BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
===================

NGUYỄN MẠNH HÙNG

KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO
VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG
CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO
CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
===================

NGUYỄN MẠNH HÙNG

KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO
VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG
CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO
CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội tiêu hoá
Mã số: 62.72.01.43
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS Bùi Văn Lạc

Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Văn Lạc và
PGS.TS. Vũ Văn Khiên, hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi suốt những
năm tháng qua từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm lòng tin đối với đội
ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và
là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn
bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá
trình thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tác giả luận án

NGUYỄN MẠNH HÙNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và
trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4
nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ),
hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và
tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23].
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ
trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết:
Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng
60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn
TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần
lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ
gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển
của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh
nhân [64].

thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107],
[109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi
cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội,
Dương Hồng Thái... Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu
điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi.
Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn
lọc ở bệnh nhân xơ gan”. Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
bằng thắt vòng cao su qua nội soi.
2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh
nhân xơ gan.


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BÖI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân xơ gan
1.1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạc gánh, có thân dài 6-9 cm,
đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [6].
- Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dày.
- TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già.
- Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già.
Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hoá và các tạng
trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn. Khi vào trong

Tăng áp TMC

CMTH do vỡ TMTQ

Hình 1.1 . Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh mạch
thực quản và chảy máu đƣờng tiêu hoá
* Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [82].
1.1.1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành
các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có:
- Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn
(hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch
dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).


- Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch
chậu trong (hệ chủ).
- Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn
(hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).
- Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch
thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ) [6].

Hình 1.2. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
*Nguồn: Theo Rikkere. (1997) [110]
Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ là một trong những biến chứng
hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan và tỷ lệ tử
vong rất cao, nếu không được điều trị kịp thời. Giãn tĩnh mạch còn có thể
xuất hiện ở cả dạ dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị. Tuy nhiên, tần suất
giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn

[16]. Gần đây, tại Việt Nam tác giả Đào Văn Long đã sử dụng siêu âm nội soi
và siêu âm nội soi doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, búi
giãn tĩnh mạch ở dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích


thước còn khá nhỏ, nằm dưới lớp niêm mạc [5]. Đây là phương pháp hiện đại,
ngoài việc đánh giá hình thái búi giãn còn có thể đánh giá về huyết động học
tại búi giãn TMTQ. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa được ứng dụng nhiều ở
nước ta, do nhiều bệnh viện trong nước chưa được cung cấp các thiết bị này.
1.1.2.2. Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
Phân loại mức độ giãn TMTQ là rất cần thiết vì nó liên quan chặt chẽ
đến tiên lượng,điều trị cũng như đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn
TMTQ. Có một số cách phân loại búi giãn TMTQ đã được áp dụng [19], [20].
- Leberec chia làm 2 loại: Búi giãn < 5 mm và búi giãn > 5 mm.
- Sherlock [133] chia làm 3 độ : Độ I : Các cột tĩnh mạch giãn nhỏ rời
rạc và khi bơm hơi căng thì búi giãn biến mất. Độ II : Các cột tĩnh mạch giãn
lớn hơn, bơm hơi không mất và không có sự thông thương giữa các cột tĩnh
mạch này. Độ III : Các cột tĩnh mạch giãn lớn và thông thương với nhau, có
chỗ không còn thấy niêm mạc thực quản bình thường nữa.
- Pascal và Parquet [140] chia làm 4 mức độ : Độ 1: Búi giãn có đường
kính < 5 mm, còn niêm mạc lành; Độ 2: Đường kính > 5 mm, các búi giãn có
nhánh nối với nhau nhưng vẫn còn niêm mạc lành; Độ 3: Giãn to thành đám
và giữa chúng không còn khoảng trống; Độ 4: Giống độ 3 nhưng chiếm gần
hết khẩu kính của thực quản
- Dagradi [123] chia búi giãn làm 5 mức độ: Độ 1: Đường kính búi
giãn ≤ 2 mm; Độ 2, 3, 4: Đường kính búi giãn tương ứng 3- 4-5 mm và độ 5
giãn bằng hoặc to hơn độ 4, trên thành có các dấu đỏ.

