BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SƠN HUYỀN VŨ

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA ATORVASTATIN
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI TỈNH TRÀ VINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SƠN HUYỀN VŨ

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA ATORVASTATIN
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ

nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu.
Xin cám ơn Ba Mẹ, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như nghiên cứu để hoàn thành luận án.
BS Sơn Huyền Vũ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác. Nếu có gì xảy ra tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án

Sơn Huyền Vũ


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
BMV

:

bệnh mạch vành

BN

:

Bệnh nhân

BTMXV



:

Hệ số thanh thải

HSTT

:

Hệ số thanh thải

KDOQI:
LDL.C

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
:

Low-density lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp)

MLCT

:

Mức lọc cầu thận

NC

:



Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

STM

:

Suy thận mạn

TG

:

Triglyceride

XVĐM

:

xơ vữa mạch máu

YTNC

:

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

2.3. CÁC PHƯƠNG TIỆN VÀ XÉT NGHIỆM SỬ DỤNG
TRONG NGHIÊN CỨU ......................................................................... 32
2.3.1. Xét nghiệm chức năng thận .................................................................. 32
2.3.2. Phương pháp định lượng các thông số sinh hóa ................................... 34
2.3.3. Thu thập biến số .................................................................................... 42
2.3.4. Theo dõi trong quá trình điều trị .......................................................... 43
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .............................. 43
2.5.Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................................. 44
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 46
3.1.1. Phân bố theo tuổi các bệnh nhân suy thận mạn ................................. 46
3.1.2. Phân bố theo giới các bệnh nhân suy thận mạn ................................. 46
3.1.3. Phân bố tuổi và giới của các bệnh nhân suy thận mạn ........................ 47
3.1.4. Tình trạng huyết áp của bệnh nhân STM .............................................. 47
3.1.5. Chỉ số khối cơ thể phân bố theo giới .................................................... 48
3.1.6. Thời gian lọc máu trung bình bệnh STM theo giới .............................. 49
3.1.7. Triệu chứng thiếu máu .......................................................................... 49
3.2. RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân
SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ............................................ 50
3.2.1. Rối loạn các thành phần lipid máu ........................................................ 50
3.2.2. Rối loạn các thành phần lipid máu theo nguy cơ .................................. 51
3.2.3. Rối loạn các thành phần lipid máu theo giới......................................... 52
3.2.4. Rối loạn các thành phần lipid máu theo thời gian lọc máu ................... 53
3.2.5. Rối loạn các thành phần lipid máu theo huyết áp ................................. 54


3.2.6. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo giới ................ 55
3.2.7. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa động mạch theo giới . 55
3.2.8. Nồng độ trung bình của các thành phần lipid máu theo tuổi ................ 56
3.2.9. Nồng độ trung bình của các thành phần xơ vữa động mạch theo tuổi .. 56

4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU
VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC Ở bệnh nhân SUY THẬN MẠN
LỌC MÁU CHU KỲ .............................................................................. 75
4.3.1. Tương quan giữa cholesterol với các yếu tố khác ................................ 76
4.3.2. Tương quan giữa triglycerid với các yếu tố khác ................................. 76
4.3.3 Tương quan giữa LDL-C với các yếu tố khác ....................................... 77
4.3.4. Tương quan giữa HDL-C với các yếu tố khác ...................................... 77
4.4. . HIỆU QUẢ CỦA ATORVASTATIN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân
SUY THẬN MẠN LMCK ...................................................................... 77
4.4.1. Hiệu quả trên biland lipid máu .............................................................. 77
4.4.2. So sánh rối loạn TC trước và sau điều trị theo ATP III ...................... 78
4.4.3. So sánh rối loạn TG trước và sau điều trị theo ATP III ....................... 79
4.4.4. So sánh rối loạn HDL-c trước và sau điều trị theo ATP III ................ 80
4.4.5. So sánh rối loạn LDL-c trước và sau điều trị theo ATP III .................. 81
4.4.6. So sánh tỷ TC/HDL-C, LDL-C/HDL, Non HDL trong quá trình
điều trị ................................................................................................... 82
4.4.7. So sánh tỷ lệ nguy cơ của lipid trước và sau điều trị ............................ 83
4.4.8. Tác dụng phụ của thuốc atorvastatin..................................................... 83
4.4.9. Các biểu hiện CLS trước và sau điều trị .............................................. 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF (2002)
và KDOQI (2012). .................................................................................... 7
Bảng 1.2. Các thuốc statin.............................................................................. 18

Bảng 3.19. Kết quả Biland lipid sau 3 tháng điều trị ...................................... 59
Bảng 3.20. So sánh rối loạn TC trước và sau điều trị theo ATP III............... 60
Bảng 3.21. So sánh rối loạn TG trước và sau điều trị theo ATP III .............. 60
Bảng 3.22. So sánh RL LDL-c trước và sau điều trị theo theo theo ATP III 61
Bảng 3.23. So sánh RL HDL-c trước và sau điều trị theo ATP III................ 61
Bảng 3.24. Phân độ STM theo mức lọc cầu thận trước và sau điều trị .......... 62
Bảng 3.25. Các biểu hiện CLS trước và sau điều trị ....................................... 62


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân STM theo giới .................................................. 46
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân STM theo giới .......................... 49
Biểu đồ 3.3. Phân bố thành phần rối loại lipid máu ........................................ 50
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ..................................... 51
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa cholesteron với glucose.................................. 58
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa LDL-c với Urê .............................................. 58
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa HDL-c với MLCT ......................................... 59

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1. Máy xét nghiệm sinh hóa ARCHITECT i1000 SR
của hãng Arbort (USA). ........................................................................ 33
Hình 2.2. Máy huyết đồ CELL-DYN 3200 – Abott USA ............................ 40
Hình 2.1. Bệnh nhân STM đang LMCK tại bệnh viện đa khoa Trà vinh. ...... 41
Hình 2.4. Tên thuốc Statinagi 10 .................................................................... 42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành phần lipid

bệnh tim mạch tiến triển. Chính vì thế, điều chỉnh rối loạn lipid máu trên bệnh
nhân suy thận mạn là cấp thiết.
Để điều chỉnh tình trạng tăng cholesterol, tăng lipoprotein trọng lượng
phân tử thấp thì có nhiều giải pháp được chọn: thay đổi lối sống, dùng thuốc.
Thuốc nhóm statin là nhóm thuốc được chọn đầu tiên để hạ cholesterol và hạ
lipoprotein trọng lượng phân tử thấp. Trên cơ sở phân tích cơ chế tác dụng, tác
dụng phụ, tiện dụng và giá thành,… “Thuốc atorvastatin là thuốc được ưu tiên
chọn lựa điều trị ở bệnh nhân rối loạn lipid máu trên bệnh nhân suy thận mạn vì
tần suất nhập viện vì biến cố thận thấp nhất ở bệnh nhân đơn trị bằng
atorvastatin” [5]
Ở Trà Vinh, sự quan tâm đến việc điều trị rối loạn lipid (RLLP) ở bệnh
nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ chưa đúng mức, các công trình nghiên cứu
để đánh giá về hiệu quả điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ còn rất ít. Vì vậy, nghiên cứu tình trạng rối loạn lipid và hiệu
quả điều trị của atorvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ đã trở
thành mục tiêu quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị điều trị, phòng
ngừa biến chứng tim mạch, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ của
bệnh nhân, giảm tỉ lệ tử vong.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn
lipid huyết tương và hiệu quả điều trị của atorvastatin trên bệnh nhân suy
thận mạn lọc máu chu kỳ tại tỉnh Trà Vinh”. Nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát tình trạng rối loạn lipid huyết tương và xác định mối tương
quan giữa các thành phần lipid máu với các yếu tố: ure, creatinine và mức lọc
cầu thận ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ (LMCK)
2. Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của atorvastatin sau 3 tháng điều trị
rối loạn lipid huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ.


3


4

nước muối cũng không gặp khó khăn, tuy nhiên khẩu phần muối, nước hàng
ngày phải được giữ trong giới hạn.
Tác giả Bricker và cộng sự đã đưa ra giả thuyết “Nephron nguyên vẹn”
và được thừa nhận cho đến bây giờ để giải thích cơ chế thích nghi của đơn vị
thận còn lại trong việc gia tăng đào thải nước, muối và các chất azốt.
Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức
ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò
chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron
nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá
nhiều, số còn lại không đủ duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện
các biến loạn về nước, điện giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, về thần kinh tạo
nên hội chứng suy thận mạn [48],[20].
1.1.3. Chẩ n đoán suy thâ ̣n
1.1.3.1 Chẩ n đoán nguyên nhân suy thận ma ̣n
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến STM. [4],[23],[24].
Một số nguyên nhân thường gặp gây STM:
* Bệnh viêm cầu thận mạn
Thường hay gặp nhất chiếm tỉ lệ khoảng 40%.
Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các
bệnh toàn thân như lupud ban đỏ hệ thống, đái đường, Schonlein Henoch.
* Bệnh viêm thận bể thận mạn
Chiếm tỉ lệ khoảng 30%, viêm thận bể thận mạn có sỏi thận tiết niệu là
nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
* Bệnh viêm thận kẽ
- Nguyên phát
- Thứ phát:
+ Sỏi tiết niệu

Dựa vào:
* Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng
- Tăng urê, creatinine máu


6

- MLCT giảm
* Tính chất mạn của suy thận
Có 3 tiêu chuẩn
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinine máu
- Về hình thái: kích thước thận giảm chiều cao dưới 10 cm trên siêu âm
(đối với người Việt Nam dưới 9 cm), dưới 3 đốt sống trên phim thận không
chuẩn bị.
- Về sinh học: có hai bất thường định hướng đến STM
+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng
sắc.
+ Hạ canxi máu.
1.1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn STM
Thời gian tiến triển từ tổn thương thận mạn tính thành STM có thể kéo
dài từ 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút số lượng Nephron chức năng
biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận.
Trong chẩ n đoán STM đánh giá MLCT là rất quan trọng. Để thuâ ̣n tiêṇ
viêc̣ đánh giá nhanh và theo dõi MLCT, người ta thường dựa vào công thức hệ
số thanh thải (HSTT) creatinine của Cockcroft và Gault đưa ra từ năm 1976.
Công thức dựa vào creatinine máu (PCr), tuổ i, giới, cân nặng của người bê ̣nh.
Công thức của Cockcroft – Gault:
[140 – tuổ i (năm)] x cân nă ̣ng (kg)
HSTT Cr =
0,814 x PCr (µmol /1)

60-89

3

Suy thận mạn trung bình

30-59

4

Suy thận mạn nặng

15-29

mạch, bệnh van tim và bệnh mạch vành. Tăng huyết áp và RLLM là yếu tố
nguy cơ thường liên quan đến bệnh tim mạch và tác động đến tiến triển của suy
thận [83],[85].
- Phì đại thất trái
Phì đại thất trái là ảnh hưởng thường gặp ở bệnh nhân STM, chiếm tỷ lệ
cao 40% số bệnh nhân STM giai đoạn cuối và 60 – 80% số những bệnh nhân
LMCK [8].
1.1.4.2. Biến chứng rố i loa ̣n lipid máu
Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ đã có thể thấy thành phần của Apoprotein
thay đổi. Tăng lipid máu biểu hiện rõ nhất khi mức lọc cầu thận giảm dưới 30
ml/phút. Thường gặp tăng lipid máu type IV có kèm tăng VLDL và IDL, có thể


9

kèm theo giảm HDL-C. Tăng LDL và giảm HDL đôi lúc xuất hiện trước khi
tăng triglycerid. Cho dù STM do nguyên nhân nào thì thành phầ n ApoAI,
ApoAII cũng giảm, còn ApoB tăng nhe ̣ hoă ̣c không tăng, đă ̣c biê ̣t ApoCII tăng
rõ rêt.̣ Tăng cholesterol thường hiế m gă ̣p, HDL-C giảm và tỷ lệ HDL-C/LDL-C
cũng giảm. Giảm HDL-C kéo theo cùng một lúc giảm HDL2 và HDL3. Giảm
HDL2 có liên quan đến tăng tần suất của tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những
bệnh nhân STMLMCK [8].
1.1.5. Các liệu pháp điều trị trong STM
1.1.5.1. Khái quát chung trong điều trị STM
Trong giai đoạn sớm của STM (giai đoạn 1-3): Biện pháp điều trị chủ yếu
là điều trị bảo tồn (ĐTBT) bao gồm chế độ dinh dưỡng, thuốc, điều trị nguyên
nhân, với mục đích làm chậm diễn tiến đến giai đoạn cuối.
Trong giai đoạn nặng của STM (giai đoạn 4): Triệu chứng thường rầm rộ
và nhiều biến chứng, ngoài biện pháp ĐTBT tích cực cần có bước chuẩn bị sẳn
sàng cho bệnh nhân chọn lựa biện pháp ĐTTT thận [4], [17].

