Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

22
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD)

PHẦN A: CÁC VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC CẬP NHẬT TẠI HỘI NGHỊ
I. ĐỊNH NGHĨA:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive
Pulmonary Disease – COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc
nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng tắc nghẽn
này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất
thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở. (GOLD 2003)
Cần lưu ý:
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (được đọc là COPD theo âm tiếng Việt)
đặc trưng bởi sự tắc nghẽn tức là giảm lưu lượng khí thở biểu hiện trên
chức năng thông khí là giảm FEV
1
và giảm tỷ lệ FEV
1
/FVC< 70%.
- Sự tắc nghẽn này không hồi phục hoàn toàn (FEV1 tăng <12 % hoặc <
200 ml với test giãn phế quản).
- Do quá trình bệnh lý tiến triển từ từ và bệnh nhân thích nghi ở những
mức độ khác nhau nên các biểu hiện bất thường khi đo chức năng hô
hấp thường có trước các biểu hiện lâm sàng
- Quá trình viêm ở phổi là quá trình viêm mạn tính có liên quan đến các
đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, T lympho CD8
+
. Quá trình
viêm có thể để lại hậu quả phá hủy cấu trúc, làm hẹp đường thở, phá


III. CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC:
Các yếu tố gây bệnh chia thành 2 nhóm: cơ địa và môi trường.
Các yếu tố cơ địa: yếu tố gen (thiếu hụt anpha
1
antitrypsin), sinh thiếu cân,
thiếu tháng, tăng phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu các vitamin chống
oxy hóa (antioxydant) (như vitamin A, C và E, dầu cá và protein), tạng dị
ứng và giới. Những yếu tố thuộc về cơ địa cũng còn nhiều tranh luận.
Các yếu tố môi trường: Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố quan trọng nhất.
Ngoài ra có các yếu tố khác như khói, bụi, nhiễm khuẩn và siêu vi khuẩn.
COPD là do quá trình viêm mạn tính tác động lên nhiều vị trí khác nhau
trong cấu trúc của phổi:
• Ở phế quản lớn đó là viêm phế quản mạn tính gây ra quá tiết và khạc
đờm mạn tính.
• Ở các tiểu phế quản đó là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn gây ra xơ hóa
thành tiểu phế quản, tái tạo cấu trúc và là nguyên nhân chủ yếu tạo ra
tình trạng tắc nghẽn đường thở.
• Ở nhu mô phổi, các hiện tượng phá hủy các cấu trúc protein và tái tạo tổ
chức xảy ra ở các tiểu phế quản hô hấp và phế nang. Hiện tượng phá
hủy nhu mô phổi và tái tạo tổ chức gây ra khí phế thũng (emphysema)
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

24
với các thể khác nhau. Ở giai đoạn nặng, đây là nguyên nhân làm suy
giảm khả năng trao đổi khí và làm suy hô hấp.
• Ở mạch máu phổi, hiện tượng phá hủy giường mao mạch phổi và viêm
lưới động mạch phổi gây ra tăng áp động mạch phổi và, từ đó, làm tăng
gánh tim phải và suy tim phải (tâm phế mạn tính).
Kết quả của các hiện tượng sinh lý bệnh học kể trên là tạo ra tình trạng hạn


25
o Giai đoạn I: khó thở khi gắng sức nhiều, thí dụ leo lên dốc hay lên
tầng hai.
o Giai đoạn II: khó thở khi đi nhanh trên mặt bằng hay mặt dốc nhẹ.
o Giai đoạn III: khó thở khi đi cùng bước với người cùng tuổi trên
mặt bằng hoặc phải ngừng bước để thở khi đi bình thường trên
đường bằng.
o Giai đoạn IV: khó thở ngay khi đi bộ chậm trên mặt bằng, khoảng
100 thước.
o Giai đoạn V: khó thở ngay trong các động tác sinh hoạt nhẹ: ăn,
nói, tắm rửa, thay quần áo…
Nặng ngực và tiếng thở rít: Cảm giác nặng ngực có thể do hiện tượng
căng giãn lồng ngực quá mức tạo ra. Cảm giác này thường xuất hiện sau
các gắng sức. Tiếng thở rít thường thấy ở giai đoạn nặng (COPD giai đoạn
III).
Các triệu chứng khác: Ở giai đoạn nặng có thể thấy các triệu chứng của
suy tim phải (tâm phế mạn), phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, suy mòn…
2. Các triệu chứng thực thể
- Bệnh nhân nói ngắn hơi và các cơ hô hấp vùng cổ co kéo ngay cả khi nghỉ
ngơi, biểu hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng. Bệnh nhân trong tình trạng dễ bị
kích thích và kém khả năng tập trung do thiếu oxy não kéo dài.
- Lồng ngực căng giãn theo cả chiều ngang và chiều trước – sau. Di động
lồng ngực theo kiểu khối. Các xương sườn nằm ngang, hạn chế di động của
khoang liên sườn.
- Nghe phổi: Thời gian thở ra dài hơn bình thường. Tiếng thở giảm đều.
Tiếng tim mờ. Có thể thấy tiếng ran rít, ran ngáy nhất là trong đợt cấp.
- Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng,
khó thở khi nằm.
3. Chẩn đoán COPD trong cộng đồng:

