BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÂM HUYỀN TRÂN
ĐIỀU TRỊ VỢ XOANG TRÁN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -2007
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÂM HUYỀN TRÂN
ĐIỀU TRỊ VỢ XOANG TRÁN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành : Tai mũi họng
Mã số : 3.01.30
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1.
Giải phẫu xoang trán
3
1.2
Chấn thương vỡ xoang trán
8
1.3.
Vai trò của hình ảnh học trong đánh giá
22
chấn thương xoang trán
1.4.
Tình hình nghiên cứu điều trò vỡ xoang trán
26
2.3
Phương pháp nghiên cứu
36
2.4
Tiến hành nghiên cứu
37
2.5.
Tính toán và xử lý số liệu
56
KẾT QUẢ
57
3.1.
Kết quả nghiên cứu các hình thái vỡ xoang trán
57
3.2.
vỡ xoang trán qua nội soi
4.3
Bàn về phương pháp đánh giá kết quả sau mổ
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
115
122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHXTNS
: Chỉnh hình xoang trán qua nội soi
CR
: Closed reduction ( chỉnh hình kín)
CRIF
: Closed Reduction with Internal Fixation
(chỉnh hình kín cố đònh bên trong )
MSCT
: Multislices CT scan (chụp CT đa lớp cắt )
NFD
: Nasofrontal duct ( ống trán mũi)
NOE
: Naso orbito ethmoidal (sàng ổ mắt mũi)
NXCM
: Nâng xương chính mũi.
OR
: Open reduction (chỉnh hình mở)
ORIF
: Open Reduction with Internal Fixation
( chỉnh hình mở cố đònh bên trong )
PTV
: Phẫu thuật viên
TNGT
Triệu chứng ở mũi
59
Bảng 3.5.
Triệu chứng khác
59
Bảng 3.6.
Tổn thương gãy xương vùng mặt kèm theo
60
Bảng 3.7.
Tình trạng thông khí các xoang
60
Bảng 3.8.
Vết rách da ở trán
61
Bảng 3.9.
nh hưởng của vỡ xoang trán
68
lên đường dẫn lưu xoang trán
Bảng 3.15.
Khả năng tổn thương thành sau
69
Bảng 3.16.
Các loại phẫu thuật đã được tiến hành
70
Bảng 3.17.
Lượng máu mất trung bình trong khi mổ
70
Bảng 3.18.
Số ngày đau sau mổ
71
75
Bảng 3.24.
Thay đổi đường vỡ
76
Bảng 3.25
Kết quả sau nắn chỉnh vách ngăn mũi
80
Bảng 3.26
Thông khí xoang trán
81
Bảng 3.27.
So sánh điểm MSCT trước và sau mổ
82
Bảng 3.28.
Đối chiếu giữa điểm lâm sàng và điểm MSCT
Phương pháp chỉnh hình qua nội soi
của chúng tôi và các tác giả khác trên thế giới
114
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1.
Sự giảm số đường vỡ
77
Biểu đồ 3.2.
Khoảng nâng khối mũi trán
78
Biểu đồ 3.3.
Khoảng nâng xoang trán
Bệnh nhân chụp CT đa lớp cắt tại BV Chợ Rẫy 38
Hình 2.5.
Nhóm phẫu thuật gồm 1 phẫu thuật viên,
42
1 phụ mổ, 1 dụng cụ viên
Hình 2.6.
Dụng cụ phẫu thuật và các ống nội soi
42
Hình 2.7 .
Nâng mảnh xương vỡ đã lún và hút máu bầm
44
trong xoang
Hình 2.8.
Soi bóng mờ để đối chiếu vò trí
45
dụng cụ trong lòng xoang trán
50
Hình 2.14.
Lỗ thông xoang phù nề cần kiểm tra
50
độ thông ngách trán sau mổ
Hình 2.15.
Khoảng nâng xoang trán
56
( biểu thò bằng chiều cao mũi tên)
Hình 3.16.
Hình ảnh niêm mạc trong lòng xoang trán
63
Hình 3.17
A,B,C,D một số hình ảnh lỗ thông xoang trán
64
Hình 3.18.
Kiểu vỡ sụp khối mũi trán
67
Hình 3.24.
Kiểm tra độ thông của ngách trán
72
Hình 3.25.
Dùng xanh mêtylen để kiểm tra sự thông
73
của ngách trán
Hình 3.26.
So sánh giữa MSCT trước và sau mổ
77
Hình 3.27.
