BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN HUY ANH VŨ
GIÁ TRỊ ĐỊNH LƯỢNG TRAb
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TÁI PHÁT
SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH BASEDOW TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2008 Công trình được hoàn thành tại :
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Thời sự Y học,(19), Tr 15 -17.
1
MỞ ĐẦU
Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp
với hậu quả là sự sản xuất hormon giáp Triiodothyronine (T
3
)
và Thyroxine (T
4
) nhiều hơn bình thường dẫn đến hiện tượng
gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra tổn hại
về mô và chuyển hóa. Các trạng thái lâm sàng của cường giáp
liên quan chặt chẽ đến cơ chế sinh lý bệnh này được gọi
chung là tình trạng nhiễm độc giáp. Dựa theo cơ chế sinh lý
bệnh vừa nêu, cường giáp được phân thành hai nhóm nguyên
nhân: do tăng sự kích thích và do tăng tính tự chủ. Trong đó,
bệnh Basedow thì thường gặp nhất thuộc nhóm do tăng sự
kích thích.
Việc điều trò bệnh Basedow có ba phương pháp : điều trò nội
khoa, điều trò bằng tia xạ và điều trò bằng phẫu thuật. Điều trò
nội khoa được ưu tiên chọn lựa vì không gây những thiệt hại
vónh viễn cho tuyến giáp, thế nhưng tỉ lệ tái phát sau điều trò
vẫn còn rất cao có khi lên đến 30% các trường hợp. Đònh
lượng TRAb để tiên lượng khả năng tái phát của bệnh mang
lại một lợi ích lớn cho các thầy thuốc thực hành lâm sàng. Tuy
nhiên cho đến nay tại Việt Nam chỉ mới có một vài công trình
nghiên cứu đònh lượng TRAb nhưng khảo sát chủ yếu đến vấn

1.1.2 Cận lâm sàng.
FT
4
tăng kết hợp với TSH giảm là xác đònh chẩn đoán cường
giáp. Nếu có biểu hiện của mắt thì có thể chẩn đoán bệnh
Basedow mà không cần phải làm thêm xét nghiệm nào khác

3
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh.
Bệnh Basedow ngày nay được công nhận là một rối loạn tự
miễn dòch cơ quan đặc hiệu với đặc điểm có kháng thể kháng
thụ thể TSH. Người ta đã chứng minh được rằng, cường chức
năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TRAb.
Sau khi gắn với thụ thể TSH, kháng thể này tác động giống
như chất chủ vận TSH, kích thích hoạt động của adenyl
cyclase tạo nên AMP vòng. Ngoài tác dụng kéo dài, đáp ứng
của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng đối với TSH. Sơ đồ 1.2 Tác động của TRAb Sơ đồ 1.3 Tạo kháng thể
trong bệnh Basedow.
1.2 CÁC KHÁNG NGUYÊN, KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP
Thụ thể Thyroid Stimulating Hormone (TSH - R)
Vào những năm 1970 – 1980 Rappaport và đồng nghiệp với

- Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng tái
phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa.
- So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đònh lượng
bằng kỹ thuật RIA và ELISA.

5
Để thực hiện những mục tiêu trên, đề tài thực hiện các bước
nghiên cứu như sau:
2.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT
2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: bệnh chứng.
2.1.2 Cỡ mẫu: sử dụng chương trình tính cỡ mẫu cho đường
cong ROC của phần mềm MedCal 8.2.1 dựa trên cách tính
của Hanley JA, McNeil BJ đề nghò.[42]
Với Z
α
= 1,6 khi α = 5%
Z
β
= 0,8 khi β =90%
Giả sử AUC (giá trò dưới đường cong ROC) = 0,8 khác
biệt với giá trò 0,5 một cách có ý nghóa thống kê.
n ≥ 37 cho mỗi nhóm.
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu
Các đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm như sau
- Nhóm người bình thường, khỏe mạnh, tình nguyện
- Nhóm bệnh nhân Basedow mới phát hiện bệnh
2.1.4 Phương pháp tiến hành
- Đònh lượng TRAb trên người Việt Nam bình thường khoẻ
mạnh bằng hai phương pháp RIA và ELISA.
- Đònh lượng TRAb trên bệnh nhân Basedow mới mắc (mới

−β
+ − + − + −
=
−
(1 )
2
2
(1 ) 0 0 0
2
0
z (c 1).p(1 p) Z c.p (1 p ) p.RR(1 p .RR)
n'
c.p (1 RR)

