BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ XUÂN TRƯỜNG

GIÁ TRỊ PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TẾ

BỘ Y


ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ XUÂN TRƯỜNG
GIÁ TRỊ PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
HUYẾT, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành : Hoá Sinh Y học
Mã số

: 62.72.04.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

viên, những người đã giúp tôi có được các số liệu trong luận án này.
Xin cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong
quá trình học tập và hoàn thiện luận án này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ Trương Thò Trúc Mai và hai con Lê
Thò Minh Đức và Lê Xuân Minh Phúc, những người đã luôn ở bên tôi
để ủng hộ và động viên, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học
tập và hoàn thành luận án này.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 24 tháng 3 năm
2011

Lê Xuân Trường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ký tên

Lê Xuân Trường


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục

73
Chương 4: BÀN LUẬN
88
4.1.Bàn về một số đặc điểm chung liên quan đến mẫu nghiên cứu
88
4.2.Bàn về giá trò của PCT trong chẩn đoán NKH, choáng nhiễm khuẩn,
Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm PCT trong NKH, CNK
92
4.3. Bàn về giá trò của PCT trong chẩn đoán phân biệt choáng do SXH
với NKH
111
4.4. Bàn về giá trò của PCT trong theo dõi điều trò NKH, choáng nhiễm
khuẩn, có so sánh với CRP và BC máu
113


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
123
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-): âm tính
(+): dương tính
ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine
BC: bạch cầu

T-PA: Tissue-type Plasminogen Activator
TP.HCM: thành phố Hồ Chí Minh
TW : trung ương
VK: vi khuẩn


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Đònh nghóa các thuật ngữ liên quan đến NKH

6

Bảng 1.2: Triệu chứng ban đầu và biến chứng của NKH

9

Bảng 3.1: Một số nguyên nhân hay gặp trên 2 nhóm NKH
53
Bảng 3.2: Tuổi trung bình của các nhóm bệnh
53
Bảng 3.3: Phân bố theo giới tính của các nhóm bệnh
53
Bảng 3.4: Thời gian khởi bệnh trước khi nhập viện
54
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
54
Bảng 3.6: Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ở 2 nhóm NKH
54
Bảng 3.7: Nồng độ PCT1, CRP1, BC1 ở nhóm NKH cấy máu (+)
55

70

Bảng 3.19: Giá trò của xét nghiệm PCT1 ở nhóm SXH và nhóm so
sánh 70
Bảng 3.20: Nồng độ PCT1, CRP1, BC1 trên các nhóm nghiên cứu
71
Bảng 3.21: Kết quả động học của PCT, CRP, BC
ở nhóm NKH cấy máu (+)
73


Bảng 3.22: Kết quả động học của PCT, CRP, BC
ở nhóm NKH cấy máu (-)
76
Bảng 3.23: Kết quả động học của PCT, CRP, BC ở nhóm chung
78
Bảng 3.24: Sự thay đổi nồng độ của PCT, CRP, BC ở nhóm tử vong
79
Bảng 3.25: Kết quả xét nghiệm PCT1, CRP1, BC1 trên nhóm NKH
Gram (+) và Gram (-)
82
Bảng 3.26: Kết quả xét nghiệm PCT1, CRP1, BC1 ở nhóm
không choáng và choáng
83
Bảng 3.27: Nồng độ trung bình của PCT với các tình huống choáng
84
Bảng 3.28: Nồng độ trung bình của CRP với các tình huống choáng
85
Bảng 3.29: Số lượng trung bình của BC với các tình huống choáng
86

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của CRP1 ở nhóm NKH cấy máu (-)
66
Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC của BC1 ở nhóm NKH cấy máu (-)
68
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC của 3 xét nghiệm PCT1, CRP1, BC1
ở nhóm NKH cấy máu (-)
69
Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC của PCT1 trong nhóm SXH
71
Biểu đồ 3.10: Nồng độ trung bình của PCT1 ở các nhóm nghiên cứu
72


Biểu đồ 3.11: Đường biểu diễn động học của xét nghiệm PCT
ở nhóm NKH (+) có kết quả tốt

75

Biểu đồ 3.12: Đường biểu diễn động học của xét nghiệm CRP
ở nhóm NKH (+) có kết quả tốt

75

Biểu đồ 3.13: Đường biểu diễn động học của xét nghiệm BC máu
ở nhóm NKH (+) có kết quả tốt
76
Biểu đồ 3.14: Đường biểu diễn động học của PCT
ở nhóm NKH có kết quả xấu
80
Biểu đồ 3.15: Đường biểu diễn động học của CRP


Sơ đồ 1.1: Diễn tiến sinh lý bệnh của HCNKTT

24

Sơ đồ 1.2: Phân tử Preprocalcitonin, Procalcitonin
và các thành phần của Procalcitonin
Sơ đồ 2.1: Các nhóm nghiên cứu
41

26


-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh cảnh lâm sàng nặng chủ
yếu do các loại vi khuẩn gây nên. Đây là vấn đề y học được thế giới
quan tâm vì nhiễm khuẩn và nhất là NKH, choáng nhiễm khuẩn là
nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu tại khoa Hồi sức Cấp
cứu. Theo Brun-Buisson và cs [48], có khoảng 30-50% bệnh nhân tử vong
do NKH ở khoa Hồi sức Cấp cứu không do phẫu thuật. Thống kê nhiều
nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh NKH không ngừng gia tăng trong
những thập niên qua [1], [12]. [24], [26], [27], [39], [85], [129], [143].
Mặt khác, việc điều trò các trường hợp NKH thường tốn kém .
Theo Angus DC và cs [38], tỷ lệ NKH ở Hoa Kỳ năm 1989 là 17/100.000
bệnh nhân (BN) nhập viện. Trung bình mỗi trường hợp điều trò NKH tốn
22.100USD và tốn nhiều hơn nữa nếu là trẻ em hay BN phải trải qua
phẫu thuật . Tổng chi phí điều trò hằng năm ở Hoa Kỳ cho NKH là 16,7
tỷ USD. Theo thống kê công bố năm 2002 của Watson và cs, tại Hoa Kỳ

tăng.
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả xét
nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng thường dựa vào kinh nghiệm tức là
dựa vào tần suất các loại vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện đang lưu
hành và tình hình kháng thuốc của chúng. Chiến lược sử dụng kháng
sinh ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là lựa chọn kháng sinh phổ rộng
đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi có kết
quả xét nghiệm kháng sinh sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp . Nhưng trong
NKH,ø choáng nhiễm khuẩn vấn đề chẩn đoán đúng và việc lựa chọn
đúng kháng sinh là yếu tố quan trọng hàng đầu .
Vấn đề đặt ra trong chẩn đoán đúng là phân biệt được các bệnh
nhiễm khuẩn và nhiễm virút, mà quan trọng nhất trong nhiễm virút là sốt
xuất huyết.
Trong sử dụng kháng sinh, làm thế nào biết được kháng sinh có
đáp ứng hay không trong thời gian sớm nhất trước khi có những dấu
hiệu đáp ứng lâm sàng để có thể điều chỉnh kháng sinh nhanh nhất .


-3-

Để giải quyết 2 câu hỏi trên, gần đây y văn thế giới đề cập
đến một chỉ điểm sinh học mới đó là procalcitonin (PCT). Một số
nghiên cứu ở nước ngoài ghi nhận vai trò của PCT trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết, ngoài ra các nghiên cứu còn đề cập đến vai trò
của PCT trong theo dõi được việc đáp ứng hay không đáp ứng trong việc
sử dụng kháng sinh [33], [35], [43], [45], [46], [59], [60], [144], [145], [146].
Số liệu trên cho thấy tại Việt Nam, NKH và choáng nhiễm khuẩn
đang là một trong những mối quan tâm hàng đầu vì tỷ lệ mắc bệnh cao,
tử vong cao.
Tình hình kháng thuốc ngày càng gia tăng, nhất là các loại kháng


1.1.1. Đònh nghóa nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) đầu tiên được đònh nghóa bỡi tác giả
Schottmueller H.[132] từ chữ “septicemia”, để mô tả tình trạng vi khuẩn từ
một ổ nhiễm ban đầu được phóng liên tiếp từng đợt vào máu gây
nhiễm khuẩn toàn thân, có hoặc không gây ổ nhiễm thứ phát ở khắp
nơi, tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng, có thể chứng minh bằng
kết quả cấy máu dương tính. Tuy nhiên những năm sau đó, nhiều tác
giả nhận thấy trên một số bệnh nhân (BN) có kết quả cấy máu dương
tính mà không kèm triệu chứng rõ rệt của tình trạng nhiễm khuẩn từ
một ổ nhiễm khuẩn, ngược lại một số bệnh nhân khác có biểu hiện
nhiễm khuẩn cục bộ hoặc toàn thân rõ rệt lại có kết quả cấy máu
âm tính và việc dùng từ “septicemia” để làm tiêu chuẩn chọn lựa bệnh
nhân trong các nghiên cứu NKH một thời gian dài đã cho ra nhiều kết
quả khác nhau vì không phản ánh đầy đủ sinh bệnh học, bệnh cảnh
lâm sàng và triệu chứng của NKH nên một số tác giả đã đề nghò
không dùng từ này.
Dựa trên đề xuất của Bone CR [42] tại hội nghò ở Chicago, các
thầy thuốc trong Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Y học Săn sóc
tích cực (American College of Chest Physicians and Society of Critical Care
Medicine viết tắt ACCP và SCCM) đã đưa ra một số thuật ngữ thống
nhất về NKH và hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân được đăng trên tạp
chí Lồng ngực (Chest), ngoài vai trò của tác nhân gây bệnh, các nhà
khoa học đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của các chất trung gian nội
sinh (endogenous mediators) trong NKH. Chính sự kiện này đã giúp đánh
giá lại việc tiếp cận những bệnh cảnh lâm sàng nặng có liên quan


-6-



viêm toàn thân

miệng)

(Systemic



Nhòp tim > 90 lần/phút

Inflammatory



Nhòp thở > 24 lần/phút.

Response Syndrome



Số lượng bạch cầu tăng >12000/mm3 hoặc giảm

(SIRS)

<4000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu chưa trưởng thành.

Thân nhiệt >38oC hoặc
Choáng

nhiễm

Nhiễm huyết kèm hạ huyết áp (áp lực tâm thu

khuẩn

máu động mạch < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so

(Septic shock)

với huyết áp cơ bản trước đó mà không có
nguyên nhân khác) mà không đáp ứng với liệu
pháp bù dòch cùng với suy cơ quan (như ở nhiễm
huyết nặng)

Hội chứng rối Có sự hiện diện rối loạn cơ quan cấp tính ở bệnh
loạn

nhân mà cân bằng nội môi không thể duy trì được

chức năng đa cơ nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài.
quan

(Multiple

Organ

Dysfunction

và thường có tiên lượng xấu trên các bệnh nhân này. Có khoảng 13%
bệnh nhân không sốt mà lại hạ nhiệt độ (
- Hạ huyết áp
- Xuất huyết
-Giảm bạch cầu
- Giảm tiểu cầu
- Suy đa cơ quan:
+ Phổi: tím tái, toan hô hấp


- 10 -

giác
- Tổn thương da

1.1.2.2.

+ Thận: thiểu niệu, vô niệu, toan máu
+ Gan: vàng da
+ Tim: suy tim

Xét nghiệm cận lâm sàng

So với các triệu chứng lâm sàng thì các thông số xét nghiệm
đặc trưng hơn, ví dụ như hạ huyết áp hoặc tăng acid lactic máu, nhưng
thường là dấu hiệu trễ và thường đã xuất hiện rối loạn chức năng cơ
quan và có tỷ lệ tử vong cao.
Hiện nay, có nhiều chất chỉ điểm sinh học đã nghiên cứu và ứng
dụng trong đó các chất chỉ điểm sinh học được quan tâm nhiều như
procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), cytokines (interleukin 6: IL-6,
interleukin 8: IL-8, interleukin 10: IL-10, tumor necrosis factor: TNF), nội độc
tố [3], [8], [32], [38], [42], [48], [49], [57], [58], [72], [73], [137].

factor ), Epo (erythropoietin),…
- Tác dụng chủ yếu dựa lên sự tăng trưởng, biệt hóa, di động và
chức năng của các tế bào đích.
- Một cytokine có thể cảm ứng để sản xuất ra các cytokines khác
và ngược lại. Hiệu quả sinh học của một nhóm cytokines có thể hiệp
đồng, độc lập hay đối lập với nhau không những do sự có mặt của
chúng mà còn phụ thuộc nồng độ, trình tự của từng cytokine cũng như
trạng thái của tế bào đích. Sau đây là một số cytokines đã được nghiên
cứu nhiều và đã có những ứng dụng bước đầu
+ Đònh lượng CRP: Đã được sử dụng trong nhiều năm qua để chẩn
đoán các bệnh lý viêm nhiễm cấp tính, trong đó có nhiễm khuẩn huyết
cấp [32], [52], [53], [66], [71], [82], [100], [150]. Khi có viêm, tế bào gan
tổng hợp một số protein dưới sự điều khiển của một số cytokines như IL1, IL-6 và yếu tố hoại tử khối u (TNF). CRP là một loại protein được gan
sản xuất dưới tác động của các cytokines trên khi cơ thể bò nhiễm
khuẩn (vi khuẩn, virút...) và không bò nhiễm khuẩn (nhồi máu cơ tim
cấp), chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính, các bệnh phức hợp
miễn dòch, các bệnh tự miễn [9], [32], [53], [68], [76]. Đây là một protein