BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TẠ THỊ THANH HƯƠNG
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TROPONIN I
TIM TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành : Nội – Tim mạch
Mã số
: 62.72.20.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS. NGUYỄN HUY DUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kì công trình nào khác.
Tạ Thò Thanh Hương
9
1.2.2. Creatine Kinase .......................................................................
11
1.2.3. Aspartate A m i n o t ransferase ...................................................
22
1.2.4. Lactate Dehydrogenase .............................................................
23
1.2.5. Phức hợp Troponin ..............................................................
25
1.2.6. Troponin I.....................................................................................
33
1.3. Các công trình nghiên cứu về Troponin I ........................................
50
1.3.1. Các công trình nghiên cứu về Troponin I ở nước ngoài ..........
3.2. Troponin I tim trong nhồi máu cơ tim cấp ....................................
76
Chương 4: Bàn Luận ................................................................................
91
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp..................................
91
4.2. Troponin I tim trong nhồi máu cơ tim cấp .....................................
106
4.3. Troponin I tim trong nhóm bệnh không nhồi máu cơ tim ...........
116
Kết Luận ....................................................................................................
123
Kiến Nghò ...................................................................................................
125
Danh mục các công trình của tác giả
Tài liệu tham khảo
:
Bệnh mạch vành
- BN
:
Bệnh nhân
- BNP
:
Blốc nhánh phải
- BNT
:
Blốc nhánh trái
- BoN
:
Bộ nối
- BPN
:
Lactate Dehydrogenase
- MHC
:
Myosin Heavy Chain
- MLC
:
Myosin Light Chain
- NMCT
:
Nhồi máu cơ tim
- NNKPTT
:
Nhòp nhanh kòch phát trên thất
- ĐTĐ
- TM
:
Trước mỏm
- TMCTCB :
Thiếu máu cơ tim cục bộ
- TP
:
Thất phải
- TR
:
Trước rộng
- TSH
:
Tiêu sợi huyết
- TV
Trang
Bảng 3.1: Sự phân bố theo giới tính ...................................................................60
Bảng 3.2: Sự phân bố theo nhóm tuổi ..................................................................61
Bảng 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá ...............................................................62
Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp ............................................................63
Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường .........................................................64
Bảng 3.6: Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid .........................................65
Bảng 3.7: Tỉ lệ các thành phần rối loạn chuyển hóa Lipid ..................................65
Bảng 3.8: Các yếu tố nguy cơ mạch vành ...........................................................66
Bảng 3.9: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành ......................................67
Bảng 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân theo tính chất đau ngực ...........................................68
Bảng 3.11: Các vò trí nhồi máu cơ tim / Điện tâm đồ .........................................69
Bảng 3.12: Các vò trí nhồi máu cơ tim kết hợp ...................................................70
Bảng 3.13: Phân độ nhồi máu cơ tim theo Killip ................................................71
Bảng 3.14: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tiên lượng ...........................72
Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tiên lượng và phân độ Killip 73
Bảng 3.16: Tỉ lệ các phương thức điều trò ..........................................................75
Bảng 3.17: Sự phân bố nồng độ Troponin I trên người nhồi máu cơ tim ............76
Bảng 3.18: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trên người nhồi máu
cơ tim ..................................................................................................77
Bảng 3.19: Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian ..................................78
Bảng 3.20: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I ở bệnh nhân nam và
nữ bò nhồi máu cơ tim ...........................................................................79
Bảng 3.21: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trong nhồi máu cơ tim
có và không ST chênh lên .................................................................79