Đặc tính của một màng lọc phụ thuộc:
- Chất liệu màng lọc: Cellulose, “Substituted” cellulose, cellulosesynthetics
và synthetics.
- KUF (hệ số siêu lọc) (ml/mmHg/giờ): Thể hiện tính thấm của màng đối
với nước.
- Diện tích màng lọc (từ 0,5 đến 2,5m2) và thể tích mồi (từ 40 đến 150ml).
- Khả năng thanh lọc urê, creatinine, a.uric, phosphate: KoA là chỉ số đo
hiệu quả lọc chất hòa tan, chịu ảnh hưởng của độ dầy và kích thước lỗ lọc của
màng.
- Phương pháp tiệt khuẩn: Bằng tia gamma hoặc hơi nước, Ethylene oxide
rất ít sử dụng vì nguy cơ phản ứng phản vệ và dị ứng.


11

* Đường mạch máu để chạy thận nhân tạo
- Đường dò động tĩnh mạch ở cẳng tay: Dò giữa động mạch quay và tĩnh
mạch đầu ở phần trước trong cẳng tay, thường sử dụng nhất, chiếm 85- 90%.
Sự sẹo hóa chỗ nối và động mạch hóa tĩnh mạch cần nhiều tuần đến nhiều
tháng.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm: Được sử dụng trong trường hợp cấp cứu
cần có một đường mạch máu tạm thời để lọc máu, thường được sử dụng là tĩnh
mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong.
- Những đường mạch máu ngoại biên khác: Khi dò động tĩnh mạch không
thể làm được hoặc dò trước đây đã bị biến chứng.
*Máy thận nhân tạo
Máy thận nhân tạo hiện đại bao gồm: (1) Hệ thống bơm máu tạo vòng
tuần hoàn máu, (2) hệ thống vận chuyển dịch lọc tạo vòng tuần hoàn dịch lọc,
(3) các bộ phận theo dõi an toàn [29],[51]
* Thành phần dịch thẩm phân

Lipid máu lưu hành dưới hai dạng chính gồm [41].
- Lipid đơn như cholesterol, acid béo bảo hòa và không bảo hòa
- Lipid phức gồm cholesterol ester, triglycerid và phospholipid
1.2.1. Cholesterol toàn phầ n (TC)
Bao gồ m cholesterol tự do và cholesterol este hóa. Cholesterol là tiề n
chấ t của các hormon steroid, acid mâ ̣t và là mô ̣t trong những thành phần cơ bản
của màng tế bào. Cholesterol được hấ p thụ ở ruô ̣t non và gắ n vào chylomicron
trong niêm mạc ruột non. Sau khi chylomicron chuyể n TG cho mô mỡ, phần
còn la ̣i của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan. Tất cả cholesterol huyết
tương đều ở dưới dạng tiể u phân lipoprotein. Cholesterol huyế t tương tăng
trong suy giáp, tắ c mâ ̣t, rối loạn globulin miễn dịch, hô ̣i chứng thâ ̣n hư, suy
thâ ̣n… [7].


13

1.2.2. Triglyceride (TG)
Là este của một phân tử glycerol với ba phân tử acid béo. TG đươ ̣c tổ ng
hợp ở gan và mô mỡ. TG trong thức ăn đươ ̣c thủy phân thành glycerol và acid
béo. Trong tế bào niêm mạc ruô ̣t, glycerol và acid béo đươ ̣c tổ ng hơ ̣p la ̣i thành
TG, sau đó đươ ̣c chuyển thành chylomicron và đưa vào hê ̣ ba ̣ch huyế t rồ i vào
hệ tuần hoàn. Khoảng 90% TG trong huyết thanh có nguồn gố c ngoa ̣i sinh, số
còn lại bắ t nguồn từ acid béo nô ̣i sinh chủ yế u đươ ̣c phóng thích từ gan dưới
da ̣ng lipoprotein tỉ trọng rất thấ p (VLDL). Acid béo tự do đươ ̣c thu na ̣p vào gan
và sẽ được oxy hóa và tổ ng hơ ̣p thành triglycerid. Khi no, gan có đầ y đủ
carbohydrat để oxy hóa thành năng lượng sau đó acid béo chủ yế u đươ ̣c tổng
hơ ̣p thành triglyceride. Khi nhịn đói, tốc độ oxy hóa acid béo gia tăng, acid béo
được oxy hóa nhiều hơn là tổ ng hơ ̣p thành triglycerid. Quá trình este hóa
glycerol để ta ̣o thành triglycerid không bao giờ bão hòa.
Tăng Triglycerid máu có thể phản ánh tình trạng quá tải VLDL, song