1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu tiêu
hóa thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân xơ gan,
chiếm khoảng 30 % xuất huyết tiêu hóa trên nói chung. Giãn tĩnh mạch thực
quản gặp ở 50% bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa xảy ra tới một phần
ba trong nhóm các bệnh nhân này [1], [2]. Thêm vào đó, ở các bệnh nhân xơ
gan 70% xuất huyết tiêu hóa trên gây ra bởi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [3].
Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên tỉ lệ tử
vong vẫn còn cao ở mức 20-30% [4]. Chủ yếu do thất bại trong việc kiểm
soát chảy máu trong những ngày đầu tiên sau tình trạng nôn máu.
Việc đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản thường khó khăn không những do mức độ chảy máu thường nặng
hơn mà còn phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nền xơ gan. Một số yếu tố
nguy cơ chỉ điểm cho xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
đã được báo cáo gồm bảng phân loại Child- Pugh, thang điểm MELD, suy
thận, nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện hoặc ngay sau khi nhập viện, sốc
mất máu hay chảy máu tại thời điểm nội soi, ung thư gan, độ chênh áp tĩnh
mạch gan (HVPG) trên 20mmHg. [5], [6], [7], [8], [9], [10].
Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiên
lượng nặng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy nhiên
các thang điểm này chưa được thống nhất rỗng rãi do phải sử dụng các tiêu
chí nội soi, hoặc qúa phức tạp với nhiều thông tin cần thu thập cũng như các
yếu tố chủ quan gây nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng. Bên cạnh đó
vẫn chưa có một thang điểm khả thi giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh



* Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa:
Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch
mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ. Tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh
mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng
trên.Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong
nhỏ dạ dày cũng đổ về tĩnh mạch cửa. Gan là cơ quan duy nhất của cơ thể có
sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch tại các xoang gan. Lưu lượng máu
đến gan trung bình 1.5 lít/phút và chiếm khoảng 25% cung lượng tim. Máu
tĩnh mạch cửa chiếm khoảng 65% lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm
50% lượng oxy cung cấp cho tế bào gan. Thêm vào đó, hệ tĩnh mạch cửa là
tĩnh mạch không có valve do đó khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng sẽ làm tăng áp


4

4

lực các hệ tĩnh mạch hợp phần. Áp lực này bình thường khoảng 5-10 mmHg.
Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự có hay giãn
động mạch gan. Sự co thắt hay giãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi
phối của thần kinh giao cảm và catecholamin lưu hành trong tuần hoàn. Động
mạch gan có thể giãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc,
giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ.
Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt các
chất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (thí dụ
insulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan.
1.2. Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

* Bệnh lý học của TALTMC trong xơ gan.

quanh rốn, 5. Hậu môn, từ tĩnh mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch phía trên
hậu môn.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phát
triển và lớn dần theo thời gian. Christensen và cộng sự theo dõi ở 532 bệnh
nhân với xơ gan đã thấy rằng tỉ suất cộng dồn ở bệnh nhân với giãn tĩnh mạch
thực quản tăng từ 12% lên tới 90 sau 12 năm [20]. Ở một nghiên cứu ở 80


6

6

bệnh nhân sau 16 tháng, Cales và Pascal chỉ ra rằng, 20% ban đầu không có
giãn tĩnh mạch thực quản sẽ phát triển các búi giãn tĩnh mạch mới và ở 42%
bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ sẽ tăng kích thước đáng kể các búi
giãn [21]. Czaja và cộng sự cũng chỉ ra rằng tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản
tăng từ 8% tới 13% sau 5 năm ở bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động mặc
dù đã được điều trị bằng prednisolon [22].
Sự phát triển của búi giãn tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào mức độ
nặng của tổn thương gan và tuần hoàn bàng hệ. Các búi giãn thực quản có thể
thoái lui, thậm chỉ biến mất theo thời gian. Baker và cộng sự theo dõi 112
bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản và thấy rằng 9 biến mất, thoái lui ở 7
bệnh nhân và không tăng thêm ở 6 bệnh nhân và đã kết luận rằng sự biến mất
hay thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch có liên quan đến việc ngừng uống
rượu [23]. Điều này cũng được nhận thấy qua quan sát của Dagradi và cộng
sự ở bệnh nhân xơ gan rượu sau 3 năm, 12 trong số 15 bệnh nhân có sự thoái
lui các búi giãn khi họ ngừng uống rượu, các búi giãn sẽ nặng nề hơn nếu họ
tiếp tục uống rượu [24]. Mặt khác, Cales và Pascal thấy rằng sự thoái lui của
các búi giãn tĩnh mạch xảy ra ở 16% các bệnh nhân xơ gan rượu mặc dù họ
tiếp tục uống [21]. Điều này có thể liên quan tới sự phát triển của các tuần

