NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều đường vào để
tiếp cận và phẫu thuật cắt u. Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
điều trị u trung thất đang được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong
và ngoài nước.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Kết quả nghiên cứu: 55 trường hợp u trung thất được điều trị bằng
phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy Và Nhân Dân Gia Định
từ 12/2003 đến 12/2005. 23 nam và 32 nữ, tuổi trung bình 40,75 ± 15,36 (14
– 74). 18 trường hợp u trung thất trước trên, 23 u tuyến hung, 4 u trung thất
giữa, 10 u trung thất sau. 37 trường hợp u dạng đặc (67,3%), 18 trường hợp
u dạng nang (32,7%). Kích thước 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm); u ≤ 3cm: 12
trường hợp, cắt trọn 100%; 3 -5 cm: 25 trường hợp, cắt trọn 96%; 5 –
7cm:18 trường hợp, cắt trọn 44,5%. Phẫu thuật nội soi hoàn toàn 100%
trường hợp u ≤ 5cm, có hỗ trợ 10 trường hợp (55,5%) đối với u có kích
thước 5 – 7cm, chuyển mổ hở 1 trường hợp (1,8%). Tai biến xảy ra 2 trường
hợp chảy máu thành ngực (3,6%), 1 trường hợp thủng tĩnh mạch vô danh
(1,8%). Biến chứng: 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu (1,8 %), 1 trường hợp
tràn khí màng phổi đối bên (1,8%). Thời gian phẫu thuật 120 ± 28,52 phút
(80 – 200 phút), thời gian dẫn lưu màng phổi 2,15 ± 0,55 ngày (1 – 5 ngày),
thời gian nằm viện sau mổ 6 ± 2,79 ngày (3 – 15 ngày). Kết quả tốt 78,2%,
trung bình 20%, xấu 1,8%.
Kết luận: phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể áp dụng cho các u trung
thất lành tính, kích thước ≤ 5cm. Phẫu thuật nội soi có tỷ lệ thành công cao,
không có tử vong, tai biến và biến chứng rất ít. Rút ngắn thời gian nằm viện,
góp phần giảm chi phí điều trị, tính thẫm mỹ cao.
ABSTRACT
Results: 55 patients with mediastinal tumors were managed with

cuống đến phức tạp như cắt u lớn và dính vào cấu trúc xung quanh. Điều này
không những phụ thuộc vào tính khả thi về kỹ thuật của phương pháp mà còn
phụ thuộc vào độ an toàn khi thao tác gần các cấu trúc quan trọng như rốn phổi,
các mạch máu lớn, thực quản Hơn nữa, hiệu quả của phẫu thuật đối với
những u ác tính đòi hỏi phải được phẫu thuật triệt căn. Vì vậy, việc chọn lựa để
áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất vẫn còn đang được bàn cải
rất nhiều. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi được chấp nhận rộng rãi đối với u dạng
nang, u trung thất lành tính, u tuyến hung có kèm nhược cơ hay không hoặc cắt
tuyến hung trong bệnh nhược cơ.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu và mô tả cắt ngang, không đối chứng.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các trường hợp u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội
soi lồng ngực tại Khoa Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy
và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến 12/2005.
Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không chọn vào trong nghiên cứu những trường hợp cắt
tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ. Vì đây là bệnh lý riêng sẽ được đề
cập đến trong nghiên cứu khác.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ
- Kết quả tốt:
Thực hiện thành công phẫu thuật, không có tai biến hay biến chứng.
- Kết quả trung bình:
Thực hiện thành công phẫu thuật với tai biến nhỏ được xử trí tốt bằng
nội soi. Các biến chứng sau mổ nhưng không phải mổ lại. Không cắt trọn
được u mà để lại một phần mô của khối u dính chặt các cấu trúc quan trọng.
- Kết quả xấu:
Không thực hiện được phẫu thuật nội soi để xử trí tổn thương phải mở

T
ỷ lệ
%
Trung
thất sau
10 18,2%
Tổng số

55 100%
Chụp điện toán cắt lớp
Kích thước khối u
Trung bình 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm).
Loại u
Dạng đặc: 37 trường hợp, chiếm 67,3%.
Dạng nang: 18 trường hợp, chiếm 32,7%.
Tương quan của u với cấu trúc xung quanh
Có 55 trường hợp của nhóm phẫu thuật nhằm mục đích điều trị đều có
vỏ bao và bờ phân cách rõ; không chèn ép hay xâm lấn cấu trúc xung quanh.
Phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
-Nội soi hoàn toàn:
Có 44 trường hợp, chiếm 80%.
-Lấy u: qua lỗ trocar 35 trường hợp chiếm 79,5%. rạch thêm da 9
trường hợp chiếm 20,5%.
-Nội soi có hỗ trợ: 10 trường hợp, chiếm 18,2%.
-Mổ hở: một trường hợp, chiếm 1,8%.
So sánh vị trí khối u và phương pháp phẫu thuật
Bảng 2
Phương
pháp ph

