NGUYỄN VĂN THÁI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN THÁI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN
BẰNG KẾT HP XƯƠNG NẸP ỐC
VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HCM 2009

TP. Hồ Chí Minh
Năm 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN THÁI

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu vùng cẳng tay và khớp khuỷu có liên
quan đến gãy Monteggia ............................................................ 4
1.2. Lòch sử gãy Monteggia ........................................................................ 8
1.3. Đònh nghóa và phân loại gãy Monteggia ............................................. 9
1.4. Cơ chế chấn thương và nguyên nhân ................................................ 14
1.5. Triệu chứng lâm sàng và X quang .................................................... 17
1.6. Điều trò ............................................................................................... 19
1.7. Đánh giá kết quả ............................................................................... 33
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 36
2.1.1. Tư liệu nghiên cứu giải phẫu .................................................... 36
2.1.2. Tư liệu nghiên cứu lâm sàng .................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 37
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu dây chằng vòng và cơ duỗi chung ......... 37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng ................................... 40
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 54
3.1. Kết quả khảo sát về giải phẫu học dây chằng vòng và gân cơ duỗi
chung ......................................................................................... 54


3.1.1. Kết quả phẫu tích ...................................................................... 54
3.1.2. Đo độ căng của dây chằng vòng và cơ duỗi chung ngón trên
xác tươi ..................................................................................... 59
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng .................................................... 62
3.2.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .............................. 62
3.2.2. Kết quả điều trò ......................................................................... 70
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 79
4.1. Kết quả phẫu tích .............................................................................. 79


: Dây chằng vòng

KHX

: Kết hợp xương

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNTT

: Tai nạn thể thao

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC CÁC ẢNH – HÌNH
Trang

chỏm quay ra trước ................................................................... 14
Hình 1.8. X quang minh họa : Điều trò Gãy cũ Monteggia bằng cắt chỏm
xương quay ................................................................................ 27


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1. Kích thước dây chằng vòng trên xác ........................................ 55
Bảng 3.2. Sức căng dây chằng vòng và gân cơ duỗi ................................ 60
Bảng 3.3. Sự lành xương của 52 bệnh nhân không phải ghép xương ...... 74
Bảng 3.4. Sự lành xương của 46 bệnh nhân phải ghép xương ................. 74
Bảng 3.5. Kết quả gập khuỷu ................................................................... 75
Bảng 3.6. Kết quả duỗi khuỷu .................................................................. 75
Bảng 3.7. Kết quả phục hồi sấp cẳng tay qua từng mốc thời gian ........... 76
Bảng 3.8. Kết quả phục hồi ngửa cẳng tay qua từng mốc thời gian ......... 76


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính .......................................................... 62
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi ................................................................. 63
Biểu đồ 3.3. Phân bố giữa Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh khác ..... 63
Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân tai nạn ............................................................ 64
Biểu đồ 3.5. Phân loại theo Bado ............................................................. 65
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện .............................................................. 71
Biểu đồ 3.7. Thời gian theo dõi ................................................................ 72



những trường hợp chỏm quay bò biến dạng hay có gập góc cổ xương quay.
Điều trò gãy Monteggia cũ hiện nay hầu như được đề cập rất ít trong
y văn kể cả ở Việt Nam và trên thế giới. Có lẽ ở các nước tiên tiến, khoa
học kỹ thuật phát triển người ta đã điều trò tốt ngay từ đầu nên gãy cũ trở
thành hiếm thấy chăng ? Ở những thập niên 50, 60, 70 của thế kỷ trước các
gãy Monteggia cũ ở người lớn từ một tháng trở lên đều được mổ cắt bỏ
chỏm xương quay để phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay. Kỹ thuật này
cho đến nay vẫn được nhắc đến trong Y văn có uy tín về Chấn Thương
Chỉnh Hình như Campbell, Rockwood và vẫn coi đó như là chỉ đònh của
điều trò gãy Monteggia cũ ở người lớn.
Cắt bỏ chỏm quay trong điều trò gãy cũ Monteggia thì sấp ngửa cẳng
tay, gập duỗi khuỷu hầu như phục hồi tốt nhưng vấn đề mất vững khuỷu lại
xảy ra : khuỷu biến dạng, hay gặp nhất là khuỷu vẹo ngoài, có cử động lắc
ngang. Đa số đều than đau vùng khuỷu, điểm đau không rõ ràng, khi làm
việc thì chóng mỏi tay, sức gập duỗi khuỷu giảm so với bên lành. Có những
trường hợp vì khuỷu vẹo ngoài quá nhiều làm thần kinh trụ bò chèn ép tại
rãnh khuỷu, phải mổ để giải ép và chuyển ra trước. Tất cả các biến chứng
kể trên đều là hậu quả của việc cắt bỏ chỏm xương quay gây mất vững
khuỷu, vấn đề đặt ra là phải bảo tồn chỏm xương quay trong điều trò gãy cũ
Monteggia, nắn và giữ vững nó. Có như vậy mới phục hồi được giải phẫu
học của khớp khuỷu và 2 xương cẳng tay, phục hồi được chức năng gập
duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay cũng như sức mạnh của cánh tay.


