B NH ÁN NHI KHOA
PGS.TS. Ph m Th Minh H ng


PH N HÀNH CHÁNH










H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u
Gi i tính: nam, n
Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ≥5
tu i (n m)
Dân t c: Kinh, Hoa, khác…
a ch : n i hi n đang c trú
Ngày gi nh p vi n
Lý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BV


TI N C N




Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di

Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, S i
Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA,
Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil

D ng: thu c, th c n, khác
B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ph i,
đi u tr th nào? K t qu ra sao?


B NH S


Tri u ch ng c n ng: cha m khai








H i các tính ch t c
S p x p theo th t
H i các đi u tr tr
dùng u ng/tiêm, th

a t ng tr/c c n ng
th i gian
c đó: đâu, thu c gì, li u l
i gian? đáp ng?



KHÁM





L ng ng c: tu n hoàn, hô h p
B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c
Th n kinh
Chi trên chi d i
Khám đ y đ theo th t t trên xu ng d i
Khám đ y đ theo th t nhìn s gõ nghe


TÓM T T B NH ÁN






B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì…
B nh ngày th …
Tri u ch ng c n ng:
Khám có các tri u ch ng/h i ch ng:
Ti n c n gia đình…, b n thân…



Ch
Ch
Ch
Ch
Ch

n đoán s b : v n đ chính
n đoán phân bi t
n đoán nguyên nhân
n đoán bi n ch ng
n đoán tiên l ng


CH N OÁN S


B

&≠

Ch n đoán s b : ch n đoán có th gi i thích đ
c các v n đ b nh nhi có, ví d :

ct t

Viêm ti u ph qu n – suy hô h p đ 2 –
Suy dinh d ng c p, nh , đang ti n tri n


Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c các v n đ

I U TR


i u tr c p c u:





i u tr nguyên nhân:





Th oxy,ch ng s c…
Nghi m pháp Heimlich…

Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus…
Hen: dãn ph qu n, kháng viêm…

i u tr tri u ch ng:



S t: h s t, ho: gi m ho
M t n c: bù n c, đi n gi i…


TIÊN L

Tác d ng ph c a thu c:





Xu t huy t tiêu hóa: kháng viêm
Run tay, tim nhanh: dãn ph qu n
Gi m b ch c u h t: Vancomycin…


PHÒNG B NH



Tùy b nh lý
Ch m sóc s c kh e ban đ u


GHI THEO DÕI VÀ I U TR


Ph n theo dõi:






Ghi rõ th i đi m khám b nh: ngày/gi khám



Ph n y l nh đi u tr :










Ghi ch đ ch m sóc: C p 1 (do NVYT), C p 2 (do NVYT và
ng i nhà), c p 3 (do ng i nhà)
Ch đ dinh d ng: ghi mã dinh d ng 1, 2, 3, 4BT
Theo dõi sinh hi u: ghi rõ trong m i …phút/gi
Theo dõi l ng xu t nh p/ 6, 12, 24 gi
Khám l i vào th i đi m c th nào trong ngày
Ghi tiên l ng (n u c n)
S k t sau m i 15 ngày đi u tr : di n ti n, thu c dùng…