1
(4,3%)
Trung
thất giữa
4
(100%)
0 0
Trung
thất sau
10
(100%)
0 0
Tổng số

44
(80%)
10
(18,2%)
1
(1,8%) Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
các loại u khác vùng trung thất trước trên và u tuyến hung, u trung thất giữa
và u trung thất sau.
Vị trí u

U trung
thất giữa – sau


(33,7%)
U nang 4
(33,3%)
8
(66,7%)
So sánh kích thước u và phương pháp phẫu thuật
Bảng 5
Phương
pháp ph
ẫu
thuật
Nội
soi hoàn
toàn
Nội
soi có h
ỗ
trợ
3 – 5 cm

6
(100%)
0
(0%)
5cm < 2
(16,7%)
10
(83,3%)
Kích thước u trung thất trước trên liên quan với phương pháp phẫu
thuật có ý nghĩa thống kê với P = 0,001 < 0,05. Đối với cả khối u dạng đặc

9
(50%)
22
(95,7%)
9
(50%)
1
(4,3%)
Trung thất giữa

4
(100%)
0
(0%)
Trung thất sau 9
(90%)
1
(10%)
Tổng số 44
(80%)
11
(20%)
Bảng 7:

U trung
thất giữa – sau

U
tuyến
hung

trọn
Đ
ể lại
một phần
U đặc 5
(83,3%)
1
(16,7%)
U nang 4
(33,3%)
8
(66,7%)
Kết quả phẫu thuật đối với u dạng đặc và u dạng nang khác nhau có ý
nghĩa thống kê P = 0,046 < 0,05.
So sánh kích thước u và kết quả phẫu thuật
Kích thước u liên quan với Kết quả phẫu thuật có ý nghĩa thống kê P
= 0,001 < 0,05.
Riêng vùng trung thất trước trên:

Biểu đồ 3: Kích thước u và kết quả phẫu thuật
Bảng 9: Kết quả phẫu thuật đối với u có kích thước 3 – 5cm và 5 –
7cm khác nhau có ý nghĩa thống kê P = 0,003 < 0,05.
Kết
qu
ả phẫu
thuật
Cắt
trọn
Đ
ể lại

53
(96,4%)
Tràn khí màng
phổi đối bên
1 (1,8%)
Viêm phổi 1 (1,8%)
Nhiễm trùng v
ết
mổ
0
Tử vong 0
Thời gian nằm viện sau mổ
6 ± 2,79 ngày (3 – 15 ngày).
Giải phẫu bệnh
Tất cả các trường hợp đều là tổn thương lành tính, chỉ 1 trường hợp
ung thư tuyến hung.
Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực
Bảng 11
Ph
ẫu thuật nội
soi

Tốt 43 (78,2%)

Trung bình 11 (20%)
Xấu 1 (1,8%)
BÀN LUẬN
Khả năng cắt trọn u qua nội soi
Trong 55 trường hợp của chúng tôi, cắt trọn được u trong 44 trường hợp
(80%), để lại một phần dính các cấu trúc quan trọng 11 trường hợp (20%).

Trong 55 trường hợp của chúng tôi:
37 trường hợp u dạng đặc: cắt trọn 35 (94,6%), để lại một phần 2
(5,4%).
18 trường hợp u dạng nang: cắt trọn 9 (50%), để lại một phần 9
(50%).
So với các tác giả khác:
Tác giả Akihiko Kitami: 10 trường hợp u dạng đặc cắt trọn được 9 trường
hợp (90%); 8 trường hợp u dạng nang cắt trọn được 5 trường hợp (62,5%)
(6)
.
Tác giả Todd L. Demmy: 22 trường hợp u dạng đặc cắt trọn 100%; 14
trường hợp u dạng nang cắt trọn 9 trường hợp (64,3%)
(12)
.
Biểu đồ kết quả 6.2 cho thấy mật độ u có liên quan với khả năng cắt trọn
(P = 0,001 < 0,05). Nếu chỉ tính riêng vùng trung thất trước (Bảng 6.2), chúng
tôi nhận thấy có sự khác nhau về kết quả phẫu thuật giữa u dạng đặc và u dạng
nang (P=0,046).
Đối với các u dạng đặc khả năng cắt trọn cao hơn u dạng nang. Tuy nhiên,
đây không phải là điểm bất lợi của phẫu thuật nội soi so với mổ hở. Tác giả Trần
Quyết Tiến cho rằng: “thực tế mổ hở kinh điển việc để lại giường khối u dính
chặt vào mạch máu hay cơ quan ở trung thất đôi khi cũng gặp”
(11)
.
Theo tác giả Hazelrigg SR và Landreneau RJ: “có thể để lại một phần
thành nang sau khi đốt lớp niêm mạc để tránh xuất tiết dịch”
(4)
. Tác giả Todd
L. Demmy cũng cho rằng: “không có biến chứng khi phẫu thuật cắt nang với
kỹ thuật chọc hút dịch trước khi cắt một phần hay cắt trọn thành nang”