3

Nghiên cứu này nhằm giới thiệu và đánh giá kết quả điều trò gãy cũ
Monteggia ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc, nắn chỏm
quay, tái tạo dây chằng vòng. Giữ nguyên vẹn giải phẫu học của khớp
khuỷu và hai xương cẳng tay, phục hồi chức năng gập duỗi, sấp ngửa vốn

quay trụ dưới được giữ bằng một dây chằng đó là một tấm sụn sợi hình tam
giác, như một đóa khớp chèn vào giữa chỏm xương trụ ở trên với xương
nguyệt xương tháp ở dưới [5].


5

Hình 1.1. Hai xương cẳng tay [7].
1.1.2. Khớp khuỷu
Khớp khuỷu là một khớp có độ tương thích cao hình thành bởi khớp
giữa xương quay, xương trụ và xương cánh tay. Khớp cánh tay trụ là khớp
mộng cho phép gập duỗi cẳng tay. Các khớp quay cánh tay và khớp quay
trụ trên cùng ròng rọc cho phép xoay khớp.
Ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay là một bề mặt có hình dạng
ròng rọc với phần ngoài to hơn phần trong và nó khớp với hố sigma của đầu


6

trên xương trụ. Phía ngoài, chỏm con khớp với chỏm quay, rãnh ròng rọc –
chỏm con là một điểm khớp của chỏm con. Cả chỏm con và hố sigma đều
được bao phủ bởi sụn thấu quang. So với xương cánh tay các mặt khớp này
hướng 300 về phía trước, xoay trong 50 và gập góc vẹo ngoài 60.

Hình 1.2. Khớp khuỷu và hệ thống dây chằng [7].
Khuỷu gập tạo một khớp tối đa giữa xương cánh tay và 2 xương cẳng
tay 1450. Khuỷu duỗi thẳng tối đa là 00. Khi đầu trên xương quay quay như
một cái trục dưới chỏm con xương cánh tay thì đầu dưới lăn quanh chỏm
xương trụ biên độ khoảng 1800, có nghóa là động tác sấp cẳng tay từ 0 đến
900, ngửa cẳng tay từ 0 đến 900. Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới



8

Khi khuỷu duỗi nó kéo rất mạnh đầu trên xương quay ra khỏi lồi cầu xương
cánh tay.
- Cơ khuỷu và các cơ gập cẳng tay, hai cơ này hoạt động cùng nhau
tạo nên biến dạng gập góc của xương trụ. Các cơ gập cẳng tay tạo ra một
lực uốn cong có xu hướng làm chồng ngắn và gập góc xương trụ ra sau khi
đã được nắn chỉnh.
- Cơ duỗi các ngón
Nguyên ủy của cơ duỗi ngón chung các ngón là mỏm trên lồi cầu
ngoài xương cánh tay, mạc cẳng tay.
Bám tận gồm 4 gân đến nền xương đốt các ngón tay II, III, IV, V.
Động tác : duỗi ngón tay và cổ tay.
Cơ này lớn che phủ phía sau ngoài xương trụ xuống đến 1/3 giữa dưới
cẳng tay thì nhỏ dần và chuyển thành 4 gân xuống ngón tay.

1.2. LỊCH SỬ GÃY MONTEGGIA
Năm 1814 tại thành phố Milan – Italia lần đầu tiên người ta biết đến
một loại gãy xương do GIOVANNI BATISTA MONTEGGIA mô tả là : gãy
1/3 trên thân xương trụ kết hợp với trật chỏm quay ra trước. Sự mô tả đầy
đủ này đã trở thành “mẫu bệnh lý” và đặt tên cho tác giả Monteggia bởi
Perlin năm 1901 [22], [24], [27], [28], [48], [73], [75], [77], [89], [99]. Vào
giữa thế kỷ XIX một số tác giả như Cooper, Hamilton và Malganie đã phát
hiện rằng trật chỏm xương quay có thể xuất hiện với gãy thân xương trụ ở
bất cứ vò trí nào [77]. Sau này người ta thấy rằng loại gãy có tổn thương như
mô tả Monteggia chỉ chiếm khoảng 60% trong các loại gãy tương tự. Sự ghi
nhận về gãy xương trụ ở bất kể vò trí nào và tổn thương khớp quay trụ trên



đồng ý và được sử dụng rộng rãi hầu hết trong các y văn chỉnh hình. Bado
đã chia loại gãy này thành 4 loại như sau :
a) Loại 1: gãy thân xương trụ ở bất cứ vò trí nào kèm gập góc ra trước
tại chỗ gãy và trật chỏm quay ra phía trước.

Hình 1.3. Gãy trật Monteggia (Bado I) [48]

b) Loại 2 : gãy thân xương trụ gập góc ra sau, kèm trật chỏm quay ra
sau.

Hình 1.4. Gãy trật Monteggia (Bado II) [48]


11

c) Loại 3 : gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ra ngoài hay trước
ngoài.

Hình 1.5. Gãy trật Monteggia (Bado III) [48]

d) Loại 4 : gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ ở ngang một mức và
trật chỏm quay ra trước.

Hình 1.6. Gãy trật Monteggia (Bado IV) [48]


12

Như vậy, Bado đã mở rộng sự mô tả ban đầu của Monteggia bao gồm

1.3.3.1. Loại 1:
- Trật chỏm quay ra trước ở trẻ em hay người lớn. Ở trẻ em còn
được gọi là “Hội chứng khuỷu bò kéo”.
- Gãy thân xương trụ kèm gãy cổ xương quay.
- Gãy cổ xương quay đơn thuần.
- Gãy thân xương trụ kèm gãy 1/3 trên xương quay, đường gãy
xương quay luôn cao hơn đường gãy xương trụ.
- Gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ra trước và gãy mỏm khuỷu.
- Trật khuỷu ra sau và gãy 1/3 trên thân xương trụ kèm hoặc không
kèm gãy đầu trên xương quay.
- Các tổn thương ở cổ tay hay gặp trong tổn thương Monteggia
loại 1 hay dạng tương đương của nó là :
 Trật khớp quay trụ dưới.
 Gãy đầu dưới xương quay.
 Gãy 1/3 dưới thân xương quay với bong gân khớp quay trụ
dưới.


14

Hình 1.7. Một trường hợp tương đương sang thương Monteggia
với trật chỏm quay ra trước [26]
1.3.3.2. Loại 2 :
Không có loại tổn thương tương đương nào ngoài gãy trật đầu trên
xương quay.
Gãy Monteggia loại Bado III, IV không có dạng tổn thương tương
đương.
1.3.3.3. Phân loại gãy cũ :
Chưa thấy tài liệu nào đề cập đến phân loại riêng cho gãy cũ
Monteggia. Tất cả các tác giả đều lấy phân loại của Bado áp dụng cho cả

- Trật đơn thuần chỏm quay ra trước.
- Những tổn thương tương tự được mô tả dưới những dạng tương
đương loại 1.
Sự xoay của thân trên khi cẳng tay được giữ ở tư thế sấp đã tạo nên
gãy xương trụ. Xương quay bò tác động một lực ở tư thế sấp quá mức