1.4. Các yếu tố nguy cơ cho xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến và thúc đẩy vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
vẫn chưa được biết rõ. Trong khi mối liên quan giữa ăn uống, viêm thực quản
và trào ngược dạ dày thực quản đã không được chứng minh thì ngày nay
người ta ta thấy các tác nhân quan trọng có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gồm: áp lực trong lòng búi giãn, kích thước
búi giãn, sức căng của thành các búi giãn và mức độ trầm trọng của bệnh gan.
- Trong hầu hết các trường hợp, áp lực tĩnh mạch cửa phản ánh áp lực
trong các búi giãn [32] và độ chênh áp áp lực tĩnh mach gan trên 12 là cần
thiết cho sự tiến triển của xuất huyết tiêu hóa từ các búi giãn tĩnh mạch cửa,
tuy nhiên không có một mối liên quan chặt chẽ nào giữa mức độ trầm trọng


8

8

của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tình trạng chảy máu từ các búi giãn. Mặc
dầu vây, độ chênh áp tĩnh mạch gan có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân
chảy máu cũng như ở những bệnh nhân có các bệnh nhân có các búi giãn lớn
hơn [33], [34]. Groszmann và cộng sự đã chỉ ra rằng, chảy máu từ các búi
giãn sẽ không xảy ra nếu HVPG nhở hơn 12 mmHg [35]. Áp lực này chính là
mục tiêu cả điều trị thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
- Kích thước của búi giãn được đánh giá tốt nhất trên nội soi, vẫn còn
thiếu các định nghĩa thống nhất về sự phân biệt giữa các búi giãn tĩnh mạch
thực quản nhỏ và lớn, tuy vậy nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ chảy
máu sẽ tăng cùng với nếu kích thước các búi giãn tĩnh mạch [33], [36], [37].
Người ta khuyến cáo nên phân chia theo kích thước của các búi giãn tĩnh
mạch thực quản thành 2 mức độ nhỏ với đường kính bé hơn hoặc bằng 5 mm

yếu tố độc lập trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần
đầu tiên [46], [47].
1.5. Vị trí giải phẫu giãn tĩnh mạch.
Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu
của vùng hàng rào ( Palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản
lên trên 2-3cm) và vùng dễ vỡ ( perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào
kéo dài 3-5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí
màng đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên
ngoài hộ trỡ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp lực tĩnh
mạch cửa [48].
1.6. Lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Xuất huyết tiêu hóa cao do xảy ra ở những bệnh nhân với các bệnh lý về
gan đã được xác định nên được điều trị như là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh


10

10

mạch thực quản cho đến khi có chẩn đoán khác, các dấu hiệu điển hình của
xuất huyết tiêu hóa cao gồm nôn máu đỏ đi ngoài phân đen. Trong số các bệnh
nhân có nôn máu đỏ và đi ngoài phân đen thì 5-10 % gây ra bởi giãn vỡ tĩnh
mạch thực quản [49]. Tuy nhiên trong số các bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch
cửa thì ước tính khoảng 70% chảy máu do vỡ các búi giãn [50], [51].
Một số triệu chứng và hội chứng có thể giúp ích trong chẩn đoán xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản . Đi ngoài phân đen là dấu hiệu
kinh điển gặp trong 70-80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao, tuy nhiên đi
ngoài phân đỏ có thể gặp ở xuất huyết tiêu hóa cao nặng, gặp ở 15-20% ở thể
xuất huyết này [52]. Do vậy, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu

của cơ thể. Bên cạnh đó, cho đến nay người ta vẫn chưa có khuyết cáo trong
việc điều chỉnh tình trạng đông máu và giảm tiểu cầu.
- Kháng sinh dự phòng trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Ngày nay, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng kháng sinh dự phòng
trong thời gian ngắn làm giảm tình trạng nhiễm khuẩn [61], giảm tỉ lệ chảy
máu tái phát và tỉ lệ tử vong [62] nên được dùng với mọi bệnh nhân xơ gan
nhập viện với xuất huyết tiêu hóa [ 58], [63], [64]. Nhiễm khuẩn thường đi
kèm với xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được xem như
là một yếu tố nguy cơ độc lập cho việc kiểm soát tình trạng chảy máu [65] và
dự báo cho cả tình trạng tái chảy máu sớm hoặc tử vong [66], [67]. Các kháng
sinh khác nhau đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm khác nhau và có so
sánh với các nhóm chứng [68], [79],[70], [71]. Dùng kháng sinh phổ rộng
trong xơ gan làm cải thiện đáng kể kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản, thường dùng nhóm quinolon [72] hoặc cân nhắc


12

12

dùng ceftriaxon trong trường hợp bệnh nhân có xơ gan tiến triển ( ChildPugh B hoặc C) hoặc trước đó điều trị bằng nhóm quinolones [73]. Hiệu quả
rõ ràng của điều trị kháng sinh dự phòng trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa
ở bệnh nhân xơ gan đã được nghiên cứu đầy đủ, các khuyến cáo điều trị của
Anh và mỹ đều khuyên dùng kháng sinh kháng sinh trước khi nội soi ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [74], [75].
- Điều trị các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Điều trị sớm ngay khi nghĩ tới xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản, thậm chí trước khi tiến hành nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng là

thể là một sự chọn lựa khi không cầm máu được về mặt kỹ thuật cho bệnh
nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
- Điều trị kết hợp.
Các nghiên cứu lầm sàng đã chứng minh rằng kết quả của cả nội soi cầm
máu hoặc tiêm xơ cầm máu đều cải thiện đáng kể nếu kết hợp giữa thuốc và
nội soi cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản [76], [80]. Mặc dù cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả cao trong
kiểm soát chảy máu, thắt búi giãn bằng vòng cao su vẫn là sự chọn lựa hàng
đầu trong điều trị cả trong kiểm soát chảy máu và loại bỏ các búi giãn trong
dự phòng thứ phát [ 58], [64]. Một nghiên cứu tổng hợp đã chỉ ra rằng, nội soi
thắt vòng cao su tốt hơn tiêm xơ cầm máu trong kiểm sót sớm chảy máu, tái
chảy máu, tác dụng không mong muốn, thời gian loại bỏ búi giãn và tỉ lệ sống
sót [81]. Bởi vậy, kết hợp giữa kiều trị thuốc co mạch và thắt vòng cao su búi
giãn được xem là tiêu chí của điều trị, và được khuyến cáo trong các chỉ dẫn
[58]. Điều trị kết hợp làm cải thiện kết quả 5 ngày điều trị so với thắt búi giãn
bằng vòng cao su đơn thuần [82], [83].


14

14

1.8. Giá trị của đo áp lực tĩnh mạch gan ở bệnh nhân xuất huyết do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản.
Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa bởi chênh lệch áp lực tĩnh mạch gan
(HVPG) là một phương tiện hữu ích trong dự đoán kết quả điều trị cho cả hai
giai đoạn của xơ gan. Ở bệnh nhân với xơ gan còn bù, HVPG lớn hơn hoặc
bằng 10 là một yếu tố dự đoán quan trọng cho sự phát triển các búi giãn tĩnh
mạch và chuyển sang thể mất bù [84], [85].
Các nghiên cứu thấy rằng với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, nếu