TMTQ độ I


Ngày nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới đều thừa nhận rằng việc điều
trị cấp cứu CM do giãn vỡ TMTQ là những biện pháp điều trị tạm thời, hoặc
là những điều trị trước mắt. Việc điều trị lâu dài là phải dựa trên đặc điểm
sinh lý bệnh của bệnh lý xơ gan và tình trạng búi giãn TMTQ. Nhiều tác giả
trên thế giới cũng đã áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng cho bệnh nhân
xơ gan có giãn TMTQ và có nguy cơ cao bị chảy máu từ các búi giãn này
[25], [49], [57], [61], [84]. Hội nghị đồng thuận điều trị dự phòng CMTH do
vỡ TMTQ đều khuyến cáo nên điều trị dự phòng (thắt TMTQ hoặc dùng


thuốc chẹn Beta không chọn lọc) cho những bệnh nhân có nguy cơ dễ chảy
máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ.
Tiêu chuẩn để chẩn đoán búi giãn TMTQ có nguy cơ cao dễ chảy máu
đường tiêu hoá đã được Hiệp hội gan mật Châu Á Thái Bình Dương tổ chức
tại New Deli (Ấn Độ) năm 2005 khuyến cáo như sau: Búi giãn có kích thước
lớn (Độ II, III), kích thước búi giãn trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ hoặc vạch đỏ
trên búi giãn TMTQ. Các “dấu đỏ” trên thành búi giãn bao gồm những tổn
thương như: Vạch đỏ, ổ máu tụ, dấu đỏ...Đây là những yếu tố liên quan đến
nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá do vỡ búi giãn TMTQ.
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHẢY MÁU DO VỠ BÖI GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

1.2.1. Điều trị bằng nội khoa
Đối với bệnh nhân CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ được điều trị nội
khoa thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội
soi, để thực hiện can thiệp điều trị [58]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có
CMTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trò hết sức quan
trọng, nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, sẽ giảm được nguy cơ tử vong.
Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH do vỡ TMTQ đưa ra yêu
cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết

Trong các thập niên gần đây, nhờ có sự phát triển không ngừng của
dược học, đã có nhiều loại thuốc mới ứng dụng trong điều trị chảy máu do
giãn vỡ TMTQ. Terlipressin (biệt dược: Glypressin) một loại thuốc co mạch
đã được ứng dụng nhiều trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ. Các kết quả
nghiên cứu cho thấy: Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
CMTH do vỡ giãn TMTQ. Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lượng máu
chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn [83], tuy nhiên hiện


nay Terlipressin mới chỉ được ứng dụng nhiều tại châu Âu. Tại Mỹ thì
Terlipressin chưa được sử dụng trong lâm sàng.
Hiện tại có nhiều quốc gia tại châu Á cũng đã sử dụng Terlipressin
trước và sau khi điều trị nội soi cho BN xơ gan có chảy máu do vỡ giãn
TMTQ. Nghiên cứu của Niazi MAK sử dụng Terlipressin tại Ấn độ cho 60
bệnh nhân chảy máu do vỡ TMTQ và kết quả cho biết: Có 53/60 (88%) bệnh
nhân cầm máu. Chỉ có 4/60 (6,6%) bệnh nhân phải đặt bóng chèn thực quản
(Sengstaken-Blakemore) và 3 bệnh nhân (5%) phải tiêm xơ.
Tại Việt Nam, đã có một số bệnh viện sử dụng Terlipressin cho bệnh
nhân xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ giãn TMTQ và đã mang lại hiệu
quả tốt, giảm tỷ lệ tử vong. Ngoài việc tham gia làm giảm áp lực TMC,
Terlipressin tham gia vào điều chỉnh hội chứng gan thận do xơ gan gây nên.
Tuy nhiên, giá thành của Terlipressin còn đắt, do vậy chỉ sử dụng ở các bệnh
viện lớn ở trong nước.
c) Somatostatin và chất tổng hợp
Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14
axít amin. Octreotide là chất tổng hợp octapeptide của Somatostatin có chứa 4
axít amin. Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm
áp lực TMC, giảm áp lực bên trong tĩnh mạch thực quản và làm giảm lưu
lượng máu trở về tạng [33]. Hiệu quả cầm máu khoảng 70-80%, các chất này
ít gây ra tác dụng phụ hơn so với Vasopressin.

cấp cứu tối khẩn cấp cho bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ. Hiện tại, dụng
cụ HS 103 đang được sản xuất để phục vụ cho nhiều bệnh viện trong toàn
quốc và điều đáng chú ý rằng giá thành của bóng chèn này thấp hơn nhiều so
với bóng chèn loại Sengstaken - Blackemore.


