Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
trong cộng đồng dựa trên GOLD
Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một
bệnh ngừa được và điều trị được với một số hậu quả ngoài phổi có thể góp phần vào độ
nặng của từng bệnh nhân.
Tại phổi có đặc trưng là sự tắc nghẽn luồng khí không thể hồi phục hoàn toàn. Sự tắc
nghẽn luồng khí thường là tiến triển và có liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi đối với hạt hay khí độc.
Mức độ nghiêm trọng của COPD
COPD là nguyên nhân gây tử vong thứ tư trên toàn cầu
Xếp theo gánh nặng bệnh tật thì COPD xếp vào hàng thứ 6 năm 1990 sẽ lên thứ 3 năm
2020
COPD dẫn đầu về tổn hại, tử vong trên toàn cầu và vẫn gia tăng.
Các yếu tố gây bệnh COPD
COPD tỉ lệ với mức độ hút thuốc lá
Các chất đốt sinh khối, bụi và hóa chất nơi làm việc.
Bệnh sinh COPD
Viêm trong COPD là một phản ứng viên bị khuếch đại, chưa rõ cơ chế, nhưng có thể là do
di truyền.
Tình trạng viêm này chủ yếu là do bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và tế bào
lympho CD8, bị khuếch đại hơn nữa do stress Oxid hóa và tăng proteinases ở phổi.
Kết quả là bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở, gây bẫy khí, căng phồng phổi, vách phế
nang bị tiêu hủy gây khí phế thủng.
Ngoài ra do tăng các chất trung gian gây viêm, TNFα, IL6, các gốc oxy hóa tự do, Creactive protein, bệnh nhân COPD còn nhiều bệnh lý đi kèm: giảm cân, rối loạn chức
năng cơ xương, loãng xương, gãy xương, suy tim mạn tính, nhồi máu cơ tim, đau thắt
ngực, thiếu máu, ung thư phổi, nhiễm trùng hô hấp, tiểu đường, trầm cảm, rối loạn giấc
ngủ và glaucoma.
1



Chẩn đoán

Gợi ý

COPD

Bắt đầu tuổi trung niên, triệu chứng tiến triển từ từ
Hút thuốc lá lâu năm - Khó thở khi vận động
Nghẽn tắc luồng khí không hồi phục hoàn toàn

Hen

Bắt đầu sớm. Triệu chứng thay đổi mỗi ngày
Triệu chứng về đêm hoặc sáng sớm
Cơ địa dị ứng, viêm mũi, hay chàm
2


Tiền sử gia đình bị hen suyễn
Nghẽn tắc luồng khí có hồi phục
Suy tim sung
huyết

Ran ẩm đáy phổi, giãn tim, phù phổi trên X-quang

Giãn phế
quản

Đàm đặc, nhiều, thường kèm nhiễm trùng



Hình Error! No text of specified style in document.-1

4


Mục tiêu điều trị COPD
-

Giảm nhẹ triệu chứng

-

Ngăn ngừa tiến triển của bệnh

-

Tăng khả năng vận động

-

Tăng sức khỏe

-

Ngăn ngừa và điều trị biến chứng

-

Ngăn ngừa và điều trị đợt kịch phát


Điều trị COPD
GOLD nhấn mạnh việc điều trị COPD ngay trong giai đoạn ổn định để bệnh nhân tránh
được cơn kịch phát và không phải cấp cứu, nhập viện
Việc điều trị COPD được phân theo giai đoạn

5


Bảng Error! No text of specified style in document.-3

Giai đoạn I: nhẹ
FEV1/FVC < 0,7
FEV1 80% dự đoán

Giai đoạn II: trung bình
FEV1/FVC < 0,7
50% ≤ FEV1 < 80% dự
đoán

Giai đoạn III: nặng
* FEV1/FVC < 0,7
* 30% ≤ FEV1 < 50%
dự đoán

Giai đoạn VI: rất nặng
* FEV1/FVC < 0,7
* FEV1 ≤ 30% dự
đoán hay FEV1 < 50%
dự đoán kèm suy hô

-

Tiotropium bromide tác dụng chọn lọc trên M1, M3, và kéo dài hơn 24 giờ

-

Điều trị với anticholinergic dạng hít kéo dài làm giảm tần suất cơn kịch phát COPD và
tăng hiệu quả chương trình phục hồi chức năng.