trệ
- Có bệnh van tim, suy tim trái
- Nghe phổi có tiếng ran nổ nhỏ ở đáy hai phổi
- Hình Xquang ngực: bóng tim to, có triệu chứng phù phổi
Giãn phế
quản
- Khạc đờm nhiều (>50 - 200 ml/ ngày), đờm đục hay nhầy
mủ.
- Thường kết hợp với các đợt nhiễm khuẩn
- Ran ẩm to nhỏ tồn tại dai dẳng
- Xquang ngực hay CT ngực: hình ảnh các ổ sáng tròn nhỏ,
thành phế quản dầy
Lao phổi
- Khởi bệnh ở tất cả các tuổi
- Xquang thấy những hình ảnh tổn thương đặc trưng
- Xét nghiệm soi đờm có vi khuẩn lao (AFB+)
- Tính chất dịch tễ (nguồn lây )

5. Phân loại giai đoạn COPD:
Dựa vào mức độ FEV
1
của bệnh nhân trên hô hấp ký và triệu chứng lâm
sàng để phân loại giai đoạn (mức độ nặng) của bệnh.

Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

27
Phân loại giai đoạn theo GOLD 2003
Chức năng hô hấp
Giai đoạn Triệu chứng lâm sàng

1
<30% GTLT sau khi sử dụng thuốc giãn
phế quản, hoặc <50% GTLT nếu kèm theo triệu chứng suy hô hấp hoặc suy
tim phải.

V. ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH
5.1. Các thuốc và phương pháp trị liệu
5.1.1. Thuốc giãn phế quản: Các thuốc giãn phế quản là chủ đạo trong
điều trị, có vai trò cải thiện triệu chứng trong COPD. Sử dụng thuốc giãn
phế quản cần có một số lưu ý như sau:
- Các thuốc được chỉ định “khi cần” là nhằm cải thiện triệu chứng đã
có thường xuyên hoặc cắt các triệu chứng mới xuất hiện.
- Lựa chọn các loại thuốc giãn phế quản như: kích thích ß2, kháng
cholinergic, methylxanthin hay kết hợp tùy thuộc vào khả năng cung
cấp thuốc và đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc cả về hiệu quả
và tác dụng phụ.
- Kết hợp các thuốc giãn phế quản với các cơ chế tác dụng khác nhau
có thể làm tăng hiệu quả và không làm tăng thêm nguy cơ tác dụng
phụ.
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

28
- Theophylin có hiệu quả trong COPD nhưng do độc tính của thuốc
nên các thuốc giãn phế quản dạng hít vẫn ưu thế hơn nếu có điều
kiện sử dụng.
- Dùng thuốc giãn phế quản thường xuyên bằng máy khí dung cho
bệnh nhân COPD ổn định là không thích hợp trừ khi tác dụng thuốc
tỏ ra hiệu quả hơn so với việc sử dụng thuốc bằng ống hít định liều
(MDI).
- Các chi tiết về dạng bào chế của thuốc xem chi tiết mục 5.3. Các

hiệu quả càng tốt.
- Ô xy liệu pháp: Dùng ô xy cho bệnh nhân COPD được chỉ định cho các
trường hợp COPD có suy hô hấp mạn tính. Hiệu quả đạt được là tăng
chất lượng cuộc sống của người bệnh, giảm áp lực động mạch phổi và
giảm số lượng hồng cầu (cho những trường hợp đa hồng cầu do suy hô
hấp mạn tính, hematocrit > 55%). Mục tiêu đạt được của ô xy liệu pháp
kéo dài là đạt được PaO
2
lúc nghỉ > 60 mmHg (và/hoặc SaO
2
>90%).
Điều trị ô xy kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD giai đoạn
IV (rất nặng) nếu có PaO
2
lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc SaO
2
< 88%)
có tăng CO
2
hay không. Có thể PaO
2
và SaO
2
cao hơn mức trên nhưng
nếu xác định có tăng áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết,
hoặc đa hồng cầu.
- Thở máy: Cho đến nay cũng còn chưa có bằng chứng thuyết phục về
hiệu quả của hô hấp hỗ trợ trong điều trị COPD ổn định.
- Phẫu thuật: Chỉ định cắt các bóng khí lớn trong phổi nhằm làm giảm áp
lực trong lồng ngực hay ghép phổi là các phương pháp trị liệu có chỉ

fluticason propionat; Symbicort: formoterol + budesonid) cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng hô hấp
và giảm các đợt cấp.