Trong đó : C : tỉ suất 1:3 Z
α
= 0,05
RR : Nguy cơ tương đối của bệnh tái phát sau điều trò 10%
Z (1-β) = 0,2. P
0
= 3% (tỉ lệ mắc bệnh Basedow trong dân số)
Tính theo công thức trên ta có n = 104
2.2.3 Đối tượng nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân Basedow đã được chẩn đoán, điều trò nội
khoa liên tục 18 tháng trở lên và đã trở về bình giáp.
2.3 KỸ THUẬT ĐỊNH LƯNG TRAb
2.3.1 QUI TRÌNH ĐỊNH LƯNG TRAb BẰNG RIA
NGUYÊN LÝ: Trong Kit TR-AB-CT, TRAb trong huyết
thanh bệânh nhân được cho tương tác với thụ thể TSH tráng ở
đáy các ống nghiệm. Phần TRAb gắn kết được phát hiện bởi

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT: ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ
CỦA TRAb TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH BASEDOW
3.1.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
- Giới 8
Bảng 3.5 Tỉ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu thứ nhất
Tuổi trung bình : 34,1 ± 9,2
Bảng 3.7 Tuổi trung bình nam nữ nhóm nghiên cứu thứ nhất

Nam
(n = 62 )
Nữ
( n = 94)
P
Tuổi
TB ± ĐLC
35,5 ± 7,6 35,1 ± 10 0,085
Tối thiểu
18 18
Tối đa
49 62
TB ± ĐLC = trung bình ± độ lệch chuẩn
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi giữa nam

Kết quả cho thấy tất cả 40 bệnh nhân kể trên đều được chẩn
đoán xác đònh bệnh Basedow dựa vào các tiêu chuẩn lâm
sàng và cận lâm sàng. Đối với TRAb_RIA những giá trò lớn
Giới Số trường hợp Tỉ lệ %
Nam
62 39,7
Nữ
94 60,3
Tổng cộng 156
100,0
9
hơn 2,1 được xem là TRAb dương tính và TRAb_ELISA lớn
hơn 2,2 được xem là dương tính.
3.1.2 Kết quả đònh lượng TRAb.
Bảng 3.11 Giá trò trung bình TRAb_RIA theo nhóm.

Mới mắc bệnh
Basedow
( n = 40 )
Người
bình
thường
( n = 116 )
P
TRAb_RIA
TB ± ĐLC
36,3 ± 65,8 1,0 ± 0,6 0,0
Tối thiểu
0,00 0,00
Tối đa

( n = 73 )
P
TRAb_ELISA ( U/L )
TB ± ĐLC
72,1 ± 134,2 1,1 ± 0,5 0,0
Tối thiểu
0,0 0,0
Tối đa
666,5 2,2
Trung vị
28,5 1,24
10
Kết quả cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghóa thống
kê. Phương pháp ELISA cũng có sự khác biệt giữa hai nhóm,
tương tự như phương pháp RIA.
3.15 Giá trò trung bình TRAb_ELISA giữa nam và nữ trên
nhóm người mới mắc bệnh Basedow.

Nam
( n = 7 )
Nữ
( n = 33 )
P
TRAb_ELISA
TB ± ĐLC
53,2± 54,5
76,1 ±
145,9
0,6
Tối thiểu

phương pháp RIA và ELISA trên người mới mắc bệnh.
Bảng 3.18 So sánh giá trò trung bình TRAb giữa hai phương
pháp RIA và ELISA trên người mới mắc bệnh.
11 TRAb_RIA
Người mới mắc bệnh
( n = 40 )
TRAb_ELISA
Người mới mắc bệnh
( n = 40 )
P
( U/L )
TB ± ĐLC
36,3 ± 65,8 72,12 ± 134,2 0,013
Tối thiểu
0,0 0,0
Tối đa
386,1 666,5
Trung vò
16,49 28,5
Kết quả cho thấy có sự khác biệt về giá trò TRAb của người
mới mắc bệnh giữa hai phương pháp RIA và ELISA.
3.1.5 Xác đònh điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý
3.1.5.1 Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo
bằng phương pháp RIA.
Bảng 3.19 Xác suất điểm cắt TRAb_RIA 1
Xác suất điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên
Giá trò đúng

0.00 0.25

0.50

0.75 1.00

1 –
Độ chuyênVùng dưới đường cong
ROC = 0.95970.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y/ Đ? chuy
ên0.00 0.25