1.2.2. Điều trị ngoại khoa
1.2.2.1. Phẫu thuật nối cửa chủ
Cho tới những năm đầu thập kỷ 70, điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật
nối cửa chủ vẫn được coi là biện pháp chính điều trị chảy máu do vỡ giãn
TMTQ. Theo Rikkers (1997) [110] các phương pháp phẫu thuật nối cửa chủ
được thực hiện bởi các phương pháp sau:
- Phẫu thuật cầu nối cửa - chủ: Đây là phương pháp có hiệu quả nhất
để ngăn ngừa chảy máu tái phát ở bệnh nhân xơ gan. Các cầu nối này chuyển
thẳng máu từ hệ tĩnh mạch cửa sang hệ tĩnh mạch chủ. Kỹ thuật này đã làm
giảm được áp lực TMC và từ đó làm giảm nguy cơ CMTH từ các búi giãn
TMTQ. Tuy nhiên, do dòng máu không được đi qua gan để thải lọc, do vậy
một số các độc tố không được đào thải và khi lên não đã đưa đến hội chứng
não gan... Các phương pháp nối cửa chủ gồm: Cầu nối cửa chủ toàn phần,
cầu nối cửa chủ chọn lọc, cầu nối cửa chủ bán phần.
Tại Trung Quốc từ 01/1989 - 06/2004, Liufang Cheng đã tiến hành
phẫu thuật nối cửa chủ cho 189 bệnh nhân xơ gan do tăng áp lực TMC. Kết
quả cho thấy, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật: 16%. Các nguyên nhân gây tử
vong gồm: Chảy máu, nhiễm trùng, hội chứng não gan, thủng thực quản [36].
- Các phẫu thuật không phải cầu nối: Cắt ngang thực quản ở đoạn
dưới rồi nối lại bằng máy nối, phẫu thuật Sugiura (được giới thiệu từ năm
1973), nhằm giảm nguồn cung cấp máu cho TMC - Kỹ thuật gồm: triệt mạch
cạnh thực quản và phần trên dạ dày + cắt ngang thực quản rồi nối lại + cắt
lách + tạo hình môn vị.
Hiệu quả của các phương pháp này lại phụ thuộc rất nhiều vào chức

hợp với nhau, chăm sóc sau mổ phức tạp, phải dùng các thuốc thải ghép kéo
dài nhiều năm.
1.2.3. Điều trị qua sự can thiệp X quang
Có hai kỹ thuật được thực hiện qua sự can thiệp của Xquang, bao gồm:
Kỹ thuật nối thông cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS:
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) và kỹ thuật nút tĩnh mạch dạ
dày qua đường tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (B-RTO: Balloon
occluded retrograde transvenous obliteration). Tuy nhiên, kỹ thuật TIPS
được ứng dụng nhiều hơn so với kỹ thuật B-RTO.
1.2.3.1. Kỹ thuật nối cửa chủ trong gan qua đƣờng tĩnh mạch cảnh
Năm 1969 và năm 1971, Rosch và cs là những người đầu tiên công bố
nghiên cứu thực nghiệm tạo shunt cửa - chủ. Đến năm 1982, Colapinto báo
cáo kết quả đầu tiên tạo shunt trong gan. Năm 1994, TIPS thực hiện đầu tiên
tại Mỹ cho bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực TMC và từ đó đến nay đã có
nhiều quốc gia sử dụng kỹ thuật này.
* Chỉ định dùng kỹ thuật TIPS trong các trường hợp sau:
- Khi điều trị nội soi nhiều lần thất bại
- BN có cổ trướng dai dẳng, không đáp ứng điều trị nội khoa tích cực...
- Bệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari [108], [111].


* Kỹ thuật thực hiện bằng cách đặt một catheter vào tĩnh mạch cảnh
trong bên phải, hướng vào tĩnh mạch trên gan, từ đó dùng kim Colainto cỡ
16G chọc xuyên qua gan vào tĩnh mạch cửa. Tạo đường hầm trong gan và đặt
một Stent tạo một đường hầm (shunt) trong gan nối giữa TMC với tĩnh mạch
trên gan và máu sẽ đi qua đường này để về tĩnh mạch chủ [61], [63].
Wong KP và cs đã tổng hợp 8 thử nghiệm nghiên cứu ngẫu nhiên về
TIPS, kết quả cho thấy: Tỷ lệ chảy máu tái phát của TIPS là 18% thấp hơn so
với tỷ lệ chảy máu tái phát ở nhóm tiêm xơ (42%). Tuy nhiên, số bệnh nhân
có hội chứng não gan sau điều trị TIPS còn chiếm tỷ lệ khá cao (giao động


Lách

Tĩnh mạch cửa

Hình 1.4. Minh họa về kỹ thuật TIPS
* Nguồn: Theo Loannou G .N .(2003) [82]
1.2.3.2. Nút tĩnh mạch dạ dày qua đƣờng tĩnh mạch ngƣợc dòng có bóng
chèn
Từ năm 1996, nút tĩnh mạch dạ dày qua đường tĩnh mạch ngược dòng
có bóng chèn (Balloon occluded retrograde transvenous obliteration: B-RTO)
được các tác giả Nhật Bản ứng dụng đầu tiên trong điều trị CMTH do giãn
tĩnh mạch dạ dày và TMTQ. Kỹ thuật điều trị bằng cách đưa Catheter qua
đường động mạch đùi, lên tĩnh mạch thận trái và cuối cùng vào Shunt dạ dày
có tĩnh mạch giãn. Sau đó, tiến hành bơm dung dịch Ethanolamine Oleate 5%
(EO) vào tĩnh mạch dạ dày và cuối cùng nút tĩnh mạch dạ dày bằng gelform.
Kỹ thuật được thực hiện trên máy can thiệp mạch và đòi hỏi người thầy thuốc
có nhiều kinh nghiệm trong kỹ thuật can thiệp mạch.


Kết quả nghiên cứu của Kanagawa H và cs sự ở 60 bệnh nhân CMTH
do vỡ TMDD cho biết phương pháp này cũng có hiệu quả cầm máu và tỷ lệ
chảy máu tái phát chỉ chiếm dưới 10%. Tuy nhiên, nghiên cứu đối chứng
chưa được ứng dụng nhiều vì đây là một biện pháp can thiệp, có thể có các
biến chứng xảy ra như: Viêm phổi, chảy máu và nhiễm trùng...

Hình 1.5 Minh họa về kỹ thuật B-RTO
*Nguồn: Theo Fukuda T và cs. (2001), “Joumal of Vascular and
Interventional Radiology”, 12 (3), p.327-336
1.2.4. Điều trị qua nội soi

máy, hỏng máy nội soi và tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao: 50%. Các biến
chứng nhẹ giống như tiêm xơ chiếm tỷ lệ 10-20% (đau ngực, khó nuốt, sốt)
các biến chứng nặng như viêm trung thất, tắc mạch não rất hiếm [78].
1.2.4.2. Điều trị bằng tiêm xơ tĩnh mạch thực quản
Tiêm xơ qua nội soi điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ
được Crafoord và Frenckner sử dụng lần đầu tiên vào năm 1936 với ống nội
soi cứng và dung dịch tiêm xơ là Quinine - uretan. Từ khi ống nội soi mềm ra
đời, thì kỹ thuật tiêm xơ đã được ứng dụng rộng rãi hơn. Các dung dịch tiêm
xơ hay được sử dụng như: Ethanolamineoleate(EO); polidocanol 0,5-2%;
Sodium tetradecyl sulfate 0,75-3%; Fibrin glue; Cồn tuyệt đối [30], [113].


Một số nước (Anh, Nhật Bản, Bắc Mỹ, Nam Phi) thường hay sử dụng
dung dịch tiêm xơ như: EO, sodium tetradecyl sulfate. Ngược lại, tại châu Âu
thường hay sử dụng 5-20 mg/ml Polidocanol với 0,05 ml Ethanol để làm
dung dịch phối hợp điều trị tiêm xơ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.
Trong các thập kỷ 80-90, phương pháp tiêm xơ (Sclerotherapy) đã được
ứng dụng để điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan và phương
pháp này đã có hiệu quả cao trong việc cầm máu búi giãn TMTQ. Mục đích
tiêm xơ là để cầm máu tại chỗ ngay lúc đó và xơ hoá búi giãn để tránh tái phát.
Tổng hợp 5 nghiên cứu của các tác giả [100] cho thấy hiệu quả cầm
máu của tiêm xơ đạt từ 62-92%. Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã được
thông báo như: Đau dọc sau xương ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng
phổi vô khuẩn, loét thực quản, hẹp thực quản...[12], [14], [122]. Biến chứng
thủng thực quản, rách thực quản, viêm trung thất rất hiếm gặp, nhưng nếu xảy
ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn. Khi tiến hành tiêm xơ có thể chảy máu nhiều,
do vậy khó quan sát hết tổn thương và bệnh nhân đau sẽ gây cản trở cho quá
trình thao tác. Ngày nay, các tác giả Nhật Bản thường phối hợp giữa tiêm xơ
trước khi thắt TMTQ và cho hiệu qủa cao hơn so với tiêm xơ đơn thuần [53].
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả: Nguyễn Khánh Trạch [18], Hà

Hình 1.6 . Hình minh họa dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản.
*Nguồn: Theo Stiegmann. (1992) [126]
* Các loại dụng cụ thắt TMTQ hiện nay
- Phương tiện thắt mới nhất hiện nay là sử dụng bộ dụng cụ để thắt mà
có lắp đặt nhiều vòng cao su cùng một lúc (thường là 5 đến 10 vòng) mà
không phải rút hẳn máy soi ra để lắp vòng mới, có nhiều tiện dụng và bớt khó