BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH HIẾU NHÂN

NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN
GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN
ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỘNG MẠCH VÀNH.

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH HIẾU NHÂN

NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN
GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN
ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỘNG MẠCH VÀNH.
Chuyên ngành : BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số : 3.01.31


DSA : Chụp động mạch xoá nền số hoá.
ECA ( External carotid artery): Động mạch cảnh ngoài
EDRF: Yếu tố giãn mạch phóng thích từ lớp tế bào nội mô.
EDV: Vận tốc đỉnh cuối thời kỳ tâm trương.
GTTĐD = Giá trị tiên đoán dương.
HDL cholesterol: High-density lipoprotein cholesterol
ICA ( Internal carotid artery): Động mạch cảnh trong
LBIF: Nơi chia đôi động mạch cảnh chung bên trái.
LCCA: Động mạch cảnh chung bên trái.
LDL cholesterol : Low- density lipoprotein cholesterol
LICA: Động mạch cảnh trong bên trái.
MCP-1: protein hoá hướng động bạch cầu đơn nhân
M-CSF : Yếu tố tăng trưởng cho đại thực bào từ bạch cầu đơn nhân.
MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
PDGF: Yếu tố tăng trưởng xuất phát từ tiểu cầu
PET: Chụp cắt lớp điện toán với chùm positron
PSV : Vận tốc đỉnh vào cuối thời kỳ tâm thu.
RBIF: Nơi chia đôi động mạch cảnh chung bên phải.
RCCA: Động mạch cảnh chung bên phải.
RICA: Động mạch cảnh trong bên phải.
ROC Curve (Receiver Operator Characteristic Curve): đường cong ROC
S Ratio: Tỉ lệ vận tốc đỉnh thời kỳ tâm thu qua nơi hẹp /vận tốc đỉnh thời kỳ
tâm thu của động mạch cảnh chung cùng bên.


SPECT: Chụp cắt lớp điện toán với chùm photon đơn.
TGF a (Transforming growth factor alpha) : Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng
alpha.
V-CAM-1: Phân tử bám dính tế bào -1 trên thành mạch máu
XV-P : Tổn thương xơ vữa hệ thống động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bên phải.

cảnh trong.
Bảng 1.5

Đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh bằng

Trang 34

phân tích phổ Doppler.
Bảng 2.6.

Tính cỡ mẫu.

Trang 40

Bảng 2.7.

Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ hẹp động mạch

Trang 43

cảnh trên phân tích phổ Doppler theo các tác
giả Luiz Pinheiro, Suresh Jain và Navin.
Bảng 3.8.

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.

Trang 46

Bảng 3.9.



Trang 49

đoạn ngoài sọ ở nhóm bệnh nhân không có tổn
thương động mạch vành trên chụp động mạch số
hoá.
Bảng 3.14.

Đặc điểm chung trên nhóm bệnh nhân không có

Trang 50

tổn thương xơ vữa động mạch vành trên kết quả
chụp động mạch số hoá.
Bảng 3.15.

Tỉ lệ xuất hiện tổn thương xơ vữa trên động mạch

Trang 50

vành phát hiện bằng chụp động mạch số hóa trên
các nhóm bệnh nhân.
Bảng 3.16.

Mức độ hẹp của tổn thương xơ vữa trên động

Trang 51

mạch vành phát hiện bằng chụp động mạch vành
Bảng 3.17.

Bảng 3.21.

Mức độ hẹp của tổn thương xơ vữa trên động
mạch cảnh đoạn ngoài sọ phát hiện bằng siêu âm

Trang 54


Duplex trên các nhóm bệnh nhân.
Bảng 3.22.

Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn

Trang 55

ngoài sọ có đối chiếu với chụp động mạch vành
số hoá trên dân số nghiên cứu.
Bảng 3.23.

Kết quả siêu âm Duplex hệ thống động mạch cảnh

Trang 55

đoạn ngoài sọ bên phải có đối chiếu với chụp động
mạch vành số hoá trên dân số nghiên cứu.
Bảng 3.24.

