BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY
A. NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT
*Cơ sở pháp lí:
- Luật Bảo hiểm y tế số: 25/2008/QH12 do Quối Hội ban hành có hiệu lực từ ngày
01/07/2009.
- Nghị Định số: 62/2009/NĐ -CP ngày 27/07/2009 của Chính Phủ ban hành Quy định
chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 958/BYT-QĐ về việc thành lập BHYT Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành
- Quyết định số:175/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính Phủ phê duyệt “chiến lược phát
triển Bảo hiểm Việt Nam năm 2003 – 2010”
- Thông tư liên tịch của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị Định mới về
Bảo hiểm y tế.
I. Khái niệm, vai trò của BHYT
1. Khái niệm
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện,
nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh
nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt
động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ
nhân dân.

2. Vai trò
Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến mức thu nhập, sức
khỏe của mỗi chúng ta cũng như đối với sự phát triển của nền kinh tế quốc dân. Vai trò
của Bảo hiểm y tế nổi bật ở những điểm sau:
Giữ vai trò trung tâm trong các chức năng của nền kinh tế hiện đại. Hiện nay hoạt
động của BHYT đã xâm nhập vào tất cả các lĩnh vực đời sống xã hội. Nó có nhiệm vụ
bảo vệ cho những người tham gia bảo hiểm chống lại các bất trắc, sự cố xảy ra trong khi
làm việc cũng như trong cuộc sống hàng ngày.
1


tham gia khác nhau cũng có sự khác nhau:
2


-

-

-

•

Từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009 mức đóng hằng
tháng bằng: 3% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 3% mức tiền
lương tối thiểu.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 mức đóng hằng tháng của các đối tượng bằng:
4,5% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 4,5% mức lương tối
thiểu.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng bằng 3%
hoặc 4,5% mức tiền lương tối thiểu theo các điều khoản được quy định trong
Luật BHYT.

BHYT tự nguyện

BHYT tự nguyện là một trong hai loại hình BHYT đang được thực hiện ở nước ta.
So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác
nhau.
Theo quy định hiện hành, mọi đối tượng đều có thể tham gia BHYT tự nguyện.
Trong quá trình nghiên cứu và khảo sát, có những nhóm đối tượng sau đây tham gia

nhau về phạm vi BHYT cho hai đối tượng này. Thông thường phạm vi BHYT của nhóm
BHYT tự nguyện linh hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc, do họ được quyền lựa chọn phạm
vi BHYT theo nhu cầu. Nhưng do đó, công tác quản lý sẽ phức tạp hơn.
III. Phí BHYT, Quỹ BHYT và Chi trả BHYT
1. Phí BHYT
Phí BHYT là một số tiền nhất định mà đối tượng tham gia phải đóng góp theo những quy
định chung do nhà nước hoặc cơ quan BHYT xác định.
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số
người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền kề ngay trước đó.
Công thức tính:
Trong đó:

P=f+d
P - Phí BHYT/người/năm
f - Phí thuần
d - Phụ phí

Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm (thông thường khoảng
20% - 30%) so với phí BHYT.
Phí thuần được xác định như sau:

=

Trong đó:
-chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ người được BHYT trong năm i.
- số người được bảo hiểm trong năm i
i - số năm thống kê để tính toán, thường từ 3 đến 5 năm.
2. Quỹ BHYT
4


tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
5


+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm
trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu
động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
+ Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh
tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào…
Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế là đối tượng chính sách, người nghèo hay cán
bộ hưu trí đều được công bằng trong khám chữa bệnh, không phân biệt trong việc đối xử,
phạm vi cung cấp dịch vụ, ngoại trừ một số quy định về cùng chi trả viện phí.
II. Chế độ khi tham gia BHYT
1. Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc
nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
2. Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:
- 100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan,
hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.
- 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.
- 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối
thiểu ở mọi tuyến điều trị.
- 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ
cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng
chi trả.
- 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng
chi trả.
4. Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB
và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức được quy định trong Luật BHYT.
5. Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ
Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được
hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục
đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an,
Ban cơ yếu Chính phủ.
7


6. Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều
trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng,
người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận
nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn,
đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức
0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai
chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một
bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ
sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).
*Các trường hợp không được hưởng BHYT
- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả hoặc các nguồn khác chi
trả.
- Điều trị tai nạn giao thông nếu người đó vi phạm luật giao thông.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khoẻ, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo hút thai, phá thai,
trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của phụ


