BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------o0o------

LÊ SỸ SÂM

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ
XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI
NGUYÊN PHÁT BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ SỸ SÂM

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ
XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI
NGUYÊN PHÁT BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1.

LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

4

1.2.

HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

7

1.2.1. Đònh nghóa hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM

7

1.3.

1.4.

1.4.1. Lòch sử của phẫu thuật nội soi lồng ngực

35

1.4.2. Lòch sử nghiên cứu PTNSLN xác đònh giai đoạn ung thư phổi 37
1.5.

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở VIỆT NAM

41


Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

45

2.1.

45

2.2.

2.3.

ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

45

2.1.2. Cỡ mẫu


2.3.1. Thu thập dữ liệu hồ sơ bệnh án

60

2.3.2. Xử lý và phân tích số liệu

60

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

61

3.1.

61

3.2.

3.3.

ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
3.1.1.

Giới

61

3.1.2.


70

3.2.3.

Xác đònh tình trạng khoang màng phổi

70

PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

72

3.3.1.

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo T

72

3.3.2.

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo N

74

3.3.3.

Xác đònh giai đoạn ung thư phổi theo M

79



85

4.2 PTNSLN SINH THIẾT KHỐI U PHỔI NGOẠI BIÊN

89

4.2.1

Kết quả sinh thiết khối u phổi ngoại biên

89

4.2.2

Kết quả mô bệnh học

94

4.2.3

Xác đònh tình trạng khoang màng phổi

96

4.3 PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

101

4.3.1


CARINA:

Ngã ba khí phế quản, chỗ chia đôi khí phế quản

Carcinoma:

Carcinom

CCLĐT:

Chụp cắt lớp xử lý bằng điện toán (CT scan)

CHT:

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

NSPQ:

Nội soi phế quản

NSPQSTXT: Nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành phế quản
NSTT:

Nội soi trung thất

CCLTX:

Chụp cắt lớp tán xạ positron


23

Bảng số 1.3: Giai đoạn UTPNP với tỷ lệ bệnh nhân còn phẫu thuật được

24

Bảng số 3.4: Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

61

Bảng số 3.5: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

62

Bảng số 3.6: Mối liên quan giữa hút thuốc với ung thư phổi

63

Bảng số 3.7: Mối liên quan giữa lao phổi cũ với ung thư phổi

63

Bảng số 3.8: Kích thước trung bình của u trong nhóm nghiên cứu

65

Bảng số 3.9: Kết quả nội soi phế quản trước nội soi lồng ngực

66


73

Bảng số 3.18: Nội soi lồng ngực xác đònh hạch rốn phổi

74

Bảng số 3.19: Nội soi lồng ngực xác đònh hạch trung thất

75

Bảng số 3.20: Liên quan kích thước hạch với di căn hạch rốn phổi

76

Bảng số 3.21: Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch trung thất

77


Bảng số 3.22: Liên quan giữa kích thước khối u với di căn hạch

78

Bảng số 3.23: Tình trạng khoang màng phổi qua nội soi lồng ngực

79

Bảng số 3.24: Phân bố giai đoạn M0 và M1 theo kích thước khối u.

80

Hình 1.8: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ

13

Hình 1.9: Các hạch và mạch bạch huyết vùng trung thất sau thực quản

14

Hình 1.10: Bảng phân bố 14 vò trí hạch trong lồng ngực của UICC

16

Hình 1.11: Giới hạn hạch N2 ở dưới chỗ chia đôi khí phế quản

17

Hình 1.12: Ranh giới giải phẫu hạch trung thất, hạch rốn phổi

17

Hình 1.13: Di căn vào hạch trung thất của ung thư thùy trên

27

Hình 1.14: Di căn vào hạch trung thất từ của ung thư thùy giữa phổi phải
và thùy dưới hai bên phổi

27

Hình 2.15: Hệ thống thiết bò phẫu thuật nội soi

70

Hình 3.23: Trên CCLĐT thấy u phổi nhưng không thấy dòch màng phổi

71

Hình 3.24: Nội soi lồng ngực có dòch màng phổi màu đỏ (cùng bệnh nhân 71
Hình 3.25: U co kéo, nhăn nhúm màng phổi tạng.

73

Hình 3.26: U dính và tăng sinh mạch máu vào màng phổi thành.

