B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT O
TR

NGă

IăH CăTH NGăLONG

KHOAăKHOAăH CăS CăKH E
B ăMỌNă I UăD

NG

NGUY NăTH ăH NG
Mã sinh viên: B00359

TH CăTR NGăVÀăM TăS ăY UăT ăLIểNăQUANă
T ăCUNGăC AăCỄCăS NăPH ăSAUăM ă
B NHăVI NăPH ăS NăTRUNG

ăCH ă

NăCOăH I
NG T Iă

NGăN Mă2015.

ăTÀIăT TăNGHI PăH ăC ăNHỂNăVLVH

HƠăN iăậ Tháng 11 n mă2015




NGăN Mă2015.

ăTÀIăT TăNGHI PăH ăC ăNHỂNăVLVH
Ng

iăHDKH: Ths.ăNguy năThanhăHoƠi

HƠăN iăậ Tháng 11 n mă2015

Thang Long University Library


L IăC Mă N
hoƠn thƠnh đ

c khóa lu n nƠy, em xin bƠy t lòng bi t n chơn thƠnh vƠ

sơu s c t i:
Ban giám hi u Tr

ng

i h c Th ng Long, Phòng Ơo t o

ki n cho em trong su t th i gian h c t p vƠ nghiên c u t i tr
Em xin bƠy t lòng bi t n t i các th y cô trong Tr
đ c bi t lƠ các th y cô trong B môn i u d
3 n m h c t i tr


c bi t, con cám n gia đình đư luôn dƠnh cho con s yêu th

ng vƠ nh ng

đi u ki n t t nh t đ con yên tơm h c t p vƠ hoƠn thƠnh khóa lu n t t nghi p đ i h c.
Hà N i, ngày 11 tháng 01 n m 2015
Sinh viên

Nguy năTh ăH ng


C ngăhòaăxưăh iăch ăngh aăVi tăNam
căl păậ T ădoăậ H nhăphúcă
L IăCAMă OANă
Kính g i :
-

Phòng Ơo t o đ i h c ậ Tr

ng

-

Khoa i u d

i h c Th ng Long

-

H i đ ng ch m khóa lu n t t nghi p, n m h c 2015 ậ 2016.

Trung bình

TC

T cung


M CăL Că

TV N
CH

.............................................................................................................1

NG 1 : T NG QUAN TÀI LI U ....................................................................3

1.1. Ch đ nh m l y thai ch đ ng ..........................................................................3
1.1.1. Khung ch u b t th
1.1.2.

ng ..............................................................................3

ng ra c a thai b c n tr .......................................................................3

1.1.3. T cung có s o trong nh ng tr

ng h p sau..............................................4

1.1.4. Ch đ nh m l y thai vì nguyên nhơn c a ng


1.5. Các nghiên c u t i Vi t Nam vƠ trên th gi i v co h i t cung sau sinh vƠ các
y u t liên quan ......................................................................................................10

Thang Long University Library


1.5.1. Trên th gi i .............................................................................................10
1.5.2. T i Vi t Nam ............................................................................................11
CH

NG 2 :

2.1.

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U .......................12

a đi m vƠ th i gian nghiên c u ...................................................................12

2.2. Thi t k nghiên c u ........................................................................................12
2.3.

it

ng nghiên c u .....................................................................................12

2.3.1. Nhóm nghiên c u .....................................................................................12


3.2.3. Giá tr chi u cao đáy t cung theo th t ngƠy sau đ

nhóm m đ vƠ


nhóm đ th

ng. .................................................................................................20

3.3. M t s y u t

nh h

ng đ n co h i t cung .................................................20

3.3.1. Th t l n m ...........................................................................................20
3.3.2. Th t l n sinh..........................................................................................21
3.3.3. nh h

ng c a cho con bú t i s co h i t cung. ...................................22

3.3.4. Tu i s n ph .............................................................................................25
3.3.5. nh h
CH

ng c a nhi m khu n h u s n ......................................................26