Phòng tài chính kế toán

Phòng tổng hợp

BHYT Tỉnh, Thành phố

BHYT Quận, Huyện

*Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Việt Nam
- Ban lãnh đạo:
+ Giám đốc chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng quản lý y tế về mọi
hoạt động của BHYT Việt Nam.
+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số
mặt công tác được phân công.
- Phòng khai thác:
9


+ Thực hiện vụ cụ thể của công tác khai thác ; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc
diện tham gia
+ Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm, đề xuất những biện pháp mở
rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT
+ Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, đề
xuất những giải pháp xử lý kịp thời.
- Phòng giám định BHYT:
+ Thực hiện công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT
+ Hướng dẫn các chi nhánh BHYT thực hiện nhiệm vụ giám định theo đúng quy định
của Ngành, kiểm tra, đôn đốc thực hiện.
+ Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong quá trình KCB

Chi tiêu

Số người tham gia
BHYT

Dân số

Tỉ lệ (%)

2008

84752

35595

42.0

2009

85847

48589

56,6

2010

86950

52170

kết dư 2818 tỷ đồng, và năm 2011 tiếp tục kết dư 7818 tỷ đồng.
Đơn vị: tỷ đồng

Năm

2008

2009

2010

2011

Thu*

9608

13035

25238

29023

Chi

10365

15481

19665

12


1.2.3. Quyền lợi BHYT
Người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi về KCB, phục hồi chức năng,
khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, vận
chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên (đối với một số nhóm đối tượng) trong trường hợp
cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. So với các quy
định trước đây, quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại Luật Bảo hiểm y
tế và các văn bản hướng dẫn hiện hành là tương đối toàn diện và ngày càng mở rộng.
Quyền lợi về KCB liên quan đến thuốc, dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
hay phẫu thuật, thủ thuật không có giới hạn cụ thể. Hầu hết các loại kỹ thuật lâm sàng,
cận lâm sàng đang được thực hành tại các cơ sở KCB đều được Quỹ BHYT thanh toán.
Danh mục thuốc được quỹ BHYT chi trả cho người bệnh có thẻ BHYT hiện nay gồm
900 loại thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, gần 300 vị thuốc và
chế phẩm thuốc y học cổ truyền, trong đó gồm cả những loại thuốc tương đương với
một số nước phát triển.
1.3. Những khó khăn, thách thức
1.3.1. Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ
Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò
định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế, xã hội,
trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ
thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, sự tham gia còn hạn chế của các Hội, Đoàn
thể, Công đoàn trong công tác BHYT.
Năng lực của cơ quan BHXH thực hiện chính sách BHYT còn hạn chế, tính
chuyên nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt là đối với lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung
ứng dịch vụ KCB.
Cơ quan BHXH chủ yếu quan tâm đến kiểm soát đầu vào và quỹ mà chưa quan
tâm nhiều đến chất lượng và quyền lợi của người tham gia BHYT. Ngoài ra, hệ thống
BHXH còn thiếu cơ sở dữ liệu đủ tin cậy và hiệu dụng cao cũng là một nguyên nhân

Tình trạng bán thuốc không cần đơn đang diễn ra tràn lan; người dân không cần
khám bác sỹ tại bệnh viện cũng mua được thuốc chữa bệnh, trong khi thẻ BHYT chỉ có

14


giá trị khi đến cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, chính điều này cũng đã làm ảnh
hưởng đến cơ chế BHYT.

1.3.3. Cơ chế thu viện phí chậm đổi mới
Khung giá viện phí và phương thức chi trả theo phí dịch vụ chậm được điều
chỉnh, trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa
cung ứng dịch vụ. Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét nghiệm và thuốc
điều trị) cũng xảy ra đối với các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm
soát chi phí KCB.
Phương thức thanh toán phí theo dịch vụ có nhiều bất cập, trong khi đó các
phương thức thanh toán mới (khoán định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh) mới đang
trong giai đoạn thí điểm. Vấn đề quy định “trần thanh toán” đối với bệnh nhân chuyển
tuyến được áp dụng thiếu định hướng cụ thể, không có những quy định pháp lý để buộc
các bệnh viện không được thu thêm phần vượt trần đó, làm ảnh hưởng đến quyền lợi
của người bệnh.
Ngoài ra, cùng chi trả chi phí KCB, trong đó có dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn,
không có giới hạn về mức cùng chi trả nên nguy cơ những người mắc bệnh nặng, bệnh
mãn tính không còn khả năng cùng chi trả và có thể từ bỏ điều trị là điều hoàn toàn có
thể.
1.3.4. Mức đóng và quyền lợi bảo hiểm y tế chưa hài hòa
Hiện nay mức đóng BHYT của Việt Nam còn thấp, trong khi đó KCB sử dụng
kỹ thuật cao có xu hướng tăng . Do vậy, chưa có sự cân bằng giữa mức đóng và quyền
lợi được hưởng. Việc xác định mức đóng và quyền lợi được hưởng cũng chưa dựa trên
những bằng chứng khoa học cụ thể. Tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao

sát có trên 50% các cơ sở y tế đều cho rằng khó có khả năng thu được của người cận
nghèo khi mức đồng chi trả quá cao .
BHYT cho người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh còn thấp.
Tính đến cuối năm 2011 có khoảng 12 triệu người lao động làm việc trong các doanh
nghiệp nhưng còn khoảng 6,64 triệu người chưa tham gia BHYT, chiếm khoảng 55%.
Các đối tượng chưa tham gia BHYT chủ yếu là người lao động trong các doanh nghiệp
tư nhân. Việc người lao động không tham BHYT có liên quan đến nhận thức còn hạn
16


chế của chủ sử dụng lao động về trách nhiệm thực thi pháp luật và trách nhiệm bảo vệ
quyền được CSSK của người lao động. Trong khi đó chính sách pháp luật không đồng
bộ, không phù hợp thực tế dẫn đến người sử dụng lao động không thực hiện trách
nhiệm của mình. Bên cạnh đó, có thể mức đóng cao gây khó khăn cho doanh nghiệp.
Vấn đề nữa phải chú ý đó là vị trí yếu thế của người lao động có khó khăn trong đòi hỏi
quyền lợi BHYT.
Và khó khăn nhất là trong việc phát triển BHYT ở nhóm lao động khu vực phi chính
thức. Trong tổng số 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật Bảo
hiểm y tế đã có tới 23 nhóm đã được tham gia BHYT, nhưng hai nhóm còn thuộc nhóm
lao động khhu vực phi chính thức lại thật sự là thách thức. cần coi việc mở rộng bao
phủ BHYT đến nhóm lao động phi chính thức là một vấn đề ưu tiên trong chính sách y
tế. Vậy nên việc mở rộng các đối tượng này theo lộ trình của luật BHYT để đạt được
mục tiêu BHYT toàn dân 2014 là một thách thức không nhỏ.
2. Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT
2.1. Nâng cao trách nhiệm của chính quyền các cấp trong thực hiện chính sách pháp
luật về BHYT
- Ban hành văn bản dưới luật cụ thể hóa đầy đủ các nội dung quản lý nhà nước về
BHYT của UBND các cấp, đồng thời với các quy định ràng buộc trách nhiệm của
UBND trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, coi việc mở rộng đối tượng và
đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT là một tiêu chí phát triển kinh tế-xã hội của

điều kiện đồng bộ để thực hiện Nghị định khi được ban hành.
- Tuyên truyền về trách nhiệm và nghĩa vụ của người sử dụng lao động về quyền
lợi BHYT của người lao động, thực thi pháp luật về BHYT; giá trị văn hoá doanh
nghiệp, đạo đức kinh doanh đồng thời phổ biến, quán triệt nghị định xử phát trong lĩnh
vực BHYT cho các bên tham gia BHYT.
2.5. Mở rộng BHYT đối với đối tượng khu vực phi chính thức
18


- Xây dựng một lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm lao động phi chính thức
bao gồm: nhóm đối tượng, thời gian, nguồn lực và tổ chức thực hiện.
- Xây dựng các chiến lược truyền thông nhằm nâng cao nhận thức cho người lao động
ở khu vực phi chính thức về chính sách BHYT.
- Cải thiện công tác phục vụ của ngành BHXH theo hướng chủ động, tăng tính trách
nhiệm, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT.
- Nghiên cứu việc chuyển dần từ BHYT theo cá nhân sang thực hiện BHYT theo hộ gia
đình.

KẾT LUẬN
19


BHYT là một chính sách xã hội quan trọng và không thể thiếu trong hệ thống các
chính sách an sinh xã hội của nước ta, luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, triển
khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạt được thì
việc thực hiện lộ trình BHY vào năm 2014 và những năm tiếp theo đang gặp phải
không ít trở ngại. Chúng em thảo luận chủ đề này nhằm cung cấp những thông tin về
thực trạng thực hiện BHYT ở Việt Nam và đưa ra một số giải pháp góp phần thực hiện
thành công lộ trình BHYT đặc biệt là vấn đề mở rộng diện bao phủ và nâng cao hiệu
quả quản lý nhà nước về BHYT.