Bảng 3.22: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trong nhồi máu cơ tim
thành trước và thành dưới .....................................................................80
Bảng 3.23: Nồng độ trung bình và trung vò của Troponin I trong nhồi máu cơ tim
máu cơ tim ( Myoglobin, CKMB và Troponin) .................................38
Biểu đồ 1.3: Nồng độ các chất đánh dấu tim theo thời gian từ lúc bắt đầu nhồi
máu cơ tim (Myoglobin, CK, CKMB, LDH, Troponin I) ..................38
Biểu đồ 1.4: Động học các chất đánh dấu tim ở BN có và không có tái thông
mạch vành ( CKMB và Troponin) ....................................................40
Biểu đồ1.5: Tỉ lệ tử vong bệnh nhân hội chứng vành cấp tùy thuộc vào nồng độ
Troponin I tim lúc ban đầu ................................................................42
Biểu đồ 1.6: Tỉ lệ tử vong lúc 42 ngày của bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ
vì đau ngực tương ứng với nồng độ Troponin I ..................................42
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ bệnh nhồi máu cơ tim theo giới tính........................................60
Biểu đồ 3.8: Sự phân bố theo tuổi ........................................................................61
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá ...........................................................62
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................63
Biểu đồ 3.11: Tỉ lêï bệnh nhân đái tháo đường ......................................................64
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa Lipid ....................................65
Biểu đồ 3.13: Các loại rối loạn lipid ....................................................................66
Biểu đồ 3.14: Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành .............................................67
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tiền sử bệnh mạch vành........68
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ bệnh nhân theo tính chất đau ngực ........................................68
Biểu đồ 3.17: Các vò trí nhồi máu cơ tim..............................................................69
Biểu đồ 3.18: Các vò trí nhồi máu cơ tim kết hợp ................................................70
Biểu đồ 3.19: Phân độ nhồi máu cơ tim theo Killip ...........................................71
Biểu đồ 3.20: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim theo tiên lượng...........................................72
Biểu đồ 3.21: Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tiên lượng và độ Killip......73
Biểu đồ 3.22 Tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo phân độ Killip .........74
Biểu đồ 3.23: Tỉ lệ các phương thức điều trò ........................................................75
Biểu đồ 3.24: Sự phân bố nồng độ Troponin I trên người nhồi máu cơ tim .........76
Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian ..............................78
quan trọng trong thế giới công nghiệp hóa, và đang trở nên ngày càng quan trọng
trong các nước đang phát triển như Việt Nam.
Tại Mỹ, ước lượng mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ
tim cấp đïc nhập vào đơn vò chăm sóc động mạch vành và khoảng gần 1 triệu
BN được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, tử vong khoảng 1/3[55], [57], 30% [27],
[56], [97], 33% [82], 40% [81] và khoảng 50% [55], [57], 50% - 60%[97] số tử
vong xảy ra trong vòng 1 giờ, do loạn nhòp, nhất là do loạn nhòp nhanh thất [55],
rung thất [27], [57], [97] trước khi BN có thể nhận được sự chăm sóc của y tế
[56], [81].
Tại Việt Nam, thống kê về tử vong bệnh NMCT tại các bệnh viện như sau:
- BV Chợ Rẫy: tử vong:18%(1991-1997)[18], 38,4%(1997-1999)[21],
31% (2002-2003)[23], 26,6% (2005-2006)[17].
- BV Thống Nhất: tử vong: 18,6%(1986 -1996)[18], 12,7% (2006-2007)[3].
- BV Bạch Mai: tử vong: 11%(1980-1990)[18].
- BV NDGD: tử vong: 47% (1987 – 1990) [9].
2
Một bệnh lý với hậu quả nặng nề như thế thì việc chẩn đoán sớm, đúng,
không bỏ sót, kết hợp với phương pháp điều trò hữu hiệu góp phần giảm bớt tử
vong và các biến chứng là điều rất cần thiết.
Chẩn đoán NMCT dựa trên 3 yếu tố: cơn đau ngực kiểu mạch vành, thay đổi
điện tâm đồ đặc trưng và nồng độ các chất đánh dấu tim tăng.
Tuy nhiên, ở không ít BN NMCT cấp, triệu chứng đau ngực không hằng
đònh, tính chất đau cũng khác nhau (do đó y văn thế giới đã nêu khái niệm “khó
chòu vùng ngực”) và những thay đổi điện tâm đồ cũng không hoàn toàn điển hình.
Trong những trường hợp này, những thử nghiệm sinh hóa các chất đánh dấu tim
nhạy cảm và chính xác rất quan trọng.
