháng sinh đồ
Theo ghi nhận từ kết quả kháng sinh đồ của 12 BN, 100% các trường hợp nhạy với
Cefotaxime và Polymycin B, 100% trường hợp kháng với cotrimoxazole. Tỷ lệ đề kháng
cao cũng gặp thấy đối với Ampicillin (83,3%), Chloramphenicol (81,8%) và Nalidixic
acid (81,8%). Ciprofloxacine nhạy cảm in vitro cho có 75%.
Bảng 1: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Salmonella tại BV Nhi Đồng 1 2006-2008 (n=12)
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh

Nhạy cảm

Đề kháng

Số ca

%


Ciprofloxacine

8

75

Chloramphenicol

2

12,2

9

81,8

Gentamycine

9

83,3

2

16,7

Nalidixic acid

2



Đặc điểm điều trị
Các loại kháng sinh được sử dụng gồm ceftriaxone (20/23), quinolone dạng uống (2/23),
quinolone TTM (14/23), vancomycine (2/23). Trong 16/23 trường hợp được dùng 1 loại
kháng sinh, chỉ có 9/16 trường hợp có đáp ứng với loại kháng sinh được chỉ định, 7 trường
hợp phải kết hợp thêm kháng sinh.
Đơn thuần
Ceftriaxone
13/23 BN được điều trị bằng ceftriaxone ngay từ đầu. Bảy BN đáp ứng lâm sàng sau 2
ngày điều trị, 6 BN không đáp ứng sau 2 ngày điều trị.
Trong 6 trường hợp không đáp ứng, có 4 BN được kết hợp thêm nhóm Quinolone
(TTM), ¾ BN đó có đáp ứng lâm sàng sau 2 ngày điều trị kết hợp, ¼ BN đáp ứng sau 5
ngày điều trị kết hợp.
Hai BN không đáp ứng với ceftriaxone còn lại, được tiếp tục dùng ceftriaxone. Đến sau
ngày thứ 5 không đáp ứng, 2 BN này được kết hợp thêm nhóm quinolone (TTM), có 1 BN
đáp ứng sau 2 ngày và 1 BN đáp ứng sau 5 ngày điều trị kết hợp.
Quinolone dạng uống
Trong 2 BN được dùng quinolone dạng uống ngay từ đầu, có 1 BN đáp ứng lâm sàng sau
2 ngày điều trị, và 1 BN không đáp ứng sau 8 ngày điều trị. Bệnh nhi này được đổi sang
quinolone dạng TTM và có đáp ứng sau 2 ngày.
Quinolone TTM
Duy nhất một BN được dùng quinolone (TTM) lúc nhập viện. BN đáp ứng lâm sàng sau
2 ngày điều trị.
Kết hợp
Quinolone TTM và ceftriaxone
Có 5 BN được điều trị ngay lúc nhập viện bằng quinolone (TTM) và ceftriaxone. Sau 5
ngày điều trị, 4/5 BN đáp ứng. Bệnh nhi còn lại cấy máu dương tính S. coagulase negative
nên được kết hợp thêm vancomycine và có đáp ứng lâm sàng sau 5 ngày điều trị tiếp theo.
Có 1 bệnh nhi được điều trị kết hợp sau 3 ngày nằm viện, có đáp ứng sau 2 ngày điều trị

đặc hiệu. Trẻ có thể sốt ở nhiều mức độ khác nhau, có thể kèm lạnh run hoặc không. Trong
nghiên cứu này, không có trường hợp nào mạch nhiệt phân ly.
60,9% BN có gan to. Vi khuẩn thương hàn là vi khuẩn hướng gan mật. Các vị trí phổ
biến của nhiễm khuẩn máu lần hai là gan, lách, tủy xương, túi mật, mảng Peyer. Vi khuẩn có
thể sống và nhân lên trong các tế bào nhân của gan, nang lympho và lách. Trước một BN có
sốt dưới 7 ngày kèm theo gan to, bệnh lý đầu tiên cần chẩn đóan phân biệt là sốt xuất huyết.
Nếu BN có kèm theo tiêu lỏng, đau bụng, đặc biệt là khi khám có lạo xạo hố chậu phải, vẻ
mặt nhiễm khuẩn, phải nghĩ đến thương hàn.
Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm huyết học
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 15 BN có Hb < 11g/dL, trong đó Hb thấp nhất là
7,3g/dL. Thiếu máu của BN thương hàn trong nghiên cứu của chúng tôi là mức độ trung
bình. Thiếu máu có thể do nhiễm khuẩn kéo dài, tổn thương ở đoạn cuối ruột non do các
niêm mạc ruột bị bong tróc, loét làm ăn mòn các mạch máu, phần lớn tự giới hạn(7,4).


Có 8 BN có bạch cầu máu < 6.000/mm³. Bạch cầu giảm là một trong những dấu hiệu
nặng.
Có 3 BN có tiểu cầu > 400.000/mm³ và 3 BN có tiểu cầu < 100.000/mm³. Tiểu cầu tăng
là một đáp ứng miễn dịch trong bệnh lý nhiễm khuẩn. Tiểu cầu giảm là do nhiễm khuẩn nặng
gây ức chế tủy xương
Có 2 BN có hội chứng thực bào máu với tình trạng giảm 3 dòng tế bào máu ngọai biên và
có hiện tượng thực bào máu trên tủy đồ. Cả 2 BN này đều đáp ứng với điều trị nhiễm khuẩn
do bệnh thương hàn.
Xét nghiệm sinh hóa
CRP: CRP trung bình là 78,77 ± 60,12 mg/L. Trong đó 87% BN có CRP > 20 mg/L.
CRP tăng là xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn. CRP tăng sau 4 – 6 giờ
nhiễm khuẩn. Vì vậy, khi sốt trong vòng những ngày đầu, CRP giúp phân biệt nhiễm siêu
vi và vi khuẩn. CRP giảm khi có đáp ứng điều trị. Nghiên cứu của ZA Bhutta ghi nhận
CRP trung bình là 87,15 ± 73,4mg/L(9).

càng sớm, nhất là chưa dùng kháng sinh, tỉ lệ dương tính càng cao.Salmonella đề kháng
nhiều loại kháng sinh thế hệ cũ. Trong điều trị thương hàn ở trẻ em, việc sử dụng kháng sinh
nhóm cephalosporine thế hệ III và/hoặc Quinolone còn cho kết quả tốt.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bhutta ZA, Khan IA, Shadmani M. Failure of short-coure ceftriaxone
chemotherapy for multidrug-resistant typhoid fever in children: a randomized controllerd
trial in Pakistan”. Antimicrob-Agents-Chemother. 2000 Feb; 44(2): 450-2.

2.

Butler T, Islam A, Kabir I and Jones PK (1990), “Patterns of Morbidity and
Mortality in Typhoid Fever Dependent onAge and Gender : Review of 552 Hospitalized
Patients with Diarhea”, Review of Infectious Disease,13, P.85-90.

3.

Chu Văn Thiện (2003), “Tình hình kháng thuốc trong điều trị thương hàn tại Bệnh
viện Nhi Đồng I”, Luận văn thạc sĩ y học 2002-2003.

4.

Kabra SK, Madhulika, Talati A, Soni N, Patel S, Modi RR. “Multidrugresistance typhoid fever”. Trop-Doct. 2000 oct; 30(4): 195-7.

5.

Lâm Quốc Bảo (2005), “Giá trị của phản ứng Widal trong chẩn đoán bệnh thương