NG 4 : BÀN LU N .......................................................................................28


DANH M C TÀI LI U THAM KH O ..................................................................37
PH L C ..................................................................................................................39

Thang Long University Library


DANHăM CăB NG
B ng 1: Ngh nghi p c a s n ph . ............................................................................16
B ng 2: N i c trú c a s n ph .................................................................................16
B ng 3:

c đi m v tu i c a s n ph nghiên c u. ..................................................17

B ng 4: Phân b s n ph theo th t l n sinh. ..........................................................18
B ng 5: Tình hình cho con bú và không cho con bú c a nhóm s n ph nghiên c u 22
B ng 6: Th i gian cho con bú l n đ u sau sinh ........................................................23
B ng 7: S l n cho con bú trong 1 ngày c a s n ph ...............................................24
B ng 8: Giá tr trung bình CC TC theo th t ngày

các nhóm tu i nghiên c u ..25

B ng 9: Giá tr trung bình CC TC theo th t ngày

các nhóm tu i c a nhóm đ i

ch ng .........................................................................................................................26


DANHăM CăBI Uă
Bi u đ 1: Phân b s n ph theo th t l n m ........................................................17

đ

ng r ch trên b ng khi cu c đ không th ti n hƠnh theo đ

l y thai có xu h
bi t lƠ

các n

ng t ng lên không ch

n

c ta mƠ mƠ còn

c phát tri n (Notzon 1987) [19].

ng ơm đ o [8]. M
trên c th gi i, đ c

Pháp n m 1972 t l m l y thai

lƠ 6% nh ng đ n n m 1981 t l nƠy đư t ng lên g p đôi lƠ 11% [3], [8]. T i th đô
London c a n

c Anh, t l nƠy t d

i 3% n m 1950 đư lên t i 12% n m 1990 vƠ

22,7% n m 2004 [15]. Còn

cƠng t ng. Tuy nhiên, m l y thai v n có nguy c cho s n ph cao g p 2 l n so v i
đ th

ng. Nguy c l n nh t đe d a đ n tính m ng s n ph sau đ lƠ ch y máu, nguy

c nƠy có liên quan ch t ch v i s co h i c a t cung sau khi s rau. S co h i t
cung cùng v i s co bóp ch t c a c t cung gi ng nh g ng kìm k p ch t các m ch
máu trong l p c đan lƠm cho máu ng ng ch y. S co h i t cung c ng lƠ nhơn t
thúc đ y quá trình thoát s n d ch, máu c c, tránh bi n ch ng nhi m khu n h u s n.
Có r t nhi u các y u t

nh h

ng đ n co h i t cung sau đ nh các y u t v

bƠ m (tu i bƠ m , s l n mang thai, s l n đ ), các y u t liên quan đ n cu c đ (th i
gian chuy n d , trong l

ng thai) vƠ đ c bi t lƠ các y u t liên quan đ n quá trình

ch m sóc vƠ t v n sau sinh c a H sinh vƠ đi u d

ng (ch đ v n đ ng, cho con

bú, xoa t cung, đi ti u, t v n..) [12]. N u H sinh ch m sóc vƠ t v n cho s n ph
c n th n vƠ đ y đ , s lƠm gi m các y u t nguy c , giúp t cung co h i tr v bình
th

ng nhanh h n vƠ t t h n, gi m các nguy c sau sinh.
ánh giá co h i t cung sau m đ ch đ ng có giá tr tiên l


ng đ n s co h i t cung

ch đ ng t i B nh vi n Ph s n Trung

các s n ph sau đ

ng, n m 2015.