Phác đồ xử trí COPD ổn định (GOLD 2003-2004)

Giai
đoạn
0
(nguy
cơ)
I
(nhẹ)
II
(trung
bình)
III
(nặng)
IV
(rất nặng)
FEV
1
(trước khi
dùng thuốc
giãn phế
quản)
Bình
thường

> 80% 50-80% 30-50% < 30%

Căn nguyên chính của các đợt cấp là nhiễm virus (Coronavirus,
Rhinovirus, Paramyxovirus), nhiễm vi khuẩn đường hô hấp (S.
pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, M. pneumoniae) và khói, bụi.
Tuy nhiên cũng có khoảng một phần ba số trường hợp các đợt cấp không
xác định được căn nguyên.
Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp COPD với viêm phổi, nghẽn tắc mạch
phổi, tràn khí hoặc dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp, chấn thương ngực,
các tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc các thuốc gây ức chế bêta.
Đo chức năng hô hấp (spirometry) có thể là có ích nếu so sánh được với
các giá trị đo được trong tình trạng ổn định trước đó. Tuy nhiên FEV
1

không giúp ích cho chẩn đoán chính xác đợt cấp và không giúp ích nhiều
cho việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng trong đợt cấp.
Khí máu động mạch là xét nghiệm quan trọng trong việc đánh giá mức độ
nặng và theo dõi diễn biến của các đợt cấp, nhất là khi bệnh nhân nhập viện.
Xquang ngực là xét nghiệm cần thiết cho việc chẩn đoán phân biệt và
theo dõi các trường hợp nhập viện.
Các xét nghiệm khác: ECG, siêu âm tim, CT scan ngực có thể cần để
phát hiện bệnh tim và tắc mạch phổi.
Xét nghiệm công thức máu, số lượng bạch cầu không giúp nhiều cho
chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng kèm theo mà dấu hiệu đờm mủ đã đủ để
bắt đầu điều trị kháng sinh.

2. Xử trí cụ thể đợt cấp theo 4 bước (GOLD 2003-2004)
GOLD 2003-2004 đề ra bốn bước xử trí đợt cấp COPD:
- Bước 1: Thuốc giãn phế quản/ corticosteroid toàn thân/ kháng sinh (điều
trị tại nhà)
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005


khuẩn tạo betalactamase, điều trị có thể bằng các kháng sinh sau:
Amoxicillin/ a.clavulanic, Erythromycin (hoặc Clarythromycin hay
Azithromycin), Cephalosporin, Tetracyclin, Chloromecitin, Quinolon.
Các kháng sinh cần cho đủ thời gian điều trị 10-14 ngày (trừ
Clarythromycin hay Azithromycin cho trong thời gian ngắn hơn, 3 ngày).
Không nên điều trị kháng sinh kéo dài trong COPD.
Bước 2:
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

33
Bệnh nhân cần nhập viện điều trị khi các triệu chứng xấu đi, COPD nặng,
xuất hiện các triệu chứng khác (tím, phù chi, loạn nhịp tim mới xuất hiện)
hoặc các trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn hay bệnh nhân già khó theo
dõi tại nhà.
Khí máu động mạch là xét nghiệm cần thiết (bắt buộc) trước khi cho bệnh
nhân thở oxy và nên chụp xquang ngực. FiO
2
thông thường khởi đầu bằng
24%, sau đó tăng dần theo yêu cầu cho đến 28%. Mục đích của thở Oxy là
đạt được PaO
2
> 60mmHg và pH không <7,35. Các trường hợp không đáp
ứng với trị liệu Oxy như trên có nhiều khả năng bị viêm phổi, tắc mạch
phổi, tràn khí màng phổi. Nếu pH và PaCO
2
bình thường, có thể theo dõi
bão hòa Oxy máu bằng Oxymetry ngón tay.
Khí dung bằng máy các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc kết hợp
với kháng cholinergic mỗi 4-6 giờ trong 1-2 ngày. Nếu không đáp ứng, xem
xét việc dùng Aminophyllin tĩnh mạch.