Các men tim kinh điển đã và đang được sử dụng trong chẩn đoán nhồi máu
4. Xác đònh ý nghóa của nồng độ Troponin I tim với tiên lượng tử vong của
bệnh NMCT.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Nhồi máu cơ tim có thể được chẩn đoán ở những khía cạnh khác nhau bằng
những kỹ thuật khác nhau:
- Bệnh học: Sự chết của tế bào cơ tim
- Sinh hóa: Những chất đánh dấu cho sự chết của tế bào cơ tim được phát
hiện trong những mẫu máu.
- Điện tâm đồ:
o Bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường của đoạn ST
và sóng T).
o Bằng chứng của mất hoạt động điện của mô tim (sóng Q).
- Hình ảnh:
o Giảm hay mất tưới máu mô.
o Hoạt động của thành tim bất thường.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), và hội Tim Mỹ vào cuối những năm
1950, chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [55]:
- Đau ngực.
- Tiến triển của những thay đổi điện tâm đồ điển hình.
- Thay đổi động học men tim : nồng độ các men tim trong huyết thanh tăng,
chứng tỏ tổn thương sợi cơ tim.
Ngày nay, cùng với sự sử dụng ngày càng nhiều những chất đánh dấu về
sinh hóa nhạy cảm hơn, kết hợp với những kỹ thuật hình ảnh chính xác hơn cho
thấy sự cần thiết thiết lập những tiêu chuẩn mới cho chẩn đoán NMCT. Do đó,
năm 2000, Uỷ ban Liên kết hội Tim Mạch châu Âu (ESC) và Trường môn Tim
6
- Lan ra cánh tay trái, ngón tay trái, mặt trụ; đôi khi có thể lan 2 bên trước
ngực, hoặc lan lên cổ, xương hàm.
- Một số trường hợp đau có thể bắt đầu ở thượng vò, nhầm lẫn với rối loạn ở
đường tiêu hoá.
- Đau kéo dài hơn 20 -30 phút.
- Cường độ thì khác nhau. Trong phần lớn BN, đau ở mức độ nặng, và trong
một số trường hợp, BN không dung nạp được [55].
- Không giảm với nghỉ ngơi hay ngậm thuốc dãn vành.
Nhiều BN không rõ triệu chứng đau, chỉ có cảm giác khó chòu, nặng, tức, bất
ổn ở vùng ngực. Đau ngực của NMCT có thể biến mất vào thời điểm BN đến BV
hay có thể tồn tại nhiều giờ. Cơn đau đôi khi biến mất thình lình và hoàn toàn khi
dòng máu đến vùng nhồi máu được phục hồi.
Tuy nhiên, khoảng 1/4 [55], 1/3[57] BN NMCT không biểu hiện cơn đau
ngực kinh điển, và có nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim không đau ngực (NMCT
im lặng), với xuất độ 15% -20% [8], 20% - 30% [38], [44], 20% - 25%[107],
[108], 30% [34].
Các trường hợp NMCT im lặng thøng gặp ở: người lớn tuổi, đái tháo đường,
tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, thời kỳ hậu phẫu [8] …, với nữ nhiều hơn
nam [34].
Tóm lại, triệu chứng đau ngực không hằng đònh trong bệnh cảnh NMCT cấp,
có thể xuất hiện với tính chất điển hình hoặc không điển hình (cần phân biệt với
nhiều bệnh cảnh khác), hoặc ngay cả không xuất hiện, do đó cần những yếu tố
khác để giúp chẩn đoán bệnh.
1.1.2. Thay đổi điện tâm đồ
Điện tâm đồ là xét nghiệm trực tiếp, ích lợi nhất, có thể thực hiện dễ dàng,
nhanh chóng giúp chẩn đoán NMCT cấp.
8
Khi tế bào cơ tim bò hoại tử, màng tế bào bò tổn thương, mất tính nguyên
vẹn, các đại phân tử trong tế bào (bao gồm các chất đánh dấu tim) bắt đầu
khuếch tán vào mô kẽ tim và sau cùng vào trong vi tuần hoàn và mạch bạch
huyết vùng bò hoại tử.