Kết quả siêu âm Duplex hệ thống động mạch cảnh

Trang 56

Giá trị tiên đoán dương tính và tỉ số chênh của loại Trang 58
tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh đoạn
ngoài sọ có đối chiếu với chụp động mạch vành số
hóa trong dân số nghiên cứu.


Bảng 3.29.

Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn

Trang 59

ngoài sọ có đối chiếu với kết quả chụp động mạch
vành số hoá trong nhóm bệnh nhân tăng huyết áp.
Bảng 3.30.

Tỉ số chênh của tổn thương xơ vữa động mạch

Trang 59

vành trong dự đoán tổn thương xơ vữa trên các vị
trí khác nhau của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở
nhóm bệnh nhân tăng huyết áp.
Bảng 3.31.

Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn

Trang 60

ngoài sọ có đối chiếu với kết quả chụp động mạch

ngoài sọ có đối chiếu với kết quả chụp động mạch
vành số hoá trong nhóm bệnh nhân có đái tháo
đường.
Bảng 3.36.

Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn
ngoài sọ có đối chiếu với kết quả chụp động mạch

Trang 62


vành số hoá trong nhóm bệnh nhân có hội chứng
chuyển hoá.
Bảng 3.37.

Hệ số tương quan giữa sự xuất hiện của tổn

Trang 63

thương xơ vữa trên động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
phát hiện bằng siêu âm Duplex và xuất hiện của
tổn thương xơ vữa trên động mạch vành phát hiện
bằng chụp động mạch vành số hoá.
Bảng 3.38.

Hệ số tương quan giữa các loại tổn thương xơ vữa

Trang 63

động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và sự xuất hiện tổn

Sự tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động
mạch cảnh với các mức độ tổn thương khác nhau
và mức độ hẹp trên động mạch vành trên dân số
nghiên cứu.

Trang 65


Bảng 3.43.

Hệ số tương quan Spearman giữa vị trí tổn thương

Trang 65

trên động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và tổn thương
trên động mạch vành.
Bảng 3.44.

Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến của các

Trang 66

yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả chụp động
mạch vành số hóa.
Bảng 3.45.

Tương quan giữa kết quả siêu âm Duplex động

Trang 67



Hình ảnh động mạch cảnh ngoài và phổ Doppler.

Trang 29

Hình 1.5.

Dạng phổ Doppler kháng lực thấp ở động mạch

Trang 29

cảnh trong.
Hình 1.6.

Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở mặt Trang 30
cắt dọc.

Hình 1.7.

Tổn thương sinh echo mức độ trung bình.

Trang 31

Hình 1.8.

Tổn thương sinh echo cao.

Trang 31

Hình 1.9.

phát hiện bằng siêu âm.

Trang 52



MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ và biểu đồ.
MỞ ĐẦU. ………………………………………… ……… ….……… … ………………………………….. . ……… 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .…………………….……… … …… ……… … …. 3
1.1. XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH ……….…… ………… …… ……… …………………………… ……………. .. ………… 3
1.2. BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH ……………… ………… … … ………….. ……………… …. . … .16
1.3. SIÊU ÂM DUPLEX ĐỘNG MẠCH CẢNH ………. ……… … . ………………………. ……. … 23
1.4. TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀNH. ……….. … …… … … ……… …………………………………..