73

Hình 3.27: Sinh thiết trọn hạch rốn phổi

74

Hình 3.28: Khối u và hạch sau khi được sinh thiết

74

Hình 3.29: Kéo thùy trên phổi trái xuống để bộc lộ hạch trung thất số 6

75

Hình 3.30: Hạch trung thất được phẫu tích bộc lộ mặt trước để sinh thiết

75


Biểu đồ 1.3; 1.4: Tỷ lệ tử vong theo từng giai đoạn ung thư

24

Biểu đồ 3.5: Phân bố số liệu nhóm nghiên cứu

61

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo lứa tuổi

62

Biểu đồ 3.7: Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng

64

Biểu đồ 3.8: Phân bố vò trí tổn thương phổi

64

Biểu đồ 3.9: Kích thước khối u

65

Biểu đồ 3.10: Phân bố kích thước khối u

66

Sơ đồ 4.11: Vò trí những nốt phổi khó cắt và dễ cắt

cho người bệnh càng hiệu quả và tiên lượng sống còn càng có giá trò.
Hiện nay, các bác só dựa vào hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM để
xác đònh giai đoạn ung thư phổi. Hệ thống xếp giai đoạn TNM được Hiệp
hội chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Tổ chức chống ung thư Quốc tế


2

(UICC) chấp nhận từ 1986 sau đó đã xuất bản thành cuốn sổ tay xếp giai
đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM năm 1997 [47],[48],[62],[63],[107].
Hệ thống xếp giai đoạn ung thư TNM được cập nhật đầy đủ năm 2006 và
sắp xuất bản lần thứ 7 vào năm 2009 [61],[131].
“T” đại diện cho tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ xâm
lấn của u ra các cơ quan xung quanh). “N” đại diện cho mức độ lan rộng
của tế bào ung thư vào các hạch bạch huyết.“M” đại diện cho mức độ di
căn của khối u ra khỏi vò trí nguyên phát.
Trước đây, có hai cách để lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán giải phẫu bệnh
trong u phổi là nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành phế quản
(NSPQSTXT) và sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN). NSPQSTXT có giá
trò trong chẩn đoán các tổn thương trung tâm hoặc các tổn thương đã ăn lan
vào các nhánh phế quản trung tâm [45],[66],[133]. STXTN có hoặc không
có hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán giúp sinh thiết các tổn thương u
phổi ngoại biên.
Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đáp ứng được cả hai yêu
cầu chẩn đoán trong u phổi ngoại biên là vì: Qua nội soi thấy được u để
sinh thiết trực tiếp u và đánh giá được tình trạng khoang màng phổi.
PTNSLN đã góp phần xác đònh giai đoạn ung thư phổi thông qua hệ thống
xếp giai đoạn ung thư theo TNM bằng cách giúp đánh giá tính chất của u
(theo T), của hạch (theo N) và sự di căn của u trong lồng ngực (theo M).
Hiện nay, xu hướng phẫu thuật trên bệnh nhân càng ít xâm nhập càng được


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) là một bệnh ngày càng được đề cập
nhiều trong giai đoạn hiện nay. Hàng năm ung thư phổi đã cướp đi hàng
trăm nghìn sinh mạng trên toàn thế giới [27],[77],[78]. Cũng như các loại
ung thư khác, vấn đề điều trò triệt để một bệnh nhân ung thư phổi vô cùng
khó khăn và hầu như không thể thực hiện được. Đặc biệt trong ung thư phổi
người ta nhận thấy tỷ suất mắc bệnh hàng đầu ở nam, hàng thứ 3 ở nữ và là
nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cũng hàng đầu trên thế giới [27].
Để hạn chế tối đa nguy cơ tử vong do ung thư phổi, các nhà y khoa cố tìm
biện pháp để phát hiện sớm bệnh ung thư từ đó có hướng điều trò tốt nhất
cho người bệnh. Tùy theo mức độ nặng của giai đoạn bệnh người ta chọn ra
một phương hướng điều trò cụ thể nhằm mang lại hiệu quả điều trò tốt nhất.
Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) sau nhiều nghiên cứu đã đưa ra
bảng xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống T, N, M [47],[61],[63],[131].
Hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM từ khi ra đời cho đến nay đã hơn
nữa thế kỷ, hệ thống TNM ngày càng hoàn thiện dần và chứng tỏ sự cần
thiết trong chiến lược điều trò ung thư đặc biệt trong ung thư phổi.
Việc xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM cần phải tập hợp đầy đủ
các yếu tố về tính chất khối ung thư “T” như vò trí, kích thước và sự xâm
lấn của u đến nguy cơ di căn vào hạch “N” và di căn xa của u “M”.


