BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH

GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH
CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN :
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH

GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH
CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN :
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1. Đại cương phình động mạch chủ bụng............................................................... 5
1.2. Sinh lý bệnh của kẹp động mạch chủ và tái tưới máu .................................... 16
1.3. Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ ......................................................................... 20
1.4. Các phương tiện theo dõi trong và sau mổ ..................................................... 29
1.5. Phương pháp vô cảm ........................................................................................ 34
1.6. Hồi sức sau mổ ................................................................................................. 39
1.7. Tình hình gây mê mổ PĐMCBDĐMT trên thế giới và Việt Nam ................. 40
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 43
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................................ 53
3.2. Gây mê hồi sức mổ mở PĐMCBDĐMT ở BN 80 tuổi ................................ 60
3.3. Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ............... 66


3.4. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ lâm sàng và NMCT sau mổ ........................ 68
3.5. Biến chứng sau mổ .......................................................................................... 71
3.6. Tử vong sau mổ ................................................................................................. 76
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Gây mê hồi sức BN 80 tuổi mổ mở PĐMCBDĐMT .................................... 81
4.2. Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ............... 87
4.3. Nhồi máu cơ tim cấp sau mổ ......................................................................... 103
4.4. Yếu tố nguy cơ tử vong sau mổ PĐMCBDĐMT........................................... 108
4.5. Biến chứng sau mổ PĐMCBDĐMT .............................................................. 112

TBMMN : Tai biến mạch máu não
TC : Triệu chứng


TH : Trường hợp
TM : Tónh mạch
TMCT : Thiếu máu cơ tim
XN : Xét nghiệm
XVĐM : Xơ vữa động mạch

MỘT SỐ TỪ NGỮ DÙNG TRONG LUẬN ÁN
ADAM : Aneurysm Detection and Management Phát hiện và xử trí phình động
mạch.
AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome Hội chứng suy giảm miễn dòch
mắc phải
ASA : American Society of Anesthesiologists Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ
ACC/AHA : American College of Cardiology/ American Heart Association
Trường môn Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ
CVP : Central venous pressure p lực tónh mạch trung ương
COPD : Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn
COX-2 inhibitor : cyclooxygenase inhibitor Chất ức chế COX-2
cTn : Cardiac troponin Men troponin tim
cTnT : Cardiac troponin T Men troponin T của tim
cTnI : Cardiac troponin Men troponin I của tim
ECG : Electrocardiogram Điện tâm đồ
EF : Ejection fraction Phân số tống máu
ESC : European Society of Cardiology Hội tim châu Âu
EVA : Echelle visuelle analogique Bảng đánh giá mức độ đau bằng số
EVAR : Endovascular Aneurysm Repair trial Nghiên cứu điều trò nội mạch phình
động mạch


Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn lâm sàng nguy cơ tim theo ACC/AHA ........................... 21
Bảng 3.1: Phân độ ASA và yếu tố nguy cơ lâm sàng ....................................... 54
Bảng 3.2: Các bệnh lý nội khoa trước mổ ........................................................ 55
Bảng 3.3: Thuốc tim mạch dùng trước và sau mổ ............................................. 56
Bảng 3.4: Kết quả X quang phổi trước mổ ......................................................... 56
Bảng 3.5: Kết quả ECG và siêu âm tim trước mổ ............................................. 57
Bảng 3.6: Các phương pháp phẫu thuật .............................................................. 58
Bảng 3.7: Các thông số chu phẫu ........................................................................ 58
Bảng 3.8: Các thuốc mê và giãn cơ dùng trong mổ ........................................... 59
Bảng 3.9: Thuốc giảm đau sau mổ...................................................................... 59
Bảng 3.10: Lượng máu mất và truyền máu, truyền dòch trong mổ ................... 60
Bảng 3.11: Bệnh lý nội khoa và yếu tố nguy cơ lâm sàng ở BN  80 tuổi....... 61
Bảng 3.12 : Các thuốc mê và giãn cơ dùng trong mổ ở BN  80 tuổi............... 61
Bảng 3.13: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật
và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ................................................ 62
Bảng 3.14: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn
phẫu thuật và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ............................... 63
Bảng 3.15: Sử dụng thuốc tim mạch trong và sau mổ ở BN  80 tuổi ............. 64
Bảng 3.16: Biến chứng và tử vong sau mổ ở BN  80 tuổi ............................... 65
Bảng 3.17: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi
sức ở nhóm túi phình chưa vỡ .............................................................................. 66
Bảng 3.18: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật
và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ ................................................................. 67
Bảng 3.19: Biến chứng tim sau mổ .................................................................... 68