Thuốc men trong giai đoạn COPD ổn định


ICS được chỉ định cho FEV1 < 50% (nặng và rất nặng) kèm với bị đợt cấp tái đi
tái lại (3 lần/3 năm)


Nên cải thiện tình trạng sức khoẻ



Ngừng ICS có thể gây đợt kịch phát ở một số bệnh nhân



Vài nghiên cứu cho thấy ICS giảm tử vong do mọi nguyên nhân – cần nghiên
cứu thêm



Giảm độ nặng và tần suất kịch phát trong 1 số nghiên cứu
Cần khảo sát hiệu quả dài hạn trước khi được khuyên dùng


Tiêm chủng

-

Influenza vaccines
 Giảm bệnh nặng và tử vong cho 50% bệnh nhân COPD
 Vaccines chứa virus sống, bất hoạt hay chết thì hiệu quả hơn cho bệnh nhân COPD
già
Mỗi năm chích 1 lần tuỳ theo dòng được điều chỉnh

-

Pneumococcal polysaccharide vaccine
 Bệnh nhân COPD ≥ 65 tuổi


Bệnh nhân COPD < 65 tuổi nhưng FEV1 < 40%
VN : 3 năm chích 1 mũi

Lợi ích của phục hồi chức năng trong COPD


Chứng cớ bậc A

-


-

Tăng khả năng sống



Chứng cớ bậc C:

-

Luyện tập cơn hô hấp có lợi nhất là khi luyện tập tổng quát

-

Can thiệp tâm lý xã hội là có lợi

Thuốc giãn phế quản
-

β2 agonist, salbutamol nên dùng dạng bình xịt định liều( Ventolin) 100 µgr/ nhát.

-

Dùng 2 nhát khi khó thở, sau 6 nhát /1 giờ không bớt khó thở thì đến bệnh viện.
7


-

Anticholinergic:

88%; hoặc PaO2 trong khoảng 55-60mmHg.
Có cao áp phổi, suy tim hoặc Hct > 55%.
Mục đích cần đạt là PaO2 tối thiểu là 60mmHg hoặc SaO2 = 90%.
Điều trị hỗ trợ


Tiêm ngừa cúm,viêm phổi

Tiêm ngừa cúm hàng năm.
Tiêm ngừa viêm phổi mỗi 5 năm.


Vật lý trị liệu:

Hợp tác với Khoa Vật Lý Trị Liệu BVĐHYD.
Đánh giá khả năng dung nạp gắng sức – test đi bộ 6 phút.


Dinh dưỡng:

Hướng dẫn cho bệnh nhân về các khẩu phần ăn.
Gửi Trung Tâm Dinh Dưỡng TPHCM.


Oxy liệu pháp tại nhà: Chỉ định cho bệnh nhân thở oxy tại nhà.



Cai thuốc



Tiêu chuẩn chính (so với lúc ban đầu)
o Ho và đàm tăng
o Tăng đàm mủ
o Khó thở tăng



Tiêu chuẩn phụ
o Thở khò khè
o Đau họng
o Ho và các triệu chứng của cảm lạnh thông thường như nghẹt hoặc chảy nước
mũi

9


Hình Error! No text of specified style in document.-2
3. Phân loại mức độ đợt kịch phát COPD
Bảng Error! No text of specified style in document.-4

Phân loại đợt kòch phát COPD
Nhóm
Triệu chứng
quan trọng*
Tuổi
Chức năng
phổi ban đầu

Nhẹ

Rõ ràng

Cơn kịch phát
Bệnh cùng
mắc
Tác nhân gây
bệnh đường
hơ hấp

Khơng
Vi rút (tự giới
hạn, lành tính)







H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
Hemophilus spp.
Nhiễm vi rút trước
nhiễm vi khuẩn

Loại




TB biểu mô

TNF-

IL-8

IL-6

BC đa nhân
Trung tín

Oxidants
Peter J. Barnes, GOLD 2008

Hình Error! No text of specified style in document.-3 Viêm trong đợt cấp COPD

FEV1 suy giảm theo tần suất đợt
kịch phát COPD
FEV1 (% dự đóan ở tuổi 25 )

100
Không đợt cấp
75
Đợt cấp ít

50
Mất sức lao động
25

Đợt cấp thường

Thuốc được ưu tiên chọn: Đồng vận beta 2 tác dụng
Terbutaline

nhanh như Salbutamol ,

* Giãn các đường dẫn khí ngoại biên
* Khởi phát tác dụng nhanh, sử dụng tốt nhất trong trường hợp khẩn cấp
* Đạt nồng độ đỉnh sau 10-30 phút
* Tác dụng duy trì trong 4 giờ
* Tác dụng phụ: tim đập nhanh, loạn nhòp trên thất
Liều : Salbutamol 2-4 nhát mỗi 20 phút hoặc phun khí dung mỗi 20
phút hay liên tục trong một giờ .
Terbutaline : 0,25-0,5 mg TDD khi bệnh nhân khó thở năng hay
mới vào cấp cứu mà chưa có chuẩn bò thuốc phun khí dung. Không nên dùng quá 3
ống / ngày.
Epinephrine: tác dụng giãn phế quản nhanh nhưng có nhiều tác dụng
phụ vì tác dụng không chọn lọc trên thụ thể alpha và beta nên rất hiếm khi được chọn
hiện nay trong đợt cấp COPD.