2

Thang Long University Library


CH

NGă1ă: T NGăQUANăTÀIăLI U

Ch đ nh m l y thai lƠ m t v n đ vô cùng khó vƠ ph c t p. NgoƠi nh ng ch
đ nh m l y thai có tính ch t tuy t đ i (ngôi vai

ng

i con so, rau ti n đ o trung

tơm…), còn nhi u ch đ nh m l y thai vì m t t p h p các ch đ nh mang tính ch t
t

ng đ i, r t khó nh n bi t lý do n i tr i trong t p h p nƠy lƠ gì. Xu h



r t nhi u ki u x p lo i các ch đ nh m l y thai. M i ki u phơn lo i đ u có u vƠ
nh

c đi m.
Theo th i đi m xu t hi n ch đ nh m l y thai ng

i ta có th chia các ch đ nh

m l y thai thƠnh 2 nhóm l n:
-

Ch đ nh m l y thai ch đ ng (còn g i lƠ m l y thai d phòng) khi có ch đ nh
t tr

c khi có chuy n d . Tr

ng h p m l y thai ch đ ng, cu c m đ đ

c

ti n hƠnh khi ch a có chuy n d ho c khi b t đ u có chuy n d .
-

Ch đ nh m l y thai trong quá trình chuy n d .

1.1. Ch đ nh m l y thai ch đ ng
1.1.1. Khung ch u b t th

ng

Các s o m

ng h p sau

thơn t cung

S o ph u thu t m ngang đo n d
ư có m l y thai ngang đo n d
L n m l y thai tr

i t cung:
i t 2 l n tr lên

c cách ch a đ

c 24 tháng.

1.1.4. Ch đ nh m l y thai vì nguyên nhân c a ng
Ng

im

i m b các b nh lý toƠn thơn m n tính ho c c p tính ( b nh tim, t ng huy t

áp, ti n s n gi t n ng, s n gi t)
Các b t th

ng

đ

ng v gi i ph u vƠ sinh

c khi có thai. Th i k đó g i lƠ th i k h u s n. Th i k h u s n đ

đ nh khác nhau tùy theo m i n
ngƠy, còn

c quy

c. T i Anh vƠ x Wales quy đ nh pháp lu t lƠ 14

Scotland lƠ 21 ngƠy.

Vi t Nam quy đ nh th i k h u s n lƠ 42 ngƠy

[1].
1.2.2. Các thay đ i trong th i k h u s n
1.2.2.1. Thay đ i
 Thay đ i

t cung (TC)
thân t cung

Ngay sau khi s rau, TC co ch t l i thƠnh m t kh i ch c, đáy TC
r n. Tr ng l

ngay d

i


S co h i t cung: ngay sau khi đ , đáy TC

i đ con so.

trên kh p v kho ng 13-15 cm,

các ngƠy sau đó, đáy TC th p d n xu ng trung bình m i ngƠy co h i đ
1cm, riêng ngƠy đ u tiên co nhanh h n, có th co đ

c 2-3 cm. Sau 2 tu n l ,

không s th y đáy TC trên kh p v n a. TC tr l i tr ng thái bình th
kích th

c, tr ng l

c

ng v

ng vƠ v trí nh khi ch a có thai trong vòng 06 tu n l

sau đ [2].
 Thay đ i

l p c t cung

Sau đ , l p c TC d y 4-5 cm. ThƠnh tr

c vƠ thƠnh sau co ch t sát vƠo nhau,


ngƠy th 12, 13 sau đ . Tuy nhiên, ng CTC không còn hình tr n a mƠ th
hình nón, đáy d
vƠ th

ng lƠ

i vì l ngoƠi CTC đư b bi n d ng, t hình tròn tr thành hình d t

ng hé m [2].

5


1.2.2.3. Thay đ i

phúc m c và thành b ng

Vì c t cung co rút vƠ co h i nh d n l i sau đ , phúc m c ph trên t cung
c ng co l i t o thƠnh các n p nh n.
Các n p nh n nƠy m t đi nhanh chóng do phúc m c co l i vƠ teo đi.
thƠnh b ng: các v t r n da v n t n t i. Các c thƠnh b ng c ng co d n l i.
Các cơn vƠ đ c bi t lƠ cơn c th ng to c ng co d n l i nh ng thƠnh b ng v n nhưo
h n so v i khi ch a có thai, đ c bi t

nh ng ng

i đ nhi u l n, đ thai to, đa i, đa

thai...[2].

ng.

Giai đo n thoái tri n: x y ra trong 14 ngƠy đ u sau đ . Trong 2 - 3 ngƠy đ u sau
đ , l p mƠng r ng còn l i s bi t hoá thƠnh 2 l p. L p b m t (các ng tuy n, s n
bƠo...) b ho i t vƠ thoát ra ngoƠi cùng s n d ch. L p đáy g m đáy tuy n v n còn
nguyên v n vƠ lƠ ngu n g c c a niêm m c t cung m i.
Giai đo n phát tri n: các t bƠo tr trong đáy các tuy n phát tri n vƠ phơn bƠo
d

i nh h

ng c a estrogen vƠ progesteron. Sau đ 6 tu n, niêm m c t cung đ

c

ph c h i hoƠn toƠn vƠ s th c hi n chu k kinh nguy t đ u tiên sau khi đ n u nh
không cho con bú [2].
1.2.2.5. Các thay đ i khác
 Thay đ i

ph n ph , âm đ o, âm h

Bu ng tr ng, vòi tr ng, dơy ch ng tròn, dơy ch ng r ng d n d n tr l i bình
6

Thang Long University Library


th



ng n

c ti u

ng bí đái, đái sót. Tác

d ng gơy li t c c a thu c mê, đ c bi t lƠ gơy tê tu s ng, r i lo n ch c n ng th n
kinh t m th i c a bƠng quang lƠ các y u t góp ph n thêm vƠo.
khu n ni u

m t bƠng quang b ch n th

n

c ti u vƠ vi

ng c ng thêm b th n vƠ ni u qu n b giưn

t o ra nh ng đi u ki n thu n l i cho nhi m trùng đ

ng ni u sau đ phát tri n. B

th n vƠ ni u qu n b giưn s tr l i tr ng thái bình th

ng sau đ t 2-8 tu n l [3].

 Thay đ i

vú


ng lâm sàng c a th i k sauăđ

1.3.1. S co h i t cung
Có th theo dõi s co h i TC hƠng ngƠy b ng cách đo chi u cao TC, tính t kh p
mu t i đáy TC. Sau khi đ TC cao kho ng 13-15 cm,

d

i r n 2 khoát ngón tay.

M i ngƠy chi u cao TC thu l i 1 cm vƠ đ n ngƠy th 12-13 thì không n n th y TC
trên kh p mu n a. Vì trong TC có nhi u máu c c vƠ s n d ch nên th nh tho ng TC
có c n co bóp m nh đ t ng máu c c vƠ s n d ch ra ngoƠi, nh ng c n co bóp m nh
nƠy lƠm thai ph th y đau, nên g i lƠ c n đau TC, th
7

ng x y ra trong nh ng ngƠy


đ u sau đ , m c đ đau ít nhi u tùy theo c m giác c a t ng ng

i, nh ng th

ng đ

cƠng nhi u l n cƠng đau, vì TC cƠng c n ph i co bóp m nh h n nh ng l n đ tr

c



ng s n d ch thay đ i tu ng

i. Trong 10 ngƠy đ u, trung

bình s n d ch có th ra t i 1500g, đ c bi t vƠo ngƠy th nh t vƠ ngƠy th hai ra nhi u,
có th lên đ n 1000g. Các ngƠy sau s n d ch ít d n, sau 2 tu n s n d ch s h t h n.
h n.

ng

i con so, ng

i cho con bú, s n d ch h t nhanh vì t cung co h i nhanh

ng

i m đ , s n d ch th

ng ít h n so v i ng

i đ th

ng. N u s n d ch ra

nhi u, kéo dƠi ho c đư h t huy t đ s m, l i ra máu tái l i c n ph i theo dõi sót rau
sau đ .
Trên lơm sƠng, 3 tu n sau đ
ơm đ o, đó lƠ hi n t



i da vú n i rõ, có th có hi n t

ng s t xu ng s a v i các hi n t

i 380C, th i gian không quá n a ngƠy, sau khi s a đ

ng:

c ti t ra, các hi n

ng đó s m t [2].