Tốc độ xuất hiện của những đại phân tử vào trong tuần hoàn ngoại biên tùy
thuộc một số yếu tố [94]:
- Vò trí trong tế bào.
- Trọng lượng phân tử.
- Dòng lưu thông của mạch bạch huyết và máu tại vùng đó.
- Tốc độ thải ra khỏi dòng máu.
Đặc điểm của 1 chất đánh dấu tim tốt gồm:
o Để có độ chuyên biệt lý tưởng, chất đánh dấu tim trong huyết thanh
nên hiện diện ở nồng độ cao trong cơ tim và không có trong huyết
thanh và trong các mô không phải tim.
o Để đạt độ nhạy lý tưởng, chất đánh dấu tim nên được phóng thích
nhanh vào trong tuần hoàn sau tổn thương cơ tim và nên có sự liên
hệ tỉ lệ thuận giữa nồng độ chất đánh dấu tim trong huyết thanh và
mức độ tổn thương cơ tim.
o Để tiện lợi sử dụng trên lâm sàng, chất đánh dấu tim nên tồn tại
trong máu một khoảng thời gian thích hợp để có cửa sổ chẩn đoán
dài.
o Không kéo dài lâu đến mức không xác đònh được tổn thương cơ tim
tái phát
10
Trên BN nhập viện có triệu chứng < 6 giờ, có ST chênh lên, chẩn đoán nhồi
máu cơ tim không còn nghi ngờ gì nữa, thì nồng độ Myoglobin tăng cao kết hợp
nguy cơ tử vong cao [55].
1.2.1.4. Myoglobin giúp đánh giá sự tái tưới máu
Tiến trình của Myoglobin theo thời gian thì khác nhau có ý nghóa trên BN
được điều trò bảo tồn và trên BN được điều trò tiêu sợi huyết hay nong mạch vành
qua da.
Trong trường hợp có tái tưới máu, nồng độ Myoglobin tăng nhanh hơn, do
đó chất này đã được đề nghò là chỉ số hữu ích để đánh giá sự thành công của tái
tưới máu. Bệnh nhân có sự tái tưới máu ở mạch máu bò nhồi máu biểu hiện
Myoglobin tăng dốc hơn và trung bình cao hơn, với các giá trò đo được trở về bình
thường sớm hơn (10 – 20 giờ) so với bệnh nhân được điều trò bảo tồn (24-36 giờ).
Trong trường hợp điều trò tiêu sợi huyết, nồng độ Myoglobin tăng nhanh và dốc
thẳng (≥ 150 μg/l/giờ hay tăng tương đối > 4 lần ở 90 phút sau khi bắt đầu điều
trò ly giải huyết khối) gợi ý tái tưới máu thành công [34].
Tóm lại:
- Myoglobin : chất đánh dấu tổn thương cơ tim với độ nhạy 99- 100% được
phóng thích sớm hơn từ tế bào cơ tim bò hoại tử so sánh với CK, cho phép
phát hiện sớm NMCT[67], [100].
- Tuy nhiên, Myoglobin không chuyên biệt cho tim, Myoglobin cũng tăng
trong trường hợp tổn thương cơ xương( do một số lượng lớn Myoglobin cũng được
tìm thấy trong cơ xương) hay suy thận (do đôï lọc giảm) [94].
- Để giúp phân biệt Myoglobin phát sinh từ cơ tim hay cơ xương, có thể kết
hợp thử nghiệm Myoglobin và Carbonic anhydrase III (1 protein chuyên biệt cho
cơ xương). Trong trường hợp NMCT, Myoglobin trong huyết thanh tăng trong khi
Carbonic Anhydrase III không thay đổi.
12
• Các bệnh lý ảnh hưởng não như : viêm màng não,viêm não, tai biến mạch
máu não, hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao, động kinh cơn lớn.
• Tuy nhiên, CK không tăng trong bệnh gan, gan xung huyết, suy tim.
Tóm lