BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRẦN THỊ YẾN

ðẶC ðIỂM KHẨU PHẦN VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN DINH DƯỠNG
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KÌ
TẠI HAI BỆNH VIỆN TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

THÁI BÌNH - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRẦN THỊ YẾN

ðẶC ðIỂM KHẨU PHẦN VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN DINH DƯỠNG
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KÌ
TẠI HAI BỆNH VIỆN TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
Mã số: 87 20 401


Tôi là Trần Thị Yến, học viên khóa 2 Trường ðại học Y Dược Thái Bình
chuyên nghành Dinh Dưỡng, xin cam ñoan:
1. ðây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Phạm Thị Dung và TS. Nguyễn Văn Công.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, chưa ñược ai công bố trong bất kì công trình
nghiên cứu nào.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Thái Bình, ngày 26 tháng 5 năm 2018
Tác giả

Trần Thị Yến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

ðTV

ðiều tra viên

ESPEN

Europen Society for Clinical Nutrition and
Metabolism


SGA

Subjective Global Assessment

STM-LMCK
TTDD
VLDL
WHO

(ðánh giá tổng thể chủ quan)
Suy thận mạn lọc máu chu kỳ
Tình trạng dinh dưỡng
Very low – density lipoproteins
(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
World health organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC

ðẶT VẤN ðỀ................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Một số khái niệm chung.......................................................................... 3
1.1.1. Rối loạn dinh dưỡng .............................................................................3
1.1.2. Tình trạng dinh dưỡng ..........................................................................3
1.1.3. Suy dinh dưỡng.....................................................................................4
1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, ñánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tại
bệnh viện ........................................................................................................ 5
1.2.1. Nhân trắc dinh dưỡng ...........................................................................5

2.3. Các sai số có thể gặp và biện pháp khống chế sai số .............................. 33
2.4. Công cụ thu thập.................................................................................... 33
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 34
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 35
3.1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn – lọc máu chu kỳ..... 35
3.2. ðặc ñiểm khẩu phần của ñối tượng nghiên cứu...................................... 35
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................ 55
4.1. ðặc ñiểm một số rối loạn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính
lọc máu chu kì tại hai bệnh viện ................................................................... 55
4.2. ðặc ñiểm khẩu phần của bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì tại hai
bệnh viện ...................................................................................................... 65
KẾT LUẬN.................................................................................................. 71
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố ñối tượng theo giới tính và nhóm tuổi .............................35
Bảng 3.2. Phân bố ñối tượng nghiên cứu theo trình ñộ học vấn....................36
Bảng 3.3. Cân nặng và chiều cao trung bình của bệnh nhân ........................37
Bảng 3.4. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá theo BMI....................................38
Bảng 3.5. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá qua BMI theo giới tính...............38
Bảng 3.6. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá bằng bộ công cụ SGA theo nơi lọc
thận ..............................................................................................................39
Bảng 3.7. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá bằng phương pháp SGA theo giới
tính ...............................................................................................................40
Bảng 3.8. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá bằng bộ công cụ MNA ...............40
Bảng 3.9. Tình trạng Albumin huyết thanh của ñối tượng.............................41
Bảng 3.10. Tình trạng protein huyết thanh của ñối tượng.............................41