Khoảng nâng khối mũi trán
78
dụng phương pháp mổ hở qua đường rạch da theo cung mày 1 bên (phẫu
thuật Jacques), theo cung mày 2 bên (Sebileau Lothrop), hoặc theo đường
liên thái dương (bicoronal). Mỗi kiểu đường mổ có những ưu và nhược điểm
riêng nhưng nói chung là đường mổ dài, bóc tách mô mềm nhiều, và dễ gây
tổn thương mạch máu -thần kinh [12]…
Trong xử trí tổn thương cũng còn nhiều tranh cãi, đặc biệt là khi có tổn
thương thành sau hoặc có tắc ngách mũi trán, và cho đến nay vẫn chưa có
sự thống nhất trong y văn [23]. Dù đã xuất hiện nhiều kỹ thuật mổ khác
nhau, vấn đề tìm ra phương pháp mổ thích hợp tùy theo thương tổn vẫn
đang là đề tài được nhiều phẫu thuật viên quan tâm.
Ở Việt Nam, chấn thương vùng mặt do tai nạn giao thông luôn ngày
càng gia tăng là mối trăn trở đối với các bác só tai mũi họng, mắt, răng hàm
mặt và ngoại thần kinh.. Trong chấn thương vỡ xoang trán, những vấn đề
2
mà các thầy thuốc cần quan tâm đến là: thứ nhất là kiểu vỡ như thế nào ?
vì tùy theo kiểu vỡ mà chọn đường vào phù hợp : thứ hai là chỉnh hình như
thế nào để hạn chế tới mức thấp nhất các di chứng ảnh hưởng xấu đến
thẩm mỹ và đề phòng biến chứng về sau. Ứng dụng ống nội soi, công cụ hỗ
trợ tuyệt vời như thế nào để đạt kết quả tối ưu ? và sau cùng là đánh giá
kết quả như thế nào cho khách quan và chính xác ? Hiện nay, chưa có tác
giả trong và ngoài nước nào đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau phẫu
thuật về mặt hình ảnh học.
Để đáp ứng những vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài
“Điều trò vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi”
là rất cần thiết với 3 mục tiêu sau :
1) Nghiên cứu các hình thái vỡ xoang trán
2) Kỹ thuật chỉnh hình để điều trò vỡ xoang trán qua nội soi.
4
Xquang, đã nhận thấy tốc độ phát triển xoang trán đi dần lên trên mỗi năm
là 1,5mm. Đến tuổi 15, xoang trán có hình dạng giống như ở người lớn.
Xoang trán đạt được kích thước gần như tối đa ở tuổi 18 và có thể tiếp tục
phát triển chậm trong suốt thời gian trưởng thành. Tất cả các tác giả đều
thống nhất rằng xoang trán ngưng phát triển lúc 20 tuổi và không thay đổi
gì nữa trong suốt khoảng thời gian còn lại của cuộc sống [89].
Trong quá trình tiến hóa, người ta không tìm thấy xoang trán ở các
động vật xếp dưới động vật có vú. Trong số các loài linh trưởng, chỉ có tổ
tiên người vượn và người là có xoang trán. Xoang trán kém phát triển cả 2
bên gặp trong 5 % dân số, 15-20% dân số chỉ có xoang trán ở 1 bên, 4%
không có xoang trán ở cả 2 bên. Tuy nhiên, sự phát triển của cấu trúc này
cũng thay đổi đa dạng giữa các chủng tộc. Thí dụ ở người Eskimo, xoang
trán nhỏ hoặc không có xoang trán chiếm 52 % [28].
1.1.2. GIẢI PHẪU:
Ở người lớn xoang trán có thể nhỏ, không có, hoặc lan rộng qua ½ thấp của
xương trán. Xoang trán có dạng hình tháp với đỉnh hướng lên trên, sau đó
thấp dần ra phía ngoài, đáy nằm ở phía dưới. Kích thước trung bình của
xoang trán là 28x27x17mm. Thể tích trung bình của xoang trán là 6-7 cm3,
diện tích bề mặt trung bình của xoang trán trung bình là 720mm2. Xoang
trán sâu nhất ở vùng trung tâm, nhưng cạn dần ra phía ngoài
Có 4 dạng xoang trán khác nhau: loại không có xoang trán, loại xoang
trán nhỏ, loại xoang trán vừa, loại xoang trán lớn chiếm gần như toàn bộ
xương trán. Những xoang trán này có thể phát triển theo kiểu mở rộng trực
5
tiếp từ mũi (không có ống thực sự) hoặc phát triển theo kiểu kéo dài lên
nhất. Sàn xoang cũng tạo thành 2/3 trần ổ mắt về phía trong.
Đáy của xoang trán gồm có 2 phần: phần ngoài hay đoạn ổ mắt, phần trong
hay đoạn sàng. Phần trong của thành dưới xoang trán có hình phễu, càng đi
xuống càng hẹp, chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán [87].