-Theo tác giả Trần Quyết Tiến, u dạng đặc ≤ 5cm có thể phẫu thuật
qua nội soi, với u dạng nang thì không đặt vấn đề kích thước và mức độ dính
với cơ quan xung quanh
(1,11)
.
Tác giả Đỗ Kim Quế cho rằng phẫu thuật nội soi chỉ có thể áp dụng cho
u có kích thước ≤ 5cm
(9)
.
Tác giả Akihiko Kitami cho rằng có thể cắt trọn u trung thất sau qua nội
soi với kích thước < 6cm
(6)
.
Tác giả Venissac qua 15 trường hợp được nghiên cứu trong 10 năm,
cũng cho rằng đối với u thần kinh kích thước ≤ 6cm phẫu thuật nội soi có thể
thay thế mổ hở kinh điển
(10)
.
Tác giả Masafumi Yamaguchi, thực hiện nghiên cứu 60 trường hợp u
thần kinh cho rằng với phẫu thuật nội soi có thể cắt u đến 7cm
(3)
.
Chúng tôi có 10 trường hợp u trung thất sau, chỉ 1 trường hợp u dạng
nang kích thước 7cm là để lại 1 phần u dính sát động mạch chủ. Nếu chỉ tính
riêng vùng trung thất trước trên, bảng kết quả 6.3 cho thấy có sự khác nhau
về kết quả phẫu thuật đối với u có kích thước ≤ 5cm và u có kích thước 5 –
7cm (P = 0,003).
Như vậy, đối với u tuyến hung, u trung thất giữa, trung thất sau và u
trung thất trước ≤ 5cm khả năng phẫu thuật cắt trọn cao hơn u trung thất
trước kích thước là 5 – 7cm.

.
Nhóm nghiên cứu 55 trường hợp của chúng tôi: u trung thất giữa,
trung thất sau và u tuyến hung đều thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoàn
toàn. Trong 18 trường hợp u trung thất trước trên, phẫu thuật nội soi hoàn
toàn 8 trường hợp: u dạng đặc 4 trường hợp, u dạng nang 2 trường hợp; nội
soi có hổ trợ 10 trường hợp: 6 trường hợp u dạng nang, 2 trường hợp u dạng
đặc.
Qua bảng kết quả 6, cho thấy vị trí u liên quan đến phương pháp phẫu
thuật (P = 0,001 < 0,05), phẫu thuật nội soi có hổ trợ chủ yếu đối với u vùng
trung thất trước trên. Khảo sát giữa mật độ u dạng đặc và u dạng nang trong
trung thất trước trên, kết quả bảng 7 cho thấy không có sự khác nhau giữa
loại u và phương pháp phẫu thuật nội soi hoàn toàn hay có hổ trợ (P = 0,18).
Như chúng ta đã biết, vùng trung thất trước thường là u tuyến hung
hay u, nang quái lành tính. Đặc điểm chung của các loại u này là hình tròn
hay nhiều thuỳ, đường kính 3 chiều của u gần như bằng nhau. Khác với u
thần kinh vùng trung thất sau có hình bầu dục và trải dài theo xương sườn
nên đường kính lớn nhất thường lớn hơn nhiều so với đường kính các chiều
khác. Dù u trung thất trước dạng nang có thể phẫu thuật bằng kỹ thuật chọc
hút dịch nang. Nhưng nang trung thất trước đa phần là nang dịch sệt và
thành dày dính sát các cấu trúc quan trọng. So với u dạng nang vùng trung
thất giữa hay trung thất sau thì dịch thường loãng và thành nang mỏng, nên
sau khi chọc thủng nang, rất dể bóc tách và lấy vỏ nang qua lỗ trocar, mà
không cần phải nội soi hỗ trợ hay rạch thêm da. Vì vậy, đối với u trung thất
trước kích thước tương đối to dù là u dạng nang thường phải nội soi có hổ
trợ chứ không thể nội soi hoàn toàn như u vùng trung thất sau.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật nội soi có hỗ trợ chỉ
được áp dụng đối với vùng trung thất trước trên. Để khảo sát rõ hơn mối liên
quan giữa kích thước u và phương pháp phẫu thuật chúng tôi chỉ so sánh 18
trường hợp u trung thất trước trên. Trong đó, 6 trường hơp kích thước u ≤
5cm đều được phẫu thuật nội soi hoàn toàn, 12 trường hợp còn lại kích