Việc thực hiện TIPS là một sự chọn lựa thứ hai sau khi thất bại trong lần nội
soi đầu tiên trong nỗ lực kiểm soát chảy máu. Tăng HVPG trên 20 mmHg
trong vòng 24 giờ sau thời điểm chảy máu đầu tiên là một yếu tố dự đoán tốt
nhất cho việc điều trị thất bại [64]. TIPS là biện pháp rất hiệu quả trong kiểm
soát chảy máu với tỉ lệ cầm máu đã được báo cáo lên tới 93% và tái chảy máu
chỉ ở 12% các bệnh nhân. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong tại thời điểm 6 tuần ở các
bệnh nhân được thực hiện TIPS lên tới 35%, điều này phản ánh mức độ trầm
trọng của bệnh lý gan cung như tình trạng suy chức năng các tạng có thể dẫn
đến tụt huyết áp, nhiễm trùng và sặc [94].
Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm của García-Pagán và
cộng sự so sánh sự thực hiện sớm TIPS với điều trị tối ưu bằng nội soi kết
hợp thuốc co mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho tái chảy máu gồm
hoặc Child- Pugh B kèm chảy máu tại thời điểm nội soi hoặc Child- Pugh C.
Nghiên cứu này đã chỉ ra lợi ich của thực hiện TIPS sớm ở bệnh nhân ChildPugh B hoặc Child- Pugh C có nguy cơ cao cho chảy máu khó kiểm soát.
Những bệnh nhân được làm TIPS có cơ hội ngừng chảy máu tốt hơn các bệnh
nhân điều trị thông thường ( 97% và 50%), điều này có lẽ do TIPS làm giảm
áp lực tĩnh mạch cửa nhiều hơn các thuốc co mạch tặng. Tỉ lệ sống sau 6 tuần
ở nhóm làm TIPS là 97% so với 67% các bệnh nhân khác như là một kết quả
của giảm tái chảy máu, nhiễm trùng và suy gan [95]. Việc sử dụng các stent
mới hơn, được bọc bởi polytetrafluoroethylene ( e-PTFE), có thể mang lại ý
nghĩa trong kết quả của nghiên cứu này [96].


16

16

1.10. Các phương pháp cầm máu mới hơn.
Bóng chèn dạ dày thực quản chỉ được dùng như một phương pháp tạm
thời ( thường dưới 12 giờ) để cầm máu trong khi chờ đợi các phương pháp

xơ gan mất bù. Xơ gan mất bù được xác định khi có cổ chướng, xuất huyết
tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan và hoặc vàng da.
XHTH do vỡ giãn TMTQ là biến chứng của xơ gan dễ gây tử vong cho
bệnh nhân mặc dù đã có những tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán và
điều trị [109], [110]. Việc phân loại bệnh nhân với các yếu tố cho nguy cơ tử
vong và tái chảy máu khác nhau là một yếu tố quan trọng để phân loại bệnh
nhân thành các mức độ điều trị hiệu quả hơn [109]. Nhiều yếu tố đã được chỉ
ra là liên quan đến tiên lượng xấu và kết quả điều trị khó khăn trong xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Các yếu tố được chấp nhận nhiều nhất
gồm tình trạng hôn mê gan, thang điểm Child-Pugh, thang điểm MELD, tình
trạng shock, suy thận, nhiễm trùng, ung thư gan, chảy máu tại thời điểm nội
soi, tắc mạch gan và HVPG. [5], [6], [7], [8], [9], [10]. Nhiều bảng phân loại
tiên lượng của bệnh nhân bao gồm các biến số này đã được phát triển [5], [6],
[7], [8], [111]. Các thang điểm này cho phép phân loại bệnh nhân khác nhau
theo mức độ nguy cơ tử vong và có thể được dùng trong các chỉ định của điều
trị.Tuy nhiên các thang điểm này hiếm khi được sử dụng vì thiếu sự nhất trí
rỗng rãi và có nhiều yếu tố thiếu tính khách quan
Thang điểm Child-Pugh
Được dùng để đánh giá mức độ và tiên lượng ở bệnh nhân với bệnh gan
mạn tính và xơ gan, được áp dụng rỗng rãi ngay tại giường bệnh, phát triển từ
năm 1973 gồm 5 yếu tố, 3 trong 5 yếu tố này đánh giá chức năng gan gồm
bilirubin toàn phần, albumin máu và chỉ số INR và 2 yếu tố cổ chướng và tình
trạng hôn mê gan được đánh giá trên lâm sàng, và người ta đánh giá mức độ
nặng bằng phân nhóm A, B và C. Khởi đầu Child-Pugh dành cho dự đoán kết
quả của các bệnh nhân sau đặt shunt tĩnh mạch cửa qua đường tĩnh mạch cảnh
ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên thang điểm này có những hạn chế của nó. Các