5

Trong ung thư phổi, để xác đònh những yếu tố kể trên, người ta dựa vào
chẩn đoán hình ảnh học, dựa vào giải phẫu bệnh của u, của hạch.
Theo thời gian, các phương tiện xác đònh giai đoạn ung thư ngày càng hoàn

phổi [67] chỉ với một đường rạch da nhỏ từ 1 – 2cm, và quan trọng hơn là
hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, ít biến chứng, bệnh nhân trở lại hoạt động sớm
[42],[43],[80]. Nội soi lồng ngực có hổ trợ màn hình đã trở thành một
phương tiện vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trò các bệnh trong lồng ngực
và hiện nay được gọi chung là phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN).
Năm 1993, Công trình nghiên cứu của Kirby và Walker (1993) [86],[173]
đã dùng PTNSLN cắt thùy phổi để điều trò ung thư phổi là một bước ngoặt
kết hợp giữa PTNSLN và UTPNP [146],[174]. Deslauriers (2002) đã giới
thiệu một công trình nghiên cứu chuẩn của Wain (1993) [49] về thực hiện
PTNSLN xác đònh giai đoạn ung thư phổi. Các nhà phẫu thuật Mỹ, các hiệp
hội lồng ngực đã xuất bản sách hướng dẫn điều trò (Miller, 1993).
Các công trình nghiên cứu về PTNSLN cắt thùy phổi do ung thư và xác
đònh giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM đã được thực hiện ngày càng
nhiều trên thế giới [70],[136],[137],[139],[140],[171],[174].
Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu PTNSLN trong sinh thiết khối u phổi và xác
đònh giai đoạn ung thư phổi là để đưa một kỹ thuật đã thực hiện trên thế giới
vào hoàn cảnh Việt Nam để có thêm kinh nghiệm cho y học nước nhà vì
trong nước chưa có nghiên cứu nào ứng dụng vấn đề này.


7

1.2. HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI.
1.2.1. Đònh nghóa về hệ thống xếp giai đoạn TNM
Lòch sử của việc xếp giai đoạn ung thư bắt đầu từ 1943 đến nay đã được
thay đổi nhiều lần. Hiện nay, hệ thống xếp giai đoạn thông dụng dùng để
xác đònh sự tiến triển và lan rộng của UTPNP là hệ thống xếp giai đoạn
theo TNM của hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (AJCC) [159] và tổ chức
chống ung thư quốc tế (UICC). Lần cập nhật gần đây nhất vào tháng
12/2006, đến tháng 6/2007 tại hội nghò này dự kiến sẽ xuất bản lần thứ 7

Nx: Không chứng minh được di căn hạch
N0: Không có di căn vào hạch.
N1: Di căn đến hạch quanh phế quản, hoặc hạch rốn phổi.
N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã
ba khí phế quản.
N3: Di căn đến hạch rốn phổi, hạch trung thất đối bên và hạch cổ [141].
1.2.1.3. Giai đoạn theo di căn (M: metastasis): Mx, M0, M1
M0: Không có di căn.
M1: Có di căn.


9

1.2.1.4.

Đánh giá theo độ mô học (G: Grade) G1, G2, G3, G4:

Gx: Mức độ không đánh giá được.
G1: Độ biệt hóa tốt.
G2: Độ biệt hóa trung bình.
G3: Độ biệt hóa kém.
G4: Không biệt hoá [13],[14].
1.2.1.5.

Đánh giá theo phân loại mô bệnh học:

Carcinoma tế bào gai:
Dạng nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ
Carcinoma tế bào tuyến:
Dạng nang, dạng nhú, carcinoma tiểu phế quản phế nang với:

Giai đoạn M

0

Tis (tại chỗ)

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T1


N3

M0

T4

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

IIB

IIIA

IIIB
IV

Nguồn từ: A handbook for staging, imaging, lymph node classification.
1999 [109]


11

Hình 1.1


Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản Y Học 1997 [16]


13

1.2.3.1. Các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ
Có bốn nhóm hạch chính vùng cổ, bao gồm:
Hạch dưới hàm:
Hạch dưới cằm:
Hạch cổ nông:
Ba nhóm hạch này
không liên quan
nhiều đến bệnh lý di
căn theo mạch bạch
huyết của ung thư
phổi, nên không đi
sâu vào các nhóm
hạch này.
Hình 1.8: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ.
Nguồn từ: Atlas giải phẫu người. NXB Y Học 1997 [16].
Các hạch cổ sâu: Có nhiều hạch cổ sâu, kích thước lớn, tạo thành một
chuỗi dọc theo bao cảnh, cạnh bên hầu, thực quản, khí quản và trải dài từ
nền sọ đến nền cổ. Thường được chia làm hai nhóm:
Nhóm hạch cổ sâu trên: Nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm, liên hệ với thần
kinh phụ và tónh mạch cảnh trong phía trước và phía sau. Mạch đến dẫn lưu
phần chẩm của da đầu, vành tai, vùng sau cổ, phần lớn lưỡi, thanh quản,
tuyến giáp, khí quản, mũi hầu, ổ mũi, khẩu cái và thực quản.
Nhóm hạch cổ sâu dưới: Vượt quá bờ sau của cơ ức đòn chũm, đi vào tam
giác trên đòn, liên quan mật thiết với đám rối thần kinh cánh tay và tónh