1.4. Các y u t

nhăh

ngăđ n s co h i t cungăsauăđ

1.4.1. S l n đ
Ng
ng

i con so t cung co h i nhanh h n

i con so ch t l

ng

i con r . Nguyên nhơn có th do

i ti u đúng lúc

S n ph nên đi ti u ngay khi có th (th

ng lƠ b n gi sau sinh). Quá trình sinh

n lƠm t ng áp l c cho bƠng quang, gơy niêm m c xung huy t, gi m s c c ng c , lƠm
đau c a ơm đ o. Vi c không quen đi ti u trên gi

ng s lƠm s n ph bí ti u, s ng

bƠng quang, ng n ch n quá trình t cung co l i, d n đ n xu t huy t sau sinh ho c
viêm bàng quang.
1.4.6. Cho con bú
Theo khuy n cáo c a t ch c y t th gi i (WHO), nên cho tr bú m cƠng s m
cƠng t t ngay sau khi sinh. T đ ng tác mút vú c a tr , m t xung đ ng th n kinh tác
đ ng lên thùy sau tuy n yên kích thích ti t ra Oxytocin lƠm co c t cung, giúp t
cung co t t, tránh x y ra hi n t

ng b ng huy t.

Ch đ v n đ ng: trong 24 gi đ u cho s n ph n m b t đ ng sau đ t 6-8 gi ,
9


sau đó n m ngh t i gi

ng, nh ng có th co du i chơn tay, tr mình. Sau 24 gi cho

s n ph ng i d y, đi l i quanh gi

Chi u r ng c a thơn t cung

nh ng bƠ m cho tr bú t 80% tr lên lƠ 3,32 ±

0,45 cm, th p h n so v i nh ng bƠ m cho tr bú t 20% tr xu ng (3,87 ± 0,66 cm).
Heinig MJ, Dewey KG nghiên c u t i Hoa K n m 2004 v nh ng nh h

ng

c a vi c cho bú đ i v i c th bƠ m cho th y: cho bú có tác d ng t t v i bƠ m c
trong th i k h u s n vƠ giai đo n sau. Cho bú trong th i k h u s n thúc đ y s tr
l i bình th

ng nhanh chóng c a t cung liên quan đ n tác d ng c a Oxytocin. Cho

bú còn d n đ n s tr l i nhanh h n c a tr ng l

ng c th sau khi mang thai. Tuy

nhiên, không có b ng ch ng cho th y có m i liên quan gi a cho bú vƠ gi m béo phì.
Cho bú c ng nh h

ng đ n chuy n hóa glucid và lipid. M c dù hi u qu lơu dƠi ch a

đ

c bi t đ n, nh ng cho bú có th ng n ng a s phát tri n ti p theo c a b nh ti u

đ


gram v i OR trung bình là 1,029; 95% CI 1,024- 1,034 [16].
1.5.2. T i Vi t Nam
T i Vi t Nam t tr

c đ n nay ch a có nghiên c u nƠo công b v chi u cao t

cung sau đ m ch đ ng c ng nh các y u t liên quan đ n s co h i t cung sau
m ch đ ng.

11


CH
2.1.

NGă2ă:

IăT

NGăVÀăPH

NGăPHỄPăNGHIểNăC U

aăđi m và th i gian nghiên c u
Nghiên c u đ

Ph s n Trung

c ti n hƠnh t tháng 6/2015 đ n tháng 10/2015 t i B nh vi n



có th i gian n m vi n t 5 ngƠy tr lên.
Không m c các b nh n i khoa ho c các b nh nhi m khu n c p tính tr

c, trong

ho c sau khi m đ .
ng ý tham gia nghiên c u.
2.3.1.2. Tiêu chu n lo i tr

d

Các s n ph đ

cm

n i khác chuy n đ n trong cùng th i gian nghiên c u.