Lỗ thông xoang trán : Mỗi xoang trán có 1 lỗ thông nằm về phía trong của
thành dưới xoang trán. Lỗ thông xoang trán được hình thành khi xoang trán
gắn vào xương sàng và miệng lỗ thông này được cấu tạo bởi 1 phần là
xoang sàng. Mỗi lỗ thông có đường kính khoảng 3-4mm, nằm ở trước tế
bào sàng trước, phía trong ổ mắt, phía ngoài vách liên xoang, là nơi dẫn lưu
duy nhất của xoang trán. Qua khỏi lỗ thông xoang trán các chất dẫn lưu đi
xuống khe mũi giữa.
Dẫn lưu của xoang trán :
Có nhiều tên gọi khác nhau cho con đường dẫn lưu từ xoang trán xuống hốc
mũi như : ngách trán, ống trán mũi, phễu trán và có tác giả còn coi nó là 1
phần của phễu sàng. Thuật ngữ « ống trán mũi » đã tồn tại kéo dài ngay cả
trong y văn mới đây.
Ống trán mũi được mô tả như là 1 cấu trúc xương hình ống và chỉ gặp trên 1
số ít các trường hợp, khi có sự tiếp nối giữa xoang sàng trước và xoang trán
Ống này xuất phát từ phần trước của sàn xoang trán gần vách liên xoang
chạy ra phía sau đổ vào phần trước của khe mũi giữa hoặc phễu sàng.
Chiều dài của ống từ vài milimét đến 1cm [31].
7
Theo Montgomery có đến 85 % dân số không có ống trán mũi thực sự, mà
chỉ có 1 lỗ duy nhất dẫn lưu xoang trán vào khe mũi giữa.
Vào đầu thế kỷ 20, qua việc tích cực phẫu tích trên xác, Mosher đã
nhận ra sự không có mặt của “ống trán mũi ” thật sự. Con đường dẫn lưu
này không có thành xương riêng của nó mà đi len lỏi giữa các cấu trúc để
Về phương diện chấn thương, Gant và Epstein (1974) chia mặt làm 3
vùng:
- Vùng 1 là vùng trán giới hạn giải phẫu bởi phiá trên là đường chân
tóc, phiá dưới là gờ trên ổ mắt, phiá ngoài là 2 tai. Tổn thương trong vùng
này có nguy cơ lớn nhất là tổn thương nội sọ và tổn thương xoang trán.
- Vùng 2 giới hạn bởi phiá trên là bờ trên ổ mắt và phiá dưới là môi
trên, 2 bên mở rộng đến vùng trước tai. Tổn thương trong vùng này thường
ảnh hưởng đến ổ mắt và các xoang hàm, sàng.
- Vùng 3 là vùng đi từ môi dưới tới xương móng. Xử trí các vết thương
vùng này cũng giống như xử trí các vết thương vùng III ở cổ.
Nằm trong vùng 1, xoang trán được coi như 1 hàng rào cơ học để bảo
vệ não khỏi bò tổn thương. Nhờ nằm ở vò trí về phía trước hơn so với các
xoang khác, xoang trán được coi là có tác dụng hấp thu bớt những lực gây
chấn thương ở sọ mặt trước.
Về giải phẫu, xoang trán ở phần trước của vòm sọ. Phần này không chỉ
dầy và cứng mà còn có hình vòng cung làm cho nó đặc biệt vững chắc. Chỉ
9
có những lực mạnh đánh trực tiếp mới làm vỡ xoang trán. Qua thực nghiệm,
có tác giả đã chứng minh lực để gây vỡ xoang trán lớn gấp 2-3 lần lực làm
gãy các xương mặt khác [42].
Vỡ xoang trán thường xảy ra do chấn thương va đập có tốc độ thấp,
tốc độ cao, vết thương chột hoặc vết thương đâm xuyên. Trong đó, thường
gặp nhất là chấn thương cùn do tai nạn giao thông [19], [26].
- Với những va chạm ở tốc độ thấp, thành trước của xoang có thể có
tác dụng bảo vệ đối với thành sau và có thể chỉ có thành trước bò vỡ.
- Ngược lại, những chấn thương va đập có tốc độ cao hoặc vết thương
do đâm xuyên có thể gây ra sự phá hủy nghiêm trọng đối với cả 2: thành
1.2.2. NHỮNG TỔN THƯƠNG CÓ THỂ GẶP KHI CHẤN THƯƠNG
XOANG TRÁN:
- Về thẩm mỹ: gây biến dạng vùng trán-mũi, lõm trán, sập sống mũi,
vẹo sống mũi, thay đổi hình dạng khuôn mặt.
- Về biến chứng: viêm màng não, viêm tủy xương, áp xe não, tắc
nghẽn dẫn lưu xoang đưa tới viêm xoang trán mạn và sự hình thành u nhầy.
- Về khứu giác: gây tắc, nghẹt mũi, gây rách niêm mạc vùng ngửi, rối
loạn khứu giác sau chấn thương [9],[73].
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH U NHẦY: Khi sự thông thương giữa xoang
trán với hốc mũi bò tắc, sẽ làm ảnh hưởng đến sự thông khí trong xoang
[28],[94],[95]. Khi lỗ thông bò tắc, niêm mạc xoang bò tổn thương, bò phá
hủy có khuynh hướng dầy lên, lớp dưới niêm mạc bò xơ hóa, thấm nhập các
11
tế bào viêm, tế bào trụ mất lông chuyển. Niêm mạc có khuynh hướng tạo
thành các u nang. U nang bài tiết chất nhầy trong lòng của nó. Chất nhầy
ngày càng trở nên đậm đặc hơn, nhiều protein và có màu nâu dần theo thời
gian, u nang lúc này thường được gọi là u nhầy. Vỏ bọc của khối u là lớp
niêm cốt mạc lót bởi biểu mô hô hấp. Khối u có khả năng lan rộng và bào
mòn xương các cấu trúc xung quanh, như lan vào ổ mắt làm đẩy lồi mắt
xuống dưới và ra ngoài, hoặc xâm lấn vào não. Sự bào mòn xương này có
lẽ là do áp lực đè lên thành xoang. Hoạt động tiêu xương của hủy cốt bào
gia tăng là kết quả của sự gia tăng áp lực đè lên thành xương. Nghiên cứu
thử nghiệm trên mèo cho thấy áp suất mà u nhầy đè lên thành xoang khác
biệt có ý nghóa thống kê so với áp suất của niêm mạc xoang bình thường đè
lên xương bên dưới.
Giai đoạn đầu, đây là tình trạng viêm mạn tính vô khuẩn. Về sau khi
có hiện tượng nhiễm khuẩn gọi là u nhầy mủ. Trong giai đoạn u nhầy mủ,
trán nào cũng nên xem như là vỡ hở bởi vì xoang trán thông với hốc mũi.
Phân loại này được Gonty và 1 số tác giả xử dụng cho đến ngày nay [43].
* Năm 1993: Donald [31] phân loại vỡ xoang trán như sau:
Vỡ thành trước
Vỡ thành sau
Vỡ ống trán mũi
Vỡ sàn xoang trán
13
Vỡ góc trán
Vỡ xuyên thấu
Theo Stanley [93], người ta phân loại vỡ xoang trán là nhằm 3 mục đích:
¾ Tạo thuận lợi cho việc mô tả thương tổn các thành của xoang trán.
¾ Tiên đoán những tổn thương có thể ảnh hưởng đến hệ thống dẫn lưu
của xoang trán.
¾ Giúp đề xuất hướng xử trí điều trò vỡ xoang trán.
Vì vậy, từ lâu ông không xử dụng cách phân loại này của Gonty. Týp
III, chỉ có vỡ thành sau rất hiếm mà Gonty mới gặp có 1 trường hợp, riêng
Erik [36] gặp 14 trường hợp. Còn týp IV thì thực chất là thương tổn cả 2
thành, chính Gonty cũng đề nghò cách xử trí týp IV giống như týp II.
Tóm lại, theo Stanley [92] chỉ nên chia làm 2 nhóm: vỡ thành trước đơn
thuần hay vỡ thành trước đi kèm với vỡ thành sau.
1.2.4. CÁC PHẪU THUẬT XOANG TRÁN:
Mặc dù chấn thương xoang trán đã được mô tả từ rất lâu, thế nhưng
người ta ít khi mổ xoang trán trừ khi có biểu hiện áp- xe. Thậm chí, nhiều
trường hợp vỡ xoang trán không được điều trò do bò bỏ sót [59]. Mãi đến
cuối thế kỷ 19, hàng loạt các loại phẫu thuật xoang trán phát triển:
- Năm 1898, Riedel là người đầu tiên đã mô tả phương pháp loại bỏ
- Vào cuối những năm 1950 và 1960, Goodale và Montgomery đã mô
tả đầu tiên phương pháp xóa bỏ xoang trán là nền tảng cho việc xử lý bít
lấp bằng phẫu thuật hiện nay của vỡ xoang trán. Họ đã lấy phương pháp
Copyright: Tài liệu đại học ©