35

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… …. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ……… … …………… …… … ………………………. . ………….. …….. 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ……………………… ……… ……………………… …………… …….. . 43
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………… …... ………………………………. … ….. ……………… 46

DUPLEX. …………………… ……….………. ……………………………… 72
4.4. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG MẠCH
CẢNH PHÁT HIỆN BẰNG SIÊU ÂM DUPLEX VÀ TỔN THƯƠNG XƠ VỮA
TRÊN ĐỘNG MẠCH VÀNH PHÁT HIỆN BẰNG CHỤP ĐỘNG MẠCH XÓA
NỀN SỐ HOÁ TRÊN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU. …..………… .………… … 73
4.5. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG
MẠCH CẢNH VÀ TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG MẠCH VÀNH.
…………… ……..……… ……… . …… …………………. …………………75
4.6. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HẸP CỦA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA
TRÊN ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG
MẠCH VÀNH……………………………….. ……………………………….. 77
4.7. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TRÊN ĐỘNG
MẠCH CẢNH VÀ TỔN THƯƠNG TRÊN ĐỘNG MẠCH VÀNH.
.……………………………………………………… …. …………………… 77


4.8. MI TNG QUAN GIA MC HP NNG CA TN THNG X
VA TRấN NG MCH CNH V MC HP NNG CA TN
THNG X VA TRấN NG MCH VNH .. 80
4.9. MI TNG QUAN GIA TN THNG X VA NG MCH CNH
V X VA NG MCH VNH TRấN CC NHểM BNH NHN Cể
YU T NGUY C TIM MCH. .

82

4.10. VAI TRề CA SIấU M DUPLEX NG MCH CNH TRONG PHT
HIN TN THNG X VA NG MCH CNH TRấN DN S
NGHIấN CU. . .. . 90

KT LUN. .. 91



2

tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên 2 hệ thống động mạch với nhau và
tổn thương xơ vữa động mạch cảnh có thể giúp chẩn đoán bệnh lý động
mạch vành. Tuy nhiên những nghiên cứu trên chỉ khảo sát tổn thương xơ
vữa xuất hiện sớm trên động mạch cảnh, không có sự đánh giá với các tổn
thương xơ vữa nặng như mảng xơ vữa hay những tổn thương có biến chứng
với bệnh lý động mạch vành, do đó mối tương quan xác đònh được còn thấp
[26],[81],[125]. Những khảo sát về tổn thương mảng xơ vữa trên động
mạch cảnh có giá trò cao hơn trong chẩn đoán bệnh lý xơ vữa động mạch
và có liên quan đến sự xuất hiện của các biến cố động mạch vành trong
tương lai [90],[108]. Như vậy, mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên
2 hệ thống động mạch này qua những nghiên cứu trên đã mở ra thêm một
hướng đi mới trong việc tầm soát sớm tổn thương xơ vữa động mạch, đặc
biệt là trên nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch [60] cũng như
tránh bỏ sót tổn thương xơ vữa ở các hệ thống động mạch khác khi đã phát
hiện được tổn thương xơ vữa đã xuất hiện trên một hệ thống động mạch
trong đó động mạch vành và động mạch cảnh là hai hệ thống động mạch
quan trọng cần được quan tâm đúng mức. Do đó, nghiên cứu được tiến
hành nhằm để :
- Xác định tỉ lệ xuất hiện và mức độ của tổn thương xơ vữa động mạch
cảnh đoạn ngoài sọ trên bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành.

- Tìm mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch trên động
mạch cảnh đoạn ngoài sọ và động mạch vành.


3


Hình 1.1. Cấu trúc và chức năng thành động mạch. “Nguồn:
www.athero.org, 2005”[54].
Thành động mạch bình thường có 3 lớp :
- Lớp nội mạc: là lớp tế bào mỏng trong cùng, tiếp xúc trực tiếp với
các thành phần của máu. Lớp tế bào nội mô được xem là một cơ
quan nội tiết có nhiều chức năng quan trọng như điều hoà trương lực
mạch máu qua phóng thích các chất hoạt mạch như endothelin, NO,
angiotensin II, bradykinin v.v…, điều hoà tính thấm thành mạch và
chống tạo huyết khối trên bề mặt.