34
Bệnh nhân cần được theo dõi ở đơn vị chăm sóc đặc biệt khi có các biểu
hiện nặng: Khó thở nặng không đáp ứng với trị liệu ban đầu; Giảm tri giác
hay hôn mê; Các rối loạn khí máu mặc dù đã thở Oxy hay NIPPV: Giảm
oxy máu nặng (PaO
2
<50 mmHg) và/ hoặc tăng CO
2
nặng (PaCO
2
>70
mmHg) và / hoặc acidose hô hấp nặng (pH <7,3).
Thở máy có can thiệp (IMV: invasive mechanical ventilation): Khi thất
bại (hoặc chống chỉ định) với thở máy NIPPV; Nhịp thở > 35lần/ phút; Có
các rối loạn khí máu nặng đe dọa tử vong: PaO
2
< 40 mmHg hoặc PaO
2
/
FiO
2
< 200; Toan hô hấp nặng (pH <7,25) và tăng CO
2
máu (PaCO
2
>60
mmHg); Ngừng thở; Hôn mê; Có các biến chứng tim-mạch (tụt huyết áp,
shock, suy tim); Có các biến chứng khác như các rối loạn chuyển hóa,
nhiễm trùng máu, viêm phổi, tràn dịch màng phổi lượng nhiều, chấn thương
ngực do khí áp (barotrauma).Thở IMV cần theo dõi sát tình trạng Oxy máu.

- Tăng khó thở
- Tăng thể tích đờm
- Đờm mủ

Có một triệu chứng
Không có các
tri
ệuchứng tr
ên
Chẩn đoán phân
b
i
ệ
t b
ệ
nh khác
Có hai triệu chứng Có ba triệu chứng
Chẩn đoán khi có
thêm ít nh
ấ
t một triệu
chứng sau:
- Nhiễm trùng
đường hô hấp trên
trong 5 ngày trước
- Sốt
- Thở rít tăng lên
- Ho tăng lên
- Nhịp thở hoặc nhịp
tim tăng 20% so

Kháng sinh

- Thở oxy có kiểm
soát
- Thở máy không can
thiệp nếu cần

Tăng triệu chứng và
Mất tình trạng ổn
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

35
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

36
PHẦN B: HƯỚNG NGHIÊN CỨU VÀ TRIỂN KHAI QUẢN LÝ
ĐIỀU TRỊ
Cũng như vấn đề hen phế quản, cần có chương trình kiểm soát COPD thích
hợp mà bước đầu cần xây dựng mô hình quản lý và điều trị cho bệnh nhân
trong bệnh viện và ngoài cộng đồng. (xem thêm phần khuyến cáo về hen
phế quản). Cần có chiến lược truyền thông giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân
và cộng đồng hiểu rõ hậu quả của COPD và phương pháp phòng bệnh có
hiệu quả là phòng chống tác hại của thuốc lá.

Theo gợi ý của GOLD và thực tế Việt Nam, các vấn đề sau đây cần nghiên
cứu:
1. Điều tra và theo dõi tình hình dịch tễ (mắc, chết, các yếu tố nguy cơ)
của COPD
2. Xây dựng và thử nghiệm mô hình chẩn đoán, quản lý và điều trị
COPD, có thể lồng ghép với quản lý hen phế quản tại bệnh viện,

5. Chen XS. Analysis of basic data of the study on prevention and treatment of
COPD.Chin J Tuber Respir Dis 2003; 21: 749-52
6. Ngô Quý Châu; Chu thị Hạnh, Nguyễn hải Anh và cs. Nghiên cứu dịch tễ học bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính ở thành phố Hà nội. Y học thực hành 2005; 513: 69-74.
7. Chu Thị Hạnh; Ngô Quý Châu; Nguyễn văn Tường. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
dịch tễ học bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính trong công nhân công ty thuốc lá Thăng long Hà
nội. Y học thực hành 2005; 513: 99-102.
8. Cao Thị Mỹ Thuý; Lê thị Tuyết Lan. Đặc điểm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại phòng khám hô hấp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ chí Minh- năm 2003.
Y học thực hành 2005; 513: 79-81.
9. Lê Khắc Bảo. Đặc điểm hút thuốc lá của bệnh nhân COPD đến khám tại đơn vị chăm
sóc hô hấp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ chí Minh. Y học thực hành 2005; 513:
91-98.
10. National Heart, Lung and Blood Institute; WHO. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD). Up dated july, 2003.
11. National Heart, Lung and Blood Institute; WHO. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD). Up dated july, 2004.
12. American Thoracic Society. Standards for diagnosis and management of patients with
COPD (up daded 6-2005).
13. Trevor T. Hansel; Peter J. Barnes. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD). Parthenon Publishing 2004.
14. Ministry of Health; Academy of Medicine; Thoracic Society of Malaysia .Guidelines
in the management of COPD, 1998