0.50

0.75

1.00

0,1 87,5 98,6 94,6
0,1 87,5 95,8
92,9
0,1 90 94,5
92,9
0,1 90 89,0
89,3
0,1 90 75,3 80,5
Biểu đồ 3.8 Đồ thò đường cong ROC của
TRAb_RIA
Biểu đồ 3.9 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để
xác đònh xác suất điểm cắt TRAb_RIA 1
Biểu đồ 3.10 Đồ thò đường cong ROC của
TRAb_ELISA
Biểu đồ 3.11 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để
xác đònh xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 1 0.00
0.25
0.50

0.75
1.00
Xác xuất điểm cắt

Độ nhạy

Độ chuyên

Tại điểm cắt có xác suất cắt 0,1
tương ứng TRAb_ELISA
=2,2U/L. Độ nhạy tương ứng là
87,5%, độ chuyên là 98,6%, có
độ nhạy độ chuyên (giá trò hiệu
chỉnh) là cao nhất và giá trò
TRAb_ELISA là thấp nhất.Vì
thế, đề tài đã chọn điểm cắt của
TRAb_ELISA trong chẩn đoán
Basedow là 2,2UI/L.
13

T R A b _ R IA

T R A b
_ E L IS A

0

6 0

1 0 0

Bảng 3.22 Tỉ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu thứ hai Tuổi trung bình : 40,0 ± 10,4
Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 61 tuổi.
Giới
Số trường
Hợp ( n )
Tỉ Lệ %
Nam
18 15,3
Nữ
100 84,4
Tổng cộng 118
100,0
14
Bảng 3.23 Tuổi trung bình nam nữ nhóm nghiên cứu thứ hai

Nam
( n = 18 )
Nữ
( n = 100 )
Tổng cộng
( n = 118 )

TRAb_RIA
( U/L )
TB ± ĐLC
5,5 ±
4,9
5,0 ± 6.
5,0 ±
5,9
0,7
Tối thiểu
0,2 0,2
0.

Tối đa
19,1 32,5
32,5

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trò TRAb_RIA
giữa hai giới
Bảng 3.25 Giá trò trung bình TRAb_ELISA theo giới.

Nam
(n = 6 )
Nữ
(n =52)
Tổng
cộng
(n = 58)
P
TRAb_ELISA

Người điều trò
18 tháng
( n = 58 )
P
( U/L )
TB ± ĐLC
5,0 ± 5,9 5,2 ± 8,4 0,9
Tối thiểu
0,00 0,00
Tối đa
32,5 48,8
Kết quả bảng cho thấy không có sự khác biệt về giá trò trung
bình của hai phương pháp
3.2.4 Tỉ lệ tái phát.
Bảng 3.29 Tỉ lệ tái phát nhóm bệnh nhân đã điều trò 18
tháng.

3.2.5 Mối liên hệ giữa TRAb và sự tái phát của bệnh
Basedow.
+ Phương pháp RIA.
Đề tài đã chọn giá trò 2,1U/L trên giá trò đó là TRAb_RIA cao
(dương tính), dưới giá trò đó được xem là bình thường.
Tần số Tỉ lệ %
Có
29 24,6
Không
89 75,4

phát
N(%)
Không
tái phát
N(%)
Tổngcộng
N(%)
Cao
11(19,0%) 20(34,5%) 31(53,4%)
Thấp

27(46,6%) 27(46,6%)
Tổng cộng
11(19,0%)

47(81,0%)
58
P =0,001 OR = 17,6[2,08;150]. Nhóm có TRAb cao có khả
năng tái phát gấp 18 lần so với nhóm có TRAb thấp. 17
3.2.6 Xác đònh điểm cắt giữa tái phát và không tái phát
3.2.6.1 Điểm cắt giữa tái phát và không tái phát của
TRAb đònh lượng bằng phương pháp RIA.
Bảng 3.34 Xác suất điểm cắt TRAb_RIA 2


0,2 75,8 85,3 83,0
0,2 75,8 84,2 82,2
0,1 79,3 83,1 82,2
0,1 82,7 80,9 81,3
0,1 82,7 79,7 80,5
0,1 89,6 79,7 82,2
0,1 89,6 76,4 79,6
Biểu đồ 3.15 Đồ thò đường cong ROC
TRAb_RIA tái phát
Biểu đồ 3.16 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để xác đònh
xác suất điểm cắt TRAb_RIA 2

0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Đ? nh?y

0.00 0.25

0.50

0.75

1.00

1 –
Độ chuyên
Vùng dưới đường cong

đo bằng phương pháp ELISA. Bảng 3.35 Xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 2

Xác suất
điểm cắt
Độ
nhạy
Độ
chuyên
Giá trò đúng
hiệu chỉnh
0,2 72,7 91,4 87,9
0,2 72,7 87,2 84,4
0,1 72,7 85,1 82,7
0,1 82,7 85,1 82,7
0,1 82,7 85,1 82,7
0,1 82,7 85,1 82,7
0,1 81,8 85,1 84,4
0,1 81,8 80,8 81,0

1.00
Đ? nh?y / Đ? chuy
ên
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Xác xuất điểm cắt

Độ nhạy
Độ chuyên
Tại điểm cắt có xác suất cắt 0,1
tương ứng TRAb_ELISA =
3,9U/L Độ nhạy tương ứng là
89,6%, độ chuyên là 79,7%, có
độ nhạy độ chuyên (giá trò hiệu
chỉnh) là cao nhất và giá trò
TRAb_ ELISA là thấp nhất.Vì
thế, đề tài đã chọn điểm cắt của
TRAb_ ELISA trong chẩn đoán
Basedow là 3,9 UI/L.

19
3.2.7 So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đo
bằng phương pháp RIA và ELISA .
Dùng phần mềm Medcalc 8.2.1 để so sánh hai đường cong
ROC của hai kỹ thuật RIA và ELISA chúng ta có:
pháp RIA và ELISA giá trò TRAb trung bình của người Việt
Nam bình thường vào khoảng 1U/L.
4.1.2 Đònh lượng TRAb trên nhóm người mới mắc bệnh
Nhóm người mới mắc bệnh có 40 người làm đủ cả hai phương
pháp. Giá trò TRAb của người mới mắc bệnh theo phương
pháp RIA là 36,3 ±65,8. Tầm của giá trò TRAb rất rộng từ 0-
386. Tương tự giá trò trung bình của phương pháp ELISA là
72,1 ± 134,2. Cũng có tầm rất rộng từ 0 - 666.
4.1.3 Điểm cắt TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow
Theo đònh nghóa điểm cắt là điểm mà những giá trò trên điểm
đó, có khả năng bò bệnh cao nhất, độ nhạy, độ chuyên và tính
đúng cao nhất. Biểu đồ 4.20 Minh họa cho phương pháp ROC
21
+ Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo
bằng phương pháp RIA. Tại điểm cắt TRAb bằng 2.1U/L.
Có Giá trò dưới vùng đường cong ROC (AUC)=0,9 khác biệt
rõ ràng với giá trò 0,5 (p=0,00001). Điều này có nghóa có thể
sử dụng giá trò này làm điểm cắt phân đònh giữa bệnh và
không bệnh một cách rất chắc chắn.
+ Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo
bằng phương pháp ELISA. Tại điểm cắt TRAb bằng 2.2U/L.

phương pháp dùng thuốc kháng giáp đã kết luận rằng: việc
TRAb âm tính có thể là căn bệnh đã thuyên giảm. Cũng theo
tác giả trong một nghiên cứu gần đây hơn với 306 bệnh nhân,
việc tái phát bệnh Basedow đã được quan sát trong 97,5% số
các bệnh nhân có mức độ TRAb cao.
- Tác giả Larsen có nhận đònh như sau: vấn đề trọng tâm của
việc điều trò nội khoa bệnh Basedow có câu trả lời không đơn
giản chút nào, đó chính là khoảng thời gian kéo dài bao lâu
cho việc điều trò bằng thuốc kháng giáp. Liệu pháp kháng
giáp có thể làm thay đổi tiến trình diễn biến của cơ chế tự
miễn dòch cơ bản, nhưng sự thuyên giảm sau khi ngừng chữa
trò sẽ kéo dài chỉ với điều kiện là các rối loạn miễn dòch bước
vào giai đoạn ổn đònh hoặc không hoạt động.
- Tác giả Feldt-Rasmussen U, đã đánh giá phân tích tác động
của TRAb ở các trường hợp ổn đònh bệnh Basedow kéo dài
sau khi ngưng điều trò nội khoa. Theo tác giả, các bệnh nhân
bò bệnh Basedow được điều trò bằng thuốc kháng giáp có
nguy cơ tái phát bệnh cao hơn khi TRAb cho kết quả dương
tính.