Nếu bệnh nhân chưa cải thiện : phối hợp thêm một kháng cholinergic : Berodual (
fenoterol + ipratropium )
Tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài hơn
Ít tác dụng phụ hơn
12


Giãn các đường dẫn khí lớn trung tâm
Liều : PKD 2-4 ml x 4 lần /ngày nhằm duy trì tác dụng dãn phế quản

b. Corticoids:

Cimetidine:
c chế men ty thể ( men chuyển hóa theophilline)
Theophilline tăng 20- 40%, bắt đầu tương tác từ 24-72 giờ.
Nếu cần sử dụng ức chế H2, nên cho loại không tương tác với theophilline( ranitidine,
famotidine).
Ciprofloxacine, Erythromycine:
Tác dụng tương tác như cimetidine
Nồng độ theophilline có thể tăng 100% với Cipro và 20 –40% với Erythromycine sau
3-5% sử dụng đồng thời.
Độc tính do tăng nồng độ theophilline có thể đe dọa mạng sống.
Nên sử dụng kháng sinh khác, nếu cần dùng phối hợp lâu hơn 3 ngày nên đo nồng độ
theophilline vào ngày thứ 3, sau đó 2 lần /tuần .
Bệnh nhân bắt đầu điều trò với cipro bắt đầu giảm theophilline 30 –50%.

Thuốc làm giảm tác dụng của Theophilline:
Phenytoine:
Chuyển hoá phenytoine hay Theophilline tăng làm giảm nồng độ huyết thanh của mỗi
thuốc .
Cần theo dõi nồng độ huyết thanh cả hai (ít nhất mỗi tuần).
Rifampicine:
Tăng chuyển hóa theophilline, bắt đầu 48 – 72 giờ.
Theo dõi nồng độ theophilline ngày thứ 3 và sau đó 2 lần / tuần .
Thuốc nào gia tăng độc tính hay bò giảm tác dụng bởi theophilline:
Không có.

Liều lượng :
+ Liều tấn công :
5mg/kg trong 20-30phút pha trong 50 –100ml NaCl 0,9% . Nếu bệnh nhân đang dùng
theophilline, giảm nửa liều .Mỗi 1mg/kg theophilline làm tăng nồng độ theophiline
máu lên 2mg/l.

và

FEVI bình thường

và

Khó thở ?
1 chiệu trứng

< 4 AE-COPD / 12 tháng và

Lượng đờm ?

Khơng

Tìm thêm

Đờm mủ ?

Khơng có bệnh cùng mắc phải

2 hoặc 3 chiệu trứng
Khơng

Có

Theo dõi

Tuổi ≥ 65


Khỏang cách 2 đợt cấp dài hơn
Khơng phải mọi KS đều như nhau
Amoxycillin ít hiệu quả hơn fluoroquinolones
(thất bại 54% vs 13%)
Beta lactam/ức chế beta lactamase (Amox/clav, ampi/sulb ), quinolones > cefuroxime,
cefaclor > amoxycillin, tetracycline
BN có thể mắc các vi khuẩn kháng thuốc kể cả Pseudomonas aeruginosa trên những
đối tượng COPD giai đọan cuối, nằm viện nhiều lần, điều trò kháng sinh thường xuyên
. Những bệnh nhân nầy cần điều trò kháng sinh phỗ rộng hơn.

16


e. Magnesium:
Tác dụng đối nghòch với tác dụng co thắt phế quản của calcium
Cải thiện chức năng hô hấp
Tác dụng phụ: nóng bừng mặt, hạ huyết áp thoáng qua
Cẩn thận trên b/n suy thận, rối loạn nhòp tim
Sử dụng khi các thuốc khác không đủ giãn phế quản

f. Oxygen:
- Tình trạng thiếu oxy ở b/n là kết quả của sự mất cân bằng V/Q và có thể đe dọa
tính mạng ( do loạn nhòp )  phải cung cấp ngay oxy cho b/n khi nghi ngờ giảm oxy
mô nhưng phải kiểm soát kỹ để tránh tình trạng tăng CO 2
-Sẽ có ít nguy cơ ứ CO 2 và toan huyết nếu cho O 2 đủ để đạt SaO 2 tối đa từ
90% - 92%.

Liều FiO2 cần tăng = 60 – PaO2đo được : 3

- Phải làm khí máu động mạch trên tất cả các b/n có Sp O 2 < 90% và phải làm lại

- Phối hợp Đồng vận beta tác dụng kéo dài + kháng cholinergic dạng hít
- Chích ngừa Vaccin cúm
- Tăng cường luyện tập thể dục, dưỡng sinh, vật lý trò liệu để duy trì sức khỏe
- n uống hợp lý tránh táo bón, nhiều dinh dưỡng, vitamin...

18