5

- Lớp trung mạc: là lớp tế bào cơ trơn mạch máu. Lớp trung mạc có
vai trò giữ mạch máu ở trạng thái co nhẹ do tính chất co kỳ lạ của tế
bào cơ trơn.
- Lớp ngoại mạc: là lớp ngoài cùng của thành mạch, chứa các sợi thần
kinh và mạch máu.
1.1.3. TỔN THƯƠNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH.
Mặc dù tổn thương xơ vữa động mạch đã được biết đến từ nhiều thế kỷ,
biểu hiện hậu quả trên lâm sàng của bệnh chủ yếu ở các động mạch có
kích thước trung bình, các động mạch lớn như động mạch chủ và động
mạch chậu có thể bò ảnh hưởng và di chứng thường gặp là phình động
mạch và các biến chứng của phình động mạch. Tổn thương xơ vữa sớm
nhất của bệnh có thể tìm thấy ở trẻ nhỏ và trẻ con ở dạng tổn thương được
gọi là vệt mỡ , trong khi những tổn thương nặng hơn được thấy ở người lớn.
Tổn thương xơ vữa tiến triển theo thời gian.[10],[50],[73],[92],[98].
1.1.3.1. Vệt mỡ.
Stary đã quan sát tổn thương vệt mỡ ở những trẻ 10 tuổi và nhận thấy

Dày lớp nội mạc lan toả là 1 dạng của tổn thương xơ vữa động mạch
bao gồm tăng số lượng tế bào cơ trơn được bao quanh bởi mô liên kết. Tổn
thương này cũng có sự trộn lẫn giữa lipid ngoài tế bào với tế bào cơ trơn,
đại thực bào, tế bào lympho T và mô liên kết.


7

1.1.3.3. Mảng xơ vữa.
Là một dạng tổn thương nặng của bệnh. Khi tổn thương mảng xơ
kèm với huyết khối, xuất huyết và/ hay can xi hoá tổn thương được gọi là
tổn thương biến chứng. Tổn thương mảng xơ có màu trắng về mặt đại thể
và nhô vào trong lòng mạch và có thể gây rối loạn huyết động học. Tổn
thương bao gồm số lượng lớn tế bào cơ trơn trong lớp nội mạch, cùng với
vô số đại thực bào và tế bào lympho T. Khi đại thực bào và tế bào cơ trơn
chứa lipid thì lipid chủ yếu là dạng cholesterol và cholesteryl ester. Các tế
bào cơ trơn này được bao quanh bằng các sợi collagen và sợi đàn hồi.
Mảng xơ đặc trưng được bao phủ bằng 1 bao xơ bên trên . Bao xơ bao gồm
số lượng lớn tế bào cơ trơn có hình dạng chiếc bánh mỏng và bao quanh
bằng vô số tấm màng đáy, proteoglycan và sợi collagen. Nhờ sử dụng các
kháng thể đơn dòng cũng như kháng thể chống tế bào lympho, người ta có
thể nhận biết được các loại tế bào khác nhau trong tổn thương.
Một số tổn thương mảng xơ có mô xơ dày và tương đối ít lipid, trong
khi những tổn thương khác chứa nhiều lipid. Sự khác nhau như vậy có thể
tìm thấy ở những động mạch khác nhau trên những bệnh nhân khác nhau
có các yếu tố nguy cơ hoàn toàn khác nhau. Ví dụ, những bệnh nhân hút
thuốc lá nhiều có tổn thương mảng xơ ở động mạch đùi nông chứa tương
đối ít lipid, trong khi đó ở những bệnh nhân có tăng cholesterol máu thì tổn
thương xơ vữa động mạch vành thường chứa số lượng lớn lipid trong tổn
thương. Phân bố các tổn thương xơ vữa cũng khác nhau, tổn thương ở động


IV

Lõi lipid , không có sự tạo thành của mô xơ.

V
Va
Vb
Vc

Tế bào cơ trơn, chất cơ bản ngoại bào như collagen,
glycoproteins, proteoglycans.
Mô xơ, lipid.
Thành phần can xi hoá chiếm ưu thế.
Thành phần mô xơ chiếm ưu thế.

VI

Xuất huyết, vỡ tổn thương.