Các s n ph đ

c đình ch thai nghén v i tu i thai d

i 28 tu n, tr ng l

ng thai

i 1000 gr.
Các s n ph có b nh b m sinh, b nh v n i ti t vƠ các b nh lý khác.
Các s n ph không đ ng ý tham gia nghiên c u khi đư đ



Trong đó:
SD:

l ch chu n đ

c tính t m t nghiên c u th nghi m tr

c đó c a tác

gi . V i gi s đ l ch chu n lƠ 2 nhóm nh nhau v chi u cao đáy t cung.
Ấ : sai s

cl

ng chi u cao đáy t cung

: m c ý ngh a đ

c xác đ nh lƠ 0,05 t

: l c c a m u. Ch n
Z2 (

, ):

m c

= 95%;



Tu i

Ph ng v n

2

Gi i

Ph ng v n

3

N i

Ph ng v n

4

Ngh nghi p

Ph ng v n

5

Trình đ h c v n

Ph ng v n
Môăt ăs ăcoăh iăt ăcung



c dơy


2.6. K thu t và công c thu th p s li u
S li u s đ
đ

c thu th p b ng ph

ng pháp ph ng v n d a vƠo b cơu h i đư

c thi t k s n vƠ qua th m khám lơm sƠng.
 Cáchăđoăchi uăcaoăđáyăt ăcungăsauăđ
M căđích: ánh giá t cung co h i t t hay x u, m c đ m m hay ch c, n đau

hay không đau.
Yêuăc u tr

căkhiăđánhăgiá:

Nh c s n ph đi ti u tr

c khi ti n hƠnh đo đ bƠng quang r ng, nh m tránh sai

s khi đo chi u cao t cung.
Ti n hƠnh đo 1 l n /ngƠy vƠo bu i sáng v i cùng m t ng

i đo, cùng m t th


áy t cung lƠ đ nh c a vòng t cung mƠ qua th m
c. C n l u ý các s n ph có thƠnh b ng dƠy vƠ t

c nhi u thì ph i th m khám k m i xác đ nh đ

Cách tìm m c b trên kh p v : M c b trên kh p v lƠ n i đ
đ

ng nơu

b ng g p kh p v .

ng đo:

c đáy t cung.
ng gi a hay

ng nƠy đi t m i c qua r n đ n kh p v .

o chính gi a b trên kh p v đ n đi m cao nh t c a đáy t cung.

Khi t cung l ch trái ho c l ch ph i thì đo theo tr c c a t cung, có ngh a lƠ do theo
chi u l ch c a t cung.
2.7. Sai s và cách kh ng ch sai s
 Sai s
Bí ti u: bƠng quang c ng to chèn ép lên t cung lƠm đ i t cung lên trên.
14

Thang Long University Library


ng nh t, h n ch sai s m t cách t i đa.

2.8. X lý và phân tích s li u
S li u sau khi đ

c lƠm s ch s đ

c nh p vƠo máy tính b ng ph n m m

Epidata 3.1.
Các s li u đ

c x lý vƠ phơn tích b ng ph n m m STATA 12.

Trong quá trình x lý, các s li u b thi u, vô lý, ngo i lai đ

c ki m tra vƠ

kh c ph c
Các th ng kê mô t vƠ th ng kê suy lu n th c hi n thông qua vi c tính toán
giá tr trung bình, trung v , đ l ch chu n cho các bi n đinh l

ng vƠ t s , t l cho

các bi n đ nh tính.
Phơn tích đ
trung bình thu đ

c th c hi n thông qua các test th ng kê thích h p: Các s li u
c c a hai nhóm đ

c gi kín. Các s li u,

c ch ph c v cho m c đích nghiên c u.
15