1

ðẶT VẤN ðỀ
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện là một vấn ñề phổ biến ở tất cả các
quốc gia trên thế giới. Tại hội thảo dinh dưỡng lâm sàng nâng cao ñược tổ
chức tại Việt Nam năm 2011, các chuyên gia về dinh dưỡng lâm sàng của
Việt Nam và Châu Á Thái Bình Dương ñã khuyến cáo, tỷ lệ bệnh nhân ñang
nằm ñiều trị tại bệnh viện bị suy dinh dưỡng ñang gia tăng [35], [46]. Ước
tính tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh viện và nguy cơ suy dinh dưỡng của những
bệnh nhân ñang nằm ñiều trị tại bệnh viện ở Việt Nam vào khoảng 30-40%,
nhưng chỉ có 12,5% bệnh nhân ñược chẩn ñoán có suy dinh dưỡng, tỷ lệ này
tại Mỹ là 40%, Trung Quốc là 36%,... [34], [57]. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
nằm viện làm tăng chi phí ñiều trị do thời gian nằm viện kéo dài, tỷ lệ biến
chứng cao hơn, nguy cơ chậm lành vết thương, loét do tỳ ñè, nguy cơ tái nhập
viện cao và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân... [35]. Do vậy, các
chuyên gia y tế khuyến cáo, nếu hỗ trợ dinh dưỡng sớm cho bệnh nhân sẽ rút
ngắn ñược trung bình 3 ngày nằm viện, gia tăng kết quả ñiều trị, tận dụng tối ña
các nguồn lực y tế [47], [60].
Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện ñặc biệt tăng cao ở một số
nhóm ñối tượng như bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân ñang ñược chăm sóc tích
cực, bệnh nhân mắc bệnh lý ñường tiêu hóa, ung thư, mắc bệnh mạn tính như
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận mạn, bệnh nhân ñại phẫu. ðặc biệt, ở
bệnh nhân bệnh thận mạn tính có lọc máu chu kỳ thường có tình trạng dinh
dưỡng kém, sút cân do chán ăn, ăn kiêng nên giảm lượng thức ăn, cộng với
tình trạng tăng dị hóa nên dễ dẫn ñến hội chứng suy mòn protein năng lượng
(Protein Energy Wasting - PEW). Hội chứng suy mòn ñược thể hiện bằng các
ñặc ñiểm như nồng ñộ albumin, transthyrein hoặc cholesterol huyết thanh
thấp, giảm khối cơ thể (khối cơ, khối mỡ giảm, sụt cân do giảm cung cấp

bệnh viện ða khoa Tiền Hải tỉnh Thái Bình


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm chung
1.1.1. Rối loạn dinh dưỡng
Theo khái niệm của WHO trong Phân loại bệnh tật quốc tế 11
(International Classification of Diseases - ICD - 11) công bố năm 2018 :
Rối loạn dinh dưỡng là hậu quả của sự mất cân bằng (thừa hoặc thiếu) về
năng lượng và các vi chất dinh dưỡng. Rối loạn dinh dưỡng xảy ra khi ăn thừa
hoặc thiếu so với nhu cầu chuyển hóa các chất dinh dưỡng.
1.1.2. Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các ñặc ñiểm chức phận, cấu
trúc và hoá sinh phản ánh mức ñáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Từ
lâu, người ta ñã biết giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ có liên quan chặt
chẽ với nhau. Tuy vậy, ở thời kỳ ñầu ñể ñánh giá tình trạng dinh dưỡng,
người ta chỉ dựa vào các nhận xét ñơn giản như gầy, béo; tiếp ñó là một số chỉ
tiêu nhân trắc khác. Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và
các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp ñánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng
hoàn thiện và trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [11], [12].
ðánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác ñịnh chi tiết, ñặc hiệu và toàn
diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc ñánh giá này ñược thực hiện bởi
các cán bộ ñược ñào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, ñiều dưỡng.
ðánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt ñộng tiết chế dinh dưỡng. Quá trình ñánh
giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ sở cho
việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh [13].

trên nguyên nhân của tình trạng ñói và bệnh lý. “Suy dinh dưỡng do ñói” là
khi có tình trạng ñói mạn tính và không có viêm; “suy dinh dưỡng do bệnh


5

mạn tính” khi có tình trạng viêm ở mức ñộ nhẹ ñến vừa (như suy giảm chức
năng cơ thể, ung thư, viêm khớp hay béo phì); “suy dinh dưỡng do tổn thương
hay bệnh cấp tính” là khi có tình trạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng
nặng, bỏng, chấn thương, sau ñại phẫu thuật) [13].
Ngoài ra, ñể sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu và
thừa dinh dưỡng, suy dinh dưỡng ñược ñịnh nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh
dưỡng bán cấp hay mãn tính, trong ñó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu
dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức ñộ khác nhau dẫn ñến sự thay ñổi
về thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [13].
1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, ñánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
tại bệnh viện
1.2.1. Nhân trắc dinh dưỡng
ðây là phương pháp ño các thay ñổi về giải phẫu học có liên quan ñến
thay ñổi về tình trạng dinh dưỡng. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm:
cân nặng; chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như
tỷ trọng mỡ cơ thể…. Cân nặng là thông số ñược sử dụng thường xuyên nhất
trong thực hành lâm sàng. Các thay ñổi ngắn hạn phản ánh sự cân bằng dịch.
Các thay ñổi dài hạn có thể phản ánh sự thay ñổi toàn bộ trong khối mô thực
nhưng không cung cấp thông tin về sự thay ñổi thành phần cấu tạo. Một sự
giảm cân không chủ ý trong vòng 3 - 6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong
ñánh giá tình trạng dinh dưỡng [13].
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) là chỉ số tiên ñoán quan
trọng về tử vong ở bệnh nhân nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến
chứng và tử vong ở bệnh nhân nằm viện. Nhiều nghiên cứu ñã cho thấy bệnh


7

1.2.2.2. Phương pháp ñánh giá dinh dưỡng tối thiểu (Mini-Nutrition
Assessment: MNA)
Công cụ ñánh giá dinh dưỡng này ñược xây dựng nhằm ñánh giá nhanh
và hiệu quả ñể sàng lọc SDD ở người già. Nhược ñiểm của MNA là không có
những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnh hưởng của ung thư do vậy ít
giá trị trong lão khoa. Phương pháp này chỉ áp dụng cho bệnh nhân trên 65
tuổi, tương tự như phương pháp SGA tính ñiểm ñể xác ñịnh bệnh nhân nguy
cơ suy dinh dưỡng [13].
1.2.2.3. Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng MST (Malnutrition Screening Tool)
Là bộ công cụ sàng lọc tối thiểu tình trạng suy dinh dưỡng dựa vào 2
dữ liệu: giảm cân trong thời gian gần ñây và tình trạng ăn kém do không
ngon miệng. Công cụ thường ñược áp dụng tại các bệnh viện ñể sàng lọc sơ
bộ ban ñầu.
1.2.3. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm
- Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường ñược sử dụng ñể ñánh giá
dự trữ protein nội tạng. Albumin có ý nghĩa lớn trong ñánh giá các trường hợp
thiếu dinh dưỡng mạn tính. Albumin
9

Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua hai quá
trình: lọc ở cầu thận và thực hiện việc tái hấp thu ñồng thời bài tiết một số
chất ở ống thận nhờ vậy mà thận duy trì ñược nồng ñộ hằng ñịnh nội môi.
Ngoài chức năng trên thận còn ñảm nhiệm 1 số chức năng không kém
phần quan trọng khác ñó là: sản xuất 1 số hormon tại chỗ ñể ñiều hòa dòng
máu thận, ñiều hòa huyết áp, sản xuất ra 1 chất kích thích tủy xương sinh
hồng cầu ñó là erythopoietin và 1 số chất khác có chức năng như ñiều hòa
chuyển hóa canxi - phospho, insulin, glucagon, prostaglandin [14], [15].
1.3.2. Quá trình lọc ở cầu thận
Dịch lọc từ trong mạch máu vào trong bao Bowman phải ñi qua 3 lớp
của màng lọc, cấu tạo các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần. Tính thấm của màng
lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100 - 500 lần. Màng lọc có
tính chọn lọc rất cao, tùy theo kích thước của các phân tử mà nó cho qua hay
nó giữ lại. Bình thường các chất có kích thước lớn hơn ñường kính lỗ lọc
hoặc các chất mang ñiện tích âm sẽ không qua ñược lỗ lọc của màng lọc.
Trong trường hợp bệnh lý như: viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…
protein có trọng lượng phân tử rất lớn cũng có thể ñi qua ñược màng lọc,
nồng ñộ protein trong nước tiểu khi ấy tăng lên, làm cho cơ thể mất một
lượng lớn protein máu.
1.3.3. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận
Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận ñi qua hệ thống ống
thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịch lọc,
một lượng lớn chất ñiện giải, các chất khác và bài xuất chất cặn bã ra ngoài
theo nước tiểu, trong ñó có ure. Trong quá trình lọc 100% ure huyết thanh
ñược ñi qua màng lọc cầu thận. Nồng ñộ ure trong nước tiểu ñầu tương ñương
với nồng ñộ ure trong huyết tương. Tại ống lượn gần, 50% ure ñã lọc ñược tái
hấp thu theo phương thức thụ ñộng. Do phân tử ure có kích thước rất nhỏ và




11

896.941 và ở Liên minh Châu Âu là khoảng 2.169.183 [39]. Các nhà khoa học
cũng ước tính tỷ lệ hiện mắc của bệnh thận mạn ở người lớn tại Mỹ khoảng
11% (19,2 triệu người). Tỷ lệ này ngày càng tăng lên do sự tăng lên của tần
suất bệnh tăng huyết áp và ñái tháo ñường. Suy thận mạn, ñặc biệt là suy thận
mạn giai ñoạn phải ñiều trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã
hội [22], [26], [62].
Suy thận mạn là hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hoá các nephron chức năng, gây giảm sút từ
từ mức lọc cầu thận, thận không còn ñủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của
nội môi dẫn ñến hàng loạt các rối loạn về lâm sàng và sinh hoá của các cơ
quan trong cơ thể [14].
Bệnh thận ñược coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn ñến sự thay ñổi về cấu trúc
hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc
không làm giảm mức lọc cầu thận, ñược thể hiện ở các tổn thương về mô
bệnh học, biến ñổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua
chẩn ñoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m² liên tục trên 3 tháng, có thể
có tổn thương cấu trúc thận ñi kèm hoặc không [3], [14].
Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính ñược phân loại
thành 5 giai ñoạn dựa theo mức lọc cầu thận [3], [14].
Theo phân loại của KDIGO (2012) bệnh thận mạn tính ñược phân loại
như sau :


12

tồn và chỉ ñiều trị thay thế thận suy khi suy thận mạn có mức lọc cầu thận

trường diễn do suy thận mạn tính, bị tạo lỗ thông ñộng tĩnh mạch gây tăng
thêm cung lượng tim. Tất cả những yếu tố ñó ñều là tác nhân gây dày thất trái,
giãn thất trái rồi suy tim toàn bộ. Mặc dù urê máu có giảm nhờ lọc máu nhưng
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có suy tim sẽ không tốt và cuối cùng là
tử vong sớm [17].
Mặt khác, qua lọc máu bệnh nhân cũng mất một số protein, một số yếu
tố vi lượng qua màng lọc thận nhân tạo, qua màng bụng. Lọc màng bụng chu
kỳ mỗi ngày bệnh nhân có thể mất từ 6 - 8 g protein. Lọc thận nhân tạo lượng
protein mất ít hơn, khoảng 3 - 4 g/mỗi chu kỳ lọc. Như vậy ñối với bệnh nhân
lọc máu chu kỳ nếu dùng chế ñộ ăn hạn chế ñạm như trong ñiều trị bảo tồn
thì chắc chắn cân bằng nitơ sẽ bị âm tính. Bệnh nhân sẽ bị suy dinh dưỡng do
thiếu ñạm. Ngược lại nếu cho ăn quá nhiều protein, ăn tự do thì mức urê máu
những ngày trước lọc máu tăng cao. Bệnh nhân sẽ kém thoải mái, chán ăn vì
vẫn ở trong tình trạng urê máu cao [17].
* Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ phụ thuộc vào
tiêu hao năng lượng vào hoạt ñộng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Một
số nghiên cứu cho rằng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân thận nhân tạo


15

chu kỳ cao hơn so với người bình thường ngay cả trong những ngày không
lọc máu. Những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cần cao hơn khoảng 1020% do tình trạng dị hóa, mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu. Mức năng
lượng tối thiểu ñược khuyến nghị cho bệnh nhân là 30 - 35 Kcal/kg/ngày
[2], [17], [19], [41].
* Nhu cầu protein
Nhu cầu protein cho người bình thường là 0,8 - 1,0g/kg/ngày. ðối với bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ thì nhu cầu cao hơn là 1,2 - 1,4g/kg/ngày chiếm 15 20% tổng năng lượng khẩu phần nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày
không lọc máu. ðảm bảo 50% trở lên là ñạm ñộng vật, giàu acid amin thiết