18


19

19

này dễ nhớ trên lâm sàng bởi việc dùng ABCDE cho tuổi, tụt HA, bệnh phối
hợp, chẩn đoán và các bằng chứng của chảy máu trên nội soi.
Lee JY và cộng sự nghiện cứu so sánh các thang điểm Child-Pugh,
MELD và Rockall cho 2 thời điểm tỉ lệ tử vong và tái chảy máu sau 6 tuần và
sau 1 năm đã cho thấy rằng cả 3 thang điểm này có giá trị trong đánh giá nguy
cơ tử vong ở những bệnh nhân chảy máu lần đầu, trong đó thang điểm ChildPugh là thang điểm hữu ích vì dễ ứng dụng trong lâm sàng [112].
Nghiên cứu của Amitrano L và cộng sự trên 172 bệnh nhân cũng cho
thấy MELD là một thang điểm tiên lượng tốt cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân cả
tại thời điểm 6 tuần và 3 tháng sau lần xuất huyết tiêu hóa đầu tiên [113].
Flores-Rendón AR và cộng sự khi so sánh giữa MELD và Child-Pugh đã cho
thấy rằng cả thang điểm MELD và Child-Pugh đều không đủ giá trị trong dự
đoán thất bại trong việc cầm máu, tuy nhiên MELD có ý nghĩa hơn ChildPugh trong việc dự doán tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [114]. Bambha K và
cộng sự nghiên cứu các yếu tố tiên lượng sớm của tái chảy máu và tử vong ở
bệnh nhân xơ gan thấy rằng MELD trên hoặc bằng 18, đòi hỏi truyền từ 4 đơn
vị hồng cầu khối trở lên trong vòng 24 giờ đầu tiên hoặc chảy máu tại thời
điểm nội soi có nguy cơ tử vong cao trong vòng 6 tuần và MELD lớn hơn
hoặc bằng 18 là yếu tố dự đoán tình trạng tái chảy máu trong vòng 5 ngày đầu
tiên[115].
Benedeto-Stojanov D và cộng sự đánh giá giữa MELD và Child-Pugh
trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng chỉ ra MELD
có giá trị cao trong dự báo tỉ lệ sống sót tối thiểu là bằng với Child-Pugh, tăng
điểm MELD gợi ý cho tăng nguy cơ tử vong thời gian nằm viện [116].
Mặc dù thang điểm Blatchfort thường được dùng cho xuất huyết tiêu hóa
không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng Morris J cũng nhận thấy rằng



* Địa điểm nghiên cứu:Bệnh Viện Bach Mai.
* Thời gian nghiên cứu: từ 12/2013 đến 09/2014
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản nhập Khoa cấp cứu và Khoa tiêu hóa từ 1/2011 đến
12/2013
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
2.2.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thự
cquản được xác định qua lâm sàng và nội soi. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi thực quản dạ dày:
- Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn tĩnh mạch
thực quản.
-

Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành tĩnh

mạch

-

thực quản giãn.
Hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng có máu đọng ở thực quả
n hay dạ dày và không thấy bất cứ tổnthương nào khác có thể gây xuất huyế
t [119], [120].


22


23

+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòngbàn
tay.
+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da.
+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm.
o Cận lâm sàng:
+ INR giảm < 1,7 hay tỉ prothrombin < 70%.
+ Albumin < 35 mg/ dL.
+ Bilirubin máu > 17 µmol/L
Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nộisoi
ở tất cả bệnh nhân cùng với các dấu chứng tăng áp cửa và suy chức năng gant
rên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan trở nên rõ ràng.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được truyền máu hoặc albumin ở tuyến trước.
- Ung thư gan trên nền xơ gan.
-Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do xơ gan nhưng không được nội soi thực
quản, dạ dày, tá tràng.
- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)
hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.
- Có giãn tĩnh mạch dạ dày ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày.
- Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi.
- Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
gần đây.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.


24


2.3.2.2. Kỹ thuật chẩn đoán
Xét nghiệm HBsAg, Anti HCV được thực hiện theo kỹ thuật miễn dịch
gắn men (ELISA). Sử dụng bộ kít thử HBsAg Ultra và Anti HCV Ag A
b
Ultra của hãng Bio - Rad thực hiện trên máy EVOLIS -

Khoa s

inh hoá -Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.3. Thang điểm Child - Pugh và công thức máu
2.3.3.1. Thang điểm Child - Pugh
Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội
nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [119].
Bảng 2.1. Thang điểm Child – Pugh
Điểm

1

2

3

Bệnh lý não gan

Không có

Độ I-II

Độ III-IV


INR

< 1,7

1,7-2,3

> 2,3

Thông số

Đánh giá các thông số của thang điểm Child - Pugh:
- Đánh giá cổ trướng
Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [123]: