1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu tiêu
hóa thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân xơ gan,
chiếm khoảng 30% xuất huyết tiêu hóa trên nói chung. Giãn tĩnh mạch thực
quản gặp ở 50% bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa xảy ra tới một phần
ba trong nhóm các bệnh nhân này [1],[2]. Ở Mỹ, tỉ lệ xơ gan ước tính 0.14%
dân số tương đương 400.000 người trong đó có khoảng 25.000 tử vong và
373.000 bệnh nhân nhập viện. Thêm vào đó, ở các bệnh nhân xơ gan 70%
xuất huyết tiêu hóa trên gây ra bởi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [3]. Mặc dù
đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn
còn cao ở mức 20-30% [4]. Chủ yếu do thất bại trong việc kiểm soát chảy
máu trong những ngày đầu tiên sau tình trạng nôn máu.
Việc đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản thường khó khăn không những do mức độ chảy máu thường nặng
hơn mà còn phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nền xơ gan. Một số yếu tố
nguy cơ chỉ điểm cho xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
đã được báo cáo gồm bảng phân loại Child- Pugh, thang điểm MELD, suy
thận, nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện hoặc ngay sau khi nhập viện, sốc
mất máu hay chảy máu tại thời điểm nội soi, ung thư gan, độ chênh áp tĩnh
mạch gan (HVPG) trên 20mmHg [5],[6],[7],[8],[9],[10].
Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiên
lượng nặng của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy
nhiên các thang điểm này chưa được thống nhất rộng rãi do phải sử dụng các
tiêu chí nội soi, hoặc qúa phức tạp với nhiều thông tin cần thu thập cũng như
các yếu tố chủ quan gây nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng. Bên cạnh
đó vẫn chưa có một thang điểm khả thi giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh
nhân trong đợt xuất huyết tiêu hóa cao cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.



* Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa:
Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch
mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ. Tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh
mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng
trên. Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong
nhỏ dạ dày cũng đổ về tĩnh mạch cửa. Gan là cơ quan duy nhất của cơ thể có
sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch tại các xoang gan. Lưu lượng máu
đến gan trung bình 1,5 lít/phút và chiếm khoảng 25% cung lượng tim. Máu
tĩnh mạch cửa chiếm khoảng 65% lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm


4

50% lượng oxy cung cấp cho tế bào gan. Thêm vào đó, hệ tĩnh mạch cửa là
tĩnh mạch không có van do đó khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng sẽ làm tăng áp
lực các hệ tĩnh mạch hợp phần. Áp lực này bình thường khoảng 5-10 mmHg.
Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự có hay giãn
động mạch gan. Sự co hay giãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi phối
của thần kinh giao cảm và catecholamin lưu hành trong tuần hoàn. Động
mạch gan có thể giãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc,
giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ.
Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt các
chất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (ví dụ
insulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan.
1.2. Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hình 1.2. Tĩnh mạch vô danh




6

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phát
triển và lớn dần theo thời gian. Christensen và cộng sự theo dõi ở 532 bệnh
nhân với xơ gan đã thấy rằng tỉ suất cộng dồn ở bệnh nhân với giãn tĩnh mạch
thực quản tăng từ 12% lên tới 90% sau 12 năm [20]. Ở một nghiên cứu ở 80
bệnh nhân sau 16 tháng, Cales và Pascal chỉ ra rằng, 20% ban đầu không có
giãn tĩnh mạch thực quản sẽ phát triển các búi giãn tĩnh mạch mới và ở 42%
bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ sẽ tăng kích thước đáng kể các búi
giãn [21]. Czaja và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản tăng từ
8% tới 13% sau 5 năm ở bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động mặc dù đã
được điều trị bằng prednisolon [22].
Sự phát triển của búi giãn tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào mức độ
nặng của tổn thương gan và tuần hoàn bàng hệ. Các búi giãn thực quản có thể
thoái lui, thậm chỉ biến mất theo thời gian. Baker và cộng sự theo dõi 112
bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản và thấy rằng búi giãn biến mất ở 9
bệnh nhân, thoái lui ở 7 bệnh nhân và không tăng thêm ở 6 bệnh nhân và kết
luận rằng sự biến mất hay thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch có liên quan
đến việc ngừng uống rượu [23]. Điều này cũng được nhận thấy qua quan sát
của Dagradi và cộng sự ở bệnh nhân xơ gan rượu sau 3 năm, 12 trong số 15
bệnh nhân có sự thoái lui các búi giãn khi họ ngừng uống rượu, các búi giãn
sẽ nặng nề hơn nếu họ tiếp tục uống rượu [24]. Mặt khác, Cales và Pascal
thấy rằng sự thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch xảy ra ở 16% các bệnh nhân
xơ gan rượu mặc dù họ tiếp tục uống [21]. Điều này có thể liên quan tới sự
phát triển của các tuần hoàn bàng hệ lớn để giảm áp cho hệ tĩnh mạch cửa.
1.3. Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa
Áp lực tĩnh mạch cửa được đo lần đầu tiên từ năm 1937 bởi luồn 1
catheter vào trong một nhánh của tĩnh mạch cửa. Thủ thuật này được thực
hiện trong quá trình phẫu thuật ổ bụng nên không thực tế trong việc ứng dụng

giãn, sức căng của thành búi giãn và mức độ trầm trọng của bệnh gan.


8

- Trong hầu hết các trường hợp, áp lực tĩnh mạch cửa phản ánh áp lực
trong các búi giãn [32] và HVPG >12 là cần thiết cho sự tiến triển của xuất
huyết tiêu hóa từ các búi giãn tĩnh mạch cửa, tuy nhiên không có một mối liên
quan chặt chẽ nào giữa mức độ trầm trọng của tăng ALTMC và tình trạng
chảy máu từ các búi giãn. Mặc dù vậy, HVPG có xu hướng cao hơn ở những
bệnh nhân chảy máu cũng như ở những bệnh nhân có các búi giãn lớn hơn
[33],[34]. Groszmann và cộng sự đã chỉ ra rằng, chảy máu từ các búi giãn sẽ
không xảy ra nếu HVPG 5 mm [38] so với
việc phân loại thành 3 mức độ đang được sử dụng gồm búi giãn nhỏ nổi lên
bề mặt niêm mạc, mất đi khi bơm hơi, búi giãn trung bình không mất khi bơm
hơi và bé hơn một phần ba khẩu kính lòng thực quản và búi giãn lớn trên một
phần ba khẩu kính.
- Sức căng và thành búi giãn cũng liên quan đến sự vỡ giãn TMTQ, sức
căng phụ thuộc vào đường kính búi giãn. Tăng kích thước, giảm độ dày của
thành thực quản gây ra vỡ trên các búi giãn [39]. Trên nội soi, dấu hiệu “điểm
lằn đỏ” hay các búi giãn tĩnh mạch màu xanh là những chỉ điểm quan trọng
nguy cơ vỡ giãn thể hiện sự thay đổi về cấu trúc và sức căng của thành búi
giãn liên quan đến sự phát triên bất thường các búi mạch nhỏ [40]. Beppu và

của xuất huyết tiêu hóa cao gồm nôn máu đỏ đi ngoài phân đen. Trong số các
bệnh nhân có nôn máu đỏ và đi ngoài phân đen thì 5-10% gây ra bởi giãn vỡ tĩnh


10

mạch thực quản [49]. Tuy nhiên trong số các bệnh nhân có xơ gan trước đó thì
ước tính khoảng 70% chảy máu do vỡ các búi giãn [50],[51].
Một số triệu chứng và hội chứng có thể giúp ích trong chẩn đoán
XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Đi ngoài phân đen là dấu hiệu kinh
điển gặp trong 70-80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao, tuy nhiên đi ngoài
phân đỏ có thể gặp ở xuất huyết tiêu hóa cao nặng, gặp ở 15-20% ở thể xuất
huyết này [52]. Do vậy, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao
nên được tiến hành thăm trực tràng ngay khi có thể. Thêm vào đó, các bệnh
nhân với các bệnh lý về gan và triệu chứng của thiếu máu gồm tiền hôn mê,
hôn mê, suy kiệt, tức ngực, khó thở nên được kiểm tra lượng giá cho xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Việc đặt sonde dạ dày được dùng để đánh giá tình trạng xuất huyết tiêu
hóa cao và tình trạng đang chảy máu, mặc dù đã được chứng minh là không
cải thiện kết quả điều trị, tuy nhiên thủ thuật này hỗ trỡ cho việc đánh giá các
tổn thương nhìn thấy trên nội soi [53],[54],[55]. Nội soi thực quản, dạ dày, tá
tràng vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản. Bên cạnh đó cần phải chú ý đánh giá vị trí của xuất huyết, kích
thước búi giãn tĩnh mạch thực quản, tình trạng đe dọa vỡ, vị trí chảy máu đầu
tiên hoặc tình trạng tái chảy máu và xem xét nguyên nhân, mức độ của tổn
thương gan.
1.7. Các tiến bộ trong điều trị giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân
1.7.1. Điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản cấp tính
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là cấp cứu đòi hỏi

Anh và Mỹ đều khuyên dùng kháng sinh trước khi nội soi ở bệnh nhân XHTH
cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [74],[75].
- Điều trị các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong xuất huyết tiêu
hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.


12

Điều trị sớm ngay khi nghĩ tới XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản, thậm chí trước khi tiến hành nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng là những
tiến bộ trong điều trị [58],[63],[64]. Sự phát triển các thuốc mới hơn như
somatostatin và các thuốc khác như octreotide, vapreotide cũng gây ra các tác
dụng co mạch cơ quan với liều điều trị do ức chế sự giải phóng các peptide
gây giãn mạch chủ yếu là glucagon, ưu điểm là các thuốc này tương đối an
toàn và có thể dùng liên tục trong 5 ngày, thậm chí lâu hơn [58].
Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu về octreotide vẫn còn nhiều
tranh cãi [76],[77]. Trong 1 nghiên cứu tổng hợp của 20 nghiên cứu gần đây
so sánh giữa các nhóm thuốc này đã chỉ ra rằng terlipressin làm giảm có ý
nghĩa tỉ lệ tử vong so với nhóm chứng (nguy cơ tương đối 0,66, 95% khoảng
tin cậy 0,49-0,88). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm
terlipressin và các nhóm khác về phương diện tác dụng không mong muốn
của thuốc (tử vong và gây nghiện). Việc giảm nguy cơ tương đối tỉ lệ tử vong,
terlipressin nên được xem xét là lựa chọn hiệu quả trong điều trị xuất huyết
tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [78].
- Điều trị nội soi bằng thắt búi giãn hoặc tiêm xơ là thành phần thiết
yếu trong điều trị XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và quản lý lâu dài
bệnh nhân sau vỡ giãn chảy máu. So sánh giữa hai phương pháp điều trị nội
soi, một nghiên cứu tổng hợp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên của 404 bệnh nhân cho
thấy lợi ích vượt trội của nội soi thắt búi giãn trong kiểm soát chảy máu giai
đoạn sớm so với tiêm xơ (nguy cơ tương đối 0,53 với khoảng tin cậy 0,28 -1,01)

tĩnh mạch và chuyển sang thể mất bù [84],[85].
Các nghiên cứu thấy rằng với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, nếu
HVPG được đo trong khoảng 48 giờ sau nhập viện trên 20 mmHg liên quan
đến tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [86],[87],[88].


14

Các thử nghiệm gần đây với việc kết hợp thuốc co mạch và nội soi cầm
máu đã khẳng định giá trị điểm cắt HVPG này và bộc lộ rằng thang điểm ChildPugh, trị số huyết áp thời điểm nhập viện là các yếu tố dự đoán tương tự [89],
thêm vào đó, sự giảm HVPG bởi thuốc co mạch ít hơn 10% dự đoán cho sự thất
bại trong 5 ngày điều trị, trong trường hợp này nên điều chỉnh gấp đôi liều
somatostatin hoặc chuyển sang dùng loại thuốc co mạch khác. Vinel et al ghi
nhận rằng tiên lượng ngắn ngày ở bệnh nhân xơ gan rượu với xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản liên quan độc lập với HVPG trong vòng 48 giờ
sau nhập viện khi nghiên cứu trên 22 bệnh nhân và thấy rằng điểm cut-off cho
chảy máu tiếp diễn hoặc tái chảy máu sớm là HVPG > 16 mmHg [90]. Villanueva
cho thấy rằng HVPG >20 mmHg và giảm 20 được biểu hiện là liên quan tới các kết quả lâm sàng
gồm khó kiểm soát chảy máu, chảy máu tái phát sớm hơn, phải truyền nhiều
máu hơn, thời gian nằm viện dài hơn và tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện
[92]. Avgerinos chứng minh rằng HVPG > 16 liên quan độc lập với tử vong
và tái chảy máu sớm khi đánh giá HVPG trước và ngay sau khi nội soi, sau
mỗi 24 giờ cho 5 ngày điều trị [93].
1.9. Tạo shunt cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS)
TIPS là một phương pháp thay thế phù hợp trong trường hợp thất bại
trong kiểm soát chảy máu bởi kết hợp giữa nội soi và điều trị thuốc co mạch.
Việc thực hiện TIPS là một sự chọn lựa thứ hai sau khi thất bại trong lần nội
soi đầu tiên trong nỗ lực kiểm soát chảy máu. Tăng HVPG >20 mmHg trong

được báo cáo tỉ lệ 100% thành công [97].
1.11. Các thang điểm đánh giá xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản
Các thang điểm giúp cho việc đánh giá, chẩn đoán và phân loại bệnh
nhân sẽ làm cho việc đánh giá bệnh nhân được nhanh chóng, hiệu quả cũng


16

như kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh, góp phần nâng
cao chất lượng chuyên môn, nâng cao năng lực thực hành và giảm tỉ lệ tử
vong của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Hiện nay, các bệnh gan giai đoạn cuối vẫn giữ tỉ lệ tử vong tương đối
cao và là một vấn đền sức khỏe toàn cầu. Nguyên nhân và bệnh cảnh của xơ
gan rất đa dạng tùy theo từng bệnh nhân. Bởi vậy, việc nghiên cứu các thang
điểm cho tiên lượng để đánh giá cho một bệnh nhân cụ thể vẫn đang là một
thách thức cho người thầy thuốc, đặc biệt là trong trường hợp có biến chứng
xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Với sự tiến bộ trong các phương pháp điều trị trong đó ghép gan cải
thiện đáng kể tiên lượng sống sót và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân với
các bệnh lý gan giai đoạn cuối. Nhiều thang điểm đã được nghiên cứu và ứng
dụng trong hai thập kỷ qua để tiên lượng ở những bệnh nhân xơ gan và xuất
huyết tiêu hóa và qua đó định hướng phương pháp điều trị tối ưu nhất cho
bệnh nhân.
Trong bệnh lý xơ gan được phân thành 2 giai đoạn là xơ gan còn bù và
xơ gan mất bù. Xơ gan mất bù được xác định khi có cổ chướng, xuất huyết
tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan và hoặc vàng da.
XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng của xơ gan dễ
gây tử vong cho bệnh nhân mặc dù đã có những tiến bộ trong các phương
pháp chẩn đoán và điều trị [109],[110]. Việc phân loại bệnh nhân với các yếu

bilirubin, albumin, tỉ lệ prothrombin còn gây nhiều tranh cãi. Theo đó bệnh nhân
có bilirubin ở mức 55 mmol/l bằng với bệnh nhân khác ở mức 250 mmol/l. Mặt
khác, thang điểm Child-Pugh không tính đến nguyên nhân xơ gan và các bệnh
phối hợp. Cuối cùng, Child-Pugh không bao gồm đánh giá tình trạng suy thận
ở bệnh nhân xơ gan.
Thang điểm MELD phát triển năm 2002 với mục đích và giá trị trong
dự đoán khả năng sống sót trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan được làm TIPS


18

[129] và ưu tiên dùng cho việc lựa chọn các bệnh nhân chuẩn bị ghép gan
[130],[131]. MELD dùng các giá trị gồm bilirubin huyết tương, creatinin
huyết tương và chỉ số INR của bệnh nhân để dự đoán khả năng sống sót
[131]. Tuy nhiên thang điểm này được xem là thiếu sót nhiều yếu tố nguy cơ
có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân thể hiện trong sự đơn giản của nó
và chứa nhiều những hạn chế vốn có.
Thang điểm Blatchford đánh giá khía cạnh phải can thiệp y tế ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa cao gồm sự cần thiết phải truyền máu và can thiệp
nội soi [132], lợi ích của thang điểm này là không phải dùng các yếu tố nội
soi cũng như các biến số mang tính chủ quan so với các thang điểm khác.
Thang điểm Rockall được phát triển trong nỗ lực xác định các bệnh
nhân có tiên lượng khó khăn của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính bởi việc
dùng các yếu tố nguy cơ độc lập [133] và sau đó người ta đã thấy rằng thang
điểm này có thể dự đoán tương đối chính xác tỉ lệ tử vong của bệnh nhân,
thang điểm này dễ nhớ trên lâm sàng bởi việc dùng ABCDE cho tuổi, hạ HA,
bệnh phối hợp, chẩn đoán và các bằng chứng của chảy máu trên nội soi.
Lee và cộng sự nghiện cứu so sánh các thang điểm Child-Pugh, MELD
và Rockall cho 2 thời điểm: tử vong và tái chảy máu sau 6 tuần và sau 1 năm
đã cho thấy rằng cả 3 thang điểm này có giá trị trong đánh giá nguy cơ tử

đến tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện gồm albumin <3 (g/dL), INR >
1,5, rối loạn ý thức với Glassgow
15

mạch gan, AST, đang

9
HCC, bệnh não
21

chảy máu, máu truyền

Bambha-2008

256

15

MELD ≥ 18
Điểm lằn đỏ

Cổ chướng, ure máu
Nhịp tim

Child-Pugh, Tắc tĩnh
D’Amico-2003

bilirubin

gan, bilirubin,
albumin
MELD ≥ 18, máu

được báo cáo khác (tiểu cầu, bệnh nguyên của xơ gan, hematocrit, nhu cầu
truyền máu, sốc, huyết khối tĩnh mạch cửa) nhưng ít được đề cập hơn.
Mức độ nặng của bệnh gan (chủ yếu ở Child-Pugh C) cũng là các yếu
tố chính và hằng định nhất cho tỉ lệ tử vong sớm của XHTHC do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản. Sự có mặt của ung thư gan và tái chảy máu sớm trong các
phân tích tổng hợp được chỉ ra là những yếu tố nguy cơ quan trọng cho tử
vong 6 tuần điều trị. Các yếu tố khác như nhiễm trùng và suy thận ngày càng
được quan tâm khi quan khi quan tâm xem xét đến các biến chứng này là mục
tiêu của điều trị để cho kết quả tốt hơn trong điều trị XHTHC do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.
Tử vong do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đã giảm đi rất nhều qua 2 thập
kỷ qua từ 42% trong nghiên cứu của Graham và smith-1981 xuống còn 20%
trong nhiều nghiên cứu gần đây [8],[143]. Đây có thể là kết quả của sự áp dụng
các phương pháp điều trị hiệu quả hơn (nội soi, thuốc giảm áp lực tĩnh mạch
cửa, kháng sinh và TIPS), và sự phát triển trong lĩnh vực hồi sức chung. Tuy
nhiên, để xác định nguyên nhân của tử vong (do chảy máu không kiểm soát
được, suy gan, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng do suy gan) vẫn còn nhiều khó
khăn, người ta đã thống nhất chung rằng các trường hợp tử vong xảy ra trong 6
tuần của nhập viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản nên được xem xét là tử vong liên quan đến chảy máu). Tử vong xảy
ra ngay sau tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao do không kiểm soát được tình
trạng chảy máu vẫn chiếm khoảng 40%, tử vong trước khi nhập viện từ vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản ước tính khoảng 3% [157]. Nguy cơ tử vong cao nhất sau


22

những ngày đầu tiên của xuất huyết tiêu hóa cao và từ từ giảm dần sau đó, sau
6 tuần tỉ lệ trở nên ổn định và bằng với tỉ lệ trước đợt XHTHC.
Ngày nay chỉ còn khoảng 40% trường hợp tử vong liên quan trực tiếp

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản do xơ gan.
Được nội soi chẩn đoán, can thiệp và cầm máu.
 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định
dựa trên nội soi dạ dày:
- Xuất huyết cấp: có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ búi giãn tĩnh mạch
thực quản.
- Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành búa giãn
tĩnh mạch thực quản.
- Nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản và có máu đọng trong thực quản hay
dạ dày và không có bất cứ tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết [119], [120].
Xơ gan
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và hội chứng suy chức năng gan [121].
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.


24

Lâm sàng:
Cổ chướng: thay đổi tùy theo mức độ: không có, cổ chướng ít, gõ đục
vùng thấp, cổ chướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ chướng căng.
Lách to, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn.
Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng, thường
gặp ở hạ vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn. Có thể có tuần hoàn bàng
hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
Cận lâm sàng

hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.
- Loét dạ dày, tá tràng chảy máu quan sát được qua nội soi.
- Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
gần đây.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả có phân tích.
2.3.1. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu
 Cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan và được nội soi có vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.
Thu thập các biến số nghiên cứu
Sử dụng các biến số để tính thang điểm AIMS65, MELD và ChildPugh lúc nhập viện.
Qui ước nhóm theo: AIMS65< 2: xếp loại nhóm nguy cơ thấp
AIMS65≥ 2: xếp loại nguy cơ cao
Dựa vào diễn biến lâm sàng và kết quả điều trị để phân loại bệnh nhân
thành tái chảy máu sớm, tử vong.
Đường cong ROC để tính điểm cắt, và tính các giá trị đánh giá thang
điểm AIMS65