Bảng 3.20: Nhồi máu cơ tim cấp sau mổ theo nhóm số yếu tố
nguy cơ lâm sàng ................................................................................................ 69

Biểu đồ 1.2: Thời điểm phóng thích các dấu ấn sinh học tim sau
NMCT cấp do thiếu máu .................................................................................... 31
Biểu đồ 3.1: Tình trạng túi PĐMCBDĐMT khi mổ........................................... 53
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của BN mổ mở PĐMCBDĐMT ............ 54
Biểu đồ 3.3: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu
thuật và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ....................................... 63
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn
phẫu thuật và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ............................. 64
Biểu đồ 3.5: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu
thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ ........................................................ 66
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ % thay đổi huyết động qua các giai đoạn
phẫu thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ .............................................. 67
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ tử vong sau mổ theo tình trạng túi phình .............................. 76


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Các vò trí có thể vỡ của túi phình.......................................................... 6
Hình 1.2: Túi phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ......................... 7
Hình 1.3: Mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ................ 11
Hình 1.4: Phẫu thuật PĐMCBDĐMT qua nội soi ổ bụng .................................. 12
Hình 1.5: Kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch......................................................... 13
Hình 1.6: Rò ống ghép nội mạch ........................................................................ 14
Hình 1.7: Vò trí gắn của phức hợp troponin ........................................................ 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ


các kết quả dài hạn của phương pháp điều trò ống ghép nội mạch còn đang được
theo dõi. Trong trường hợp phải mổ mở, một số phẫu thuật viên cải tiến sử dụng
đường mổ nhỏ, kết hợp nội soi để giảm bớt sang chấn do phẫu thuật.
Tại Việt Nam, PĐMCB được nghiên cứu và điều trò từ gần 30 năm nay tại
nhiều

bệnh

viện

[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[12],[16],[17],[18],[20].

Trong những lúc điều kiện vật chất trang bò còn thiếu thốn, phẫu thuật mổ mở đã
được thực hiện an toàn với các mạch ghép nhân tạo thanh trùng lại để sử dụng dù
đã hết hạn dùng. Từ năm 2000, nhờ có trang bò hiện đại, các phẫu thuật viên Việt
Nam đã bước đầu áp dụng các cải tiến kỹ thuật như mổ mở với đường rạch da
nhỏ và/hay với nội soi hỗ trợ. Phương pháp dùng ống ghép nội mạch hiện đang ở
giai đoạn khởi đầu. Tuy nhiên, việc đặt ống ghép nội mạch đòi hỏi trang bò đắt
tiền, cần thời gian để đào tạo nhân sự, chi phí ống ghép cao, chỉ làm được cho
các túi phình có cấu trúc giải phẫu phù hợp. Do đó, mổ mở kinh điển vẫn là
phương pháp điều trò ngoại khoa chính tại Việt Nam.
Phẫu thuật mổ mở PĐMCB dưới động mạch thận là một phẫu thuật lớn,
gây thay đổi huyết động nhiều do kẹp và mở kẹp ĐMC, mất máu nhiều. Việc
kẹp và mở kẹp ĐMC gây các hậu quả huyết động và chuyển hóa do thiếu máutái tưới máu. Đường rạch da dài trên bụng gây đau nhiều với ảnh hưởng hô hấp
sau mổ. BN bệnh PĐMCB là người cao tuổi, hút thuốc lá lâu năm, cao HA và có
tỉ lệ cao bò bệnh MV và các bệnh kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy thận,
tiểu đường. Gây mê hồi sức cho mổ mở PĐMCB dưới động mạch thận phải giữ
ổn đònh huyết động trong lúc kẹp và mở kẹp ĐMC để duy trì tưới máu và chức



3. Khảo sát mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tử vong và biến
chứng nặng sau mổ phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về phình động mạch chủ bụng.
Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là khi đường kính của động mạch
chủ (ĐMC) lớn hơn 1,5 lần đường kính ĐMC bụng bình thường. Ở người lớn tuổi,
đường kính của ĐMC dưới ĐM thận trong khoảng 1,5 -2,4 cm. PĐMCB dưới ĐM
thận khi đường kính ĐMC từ 3 cm trở lên [18],[164]. Đa số các túi phình ĐMC có
hình thoi khi toàn bộ chu vi của ĐM bò ảnh hưởng. Túi phình có dạng túi khi chỉ
có một phần chu vi ĐM bò ảnh hưởng. Túi phình viêm có đặc điểm là xơ hóa rộng
quanh túi phình và sau phúc mạc, và dính nhiều vào các cơ quan lân cận trong
bụng.
1.1.1 Tần suất và diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ bụng .
Tần suất bệnh PĐMCB gia tăng rõ trong vòng 20 năm qua, do sự già đi
của dân số, sự gia tăng số người hút thuốc lá, việc đưa vào các chương trình tầm
soát và sự cải tiến các phương tiện chẩn đoán. Tần suất ở các nước phương Tây
là 2-9%, ở Việt Nam khoảng 1% [11]. Bệnh PĐMCB gặp ở nam nhiều hơn nữ,
với tần suất ở nam là 1,3-8,9% và từ 1- 2,2% ở nữ. Tuy nhiên, thuốc lá là một
trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của PĐMCB và số phụ nữ hút thuốc lá
gia tăng, tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính có thể thay đổi trong tương lai [175].
Phần lớn các túi PĐMCB chưa vỡ thường không có triệu chứng, có kích
thước nhỏ, được phát hiện nhờ tầm soát và không cần phải điều trò ngoại khoa
ngay. Các túi phình chưa vỡ có thể được chẩn đoán khi có biến chứng như thuyên
tắc xa, nghẹt cấp. Đau bụng dữ dội đột ngột là dấu báo hiệu túi phình sắp vỡ. Túi

1.1.2. Bệnh nguyên và yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng.
Có nhiều nguyên nhân gây giãn túi phình ĐM. Có một số ít PĐMCB là
hậu quả trực tiếp của các nguyên nhân chuyên biệt như chấn thương, nhiễm trùng
cấp (brucellosis, samonellosis), nhiễm trùng gián tiếp (lao), bệnh lý viêm (Behçet
và Takayasu) và bệnh mô liên kết (hội chứng Marfan, Ehlers- Danlos type IV).
Phần lớn các PĐMCB không có nguyên nhân chuyên biệt. Bệnh PĐMCB luôn
luôn kết hợp với tổn thương xơ vữa nặng của thành ĐMC, nên PĐMCB thường
kèm theo tổn thương ở các ĐM khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM chi dưới) (Hình
1.2). Tuy nhiên, không phải tất cả BN bò XVĐM đều có bệnh PĐMCB nên có thể
còn các yếu tố khác tham gia vào việc phát triển PĐMCB.

Hình 1.2. Túi phình ĐMC bụng ở dưới ĐM thận và túi phình ở ĐM chậu chung
phải. Xơ vữa động mạch chủ kết hợp với bệnh ĐM vành. Nguồn : Hurst JW
(1988), [99].


8

Yếu tố nguy cơ của bệnh PĐMCB là tuổi cao, nam giới, hút thuốc lá, cao
HA, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD), tăng lipid máu và tiền căn gia đình bò
PĐMCB. Tần suất PĐMCB ở người hút thuốc lá cao gấp 4 lần người không hút
thuốc lá. Người hút thuốc lá lâu năm có nguy cơ bò PĐMCB cao gấp 3 lần nguy
cơ bò bệnh mạch vành (MV) và gần gấp 5 lần nguy cơ bò tai biến mạch máu não
(TBMMN) [123]. Hút thuốc lá có thể là yếu tố nguy cơ môi trường quan trọng
nhất của việc phát triển và tiến triển của túi phình.
PĐMCB là một trong các bệnh lý gia đình thường gặp nhất. Tỉ lệ bò bệnh ở
người có quan hệ huyết thống thế hệ thứ 1 là 15-19% so với 1-3% ở những người
không có quan hệ gia đình. PĐMCB gia đình thường gặp nhiều hơn ở phái nữ và
vỡ túi phình xảy ra thường hơn và ở độ tuổi trẻ hơn so với các túi phình đơn lẻ.
Một nghiên cứu về gen của 36 gia đình có PĐMCB ghi nhận có khả năng gen

Việc điều trò nội khoa cho các túi phình nhỏ là cần thiết. Các BN này có
nguy cơ cao tử vong do bệnh lý tim mạch nên điều trò nội khoa để giảm các biến
cố tim mạch này. Việc điều trò nội khoa thường cùng mục đích với điều trò bệnh
MV bao gồm ngừng hút thuốc lá, statin và thuốc ức chế kết dính tiểu cầu. Một số
phương pháp điều trò sẽ làm chậm tốc độ phát triển túi phình. Vai trò chủ yếu của
MMP (matrix metalloproteinase) trong việc phát triển và vỡ túi phình đã đưa đến
các nghiên cứu về lợi ích của chất ức chế protease này. Kháng sinh nhóm
tetracycline và macrolide đã được chứng minh làm giảm hoạt tính của chất MMP
trong cấy mô và tế bào. Các macrolide được dùng để điều trò nhiễm trùng do
Chlamydia Pneumoniae, là một nhiễm trùng thường kết hợp với bệnh lý XVĐM
và PĐMCB, có hiệu quả điều trò tiềm năng. Doxycycline (là tetracycline tổng
hợp) và roxithromycin (là macrolide) có hiệu quả ngừa sự phát triển lớn của túi
phình qua trung gian chất MMP ở súc vật thí nghiệm và trên người [35],[192].
Chất ức chế MMP tổng hợp, như batimastat (BB-94), đã cho thấy có hiệu quả làm


10

giảm sự giãn lớn của túi phình. Một hướng điều trò khác là tác động trên các đáp
ứng viêm và sự tương tác với con đường MMP. Các thuốc kháng viêm không
steroids (NSAID), như indometacin, có tác dụng ngừa sự phát triển của PĐMCB ở
thú vật thực nghiệm. Thuốc chẹn beta (như propranolol) dường như làm giảm tốc
độ phát triển các túi phình lớn (> 5 cm) và làm nhỏ lại kích thước túi phình trong
thực nghiệm. Tuy nhiên, nghiên cứu ngẫu nhiên ghi nhận propranolol không có
hiệu quả làm giảm tốc độ phát triển của các túi phình nhỏ [156]. Statin (chất ức
chế hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase) bên cạnh tác dụng làm giảm
cholesterol máu, còn làm giảm hoạt động của một số phân tử chất gây viêm, bao
gồm MMP, có thể do ngừa tiêu hủy elastine [72]. Một số nghiên cứu gần đây ghi
nhận statin làm chậm sự phát triển của túi phình [167],[182]. Angiotensin II có
nhiều tác dụng khác nhau liên quan đến sự diễn tiến của bệnh XVĐM và phát

Mạch máu
ghép

Hình 1.3. Mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. A, Đường rạch da
giữa bụng. B, Mở túi phình. C, May mạch máu ghép vào thành sau động mạch chủ. D,
Nối xong mạch máu ghép vào động mạch chủ. E, Nối vào động mạch chậu. Nguồn :
Wieckzorek P (2007), [198].


12

Hiện nay, một số phẫu thuật viên dùng đường rạch da bụng nhỏ hay mổ
với hỗ trợ của nội soi để giảm bớt sang chấn phẫu thuật. Các kỹ thuật này đang
được tiếp tục nghiên cứu để kiểm chứng giá trò tốt của chúng so với mổ mở kinh
điển [101],[113],[115] (Hình 1.4).

Hình 1.4. Phẫu thuật PĐMCB dưới ĐM thận qua nội soi ổ bụng. Nguồn :
Javerliat và cs (2006), [101].

1.1.6. Phẫu thuật nội mạch phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận.
Năm 1991, Parodi sử dụng ống ghép nội mạch để điều trò PĐMCB. Kỹ
thuật này ít xâm hại do không phải mở bụng và kẹp ĐMC. Qua đường rạch da ở
vùng bẹn, ống ghép nội mạch được đưa vào ĐMC qua ống dẫn đường từ ĐM đùi
dưới sự hướng dẫn của X quang. Khi đã đúng vò trí, ống ghép được đính vào 2
đầu phần ĐM không bò giãn của túi phình để loại bỏ bao túi phình với dòng máu
và nhờ vậy, tránh được vỡ túi phình. Từ năm 1994, đặt ống ghép nội mạch thành
công cho túi phình vỡ khu trú mà huyết động còn ổn đònh. Kỹ thuật đặt ống ghép
nội mạch phù hợp với những BN có túi phình đạt tiêu chuẩn giải phẫu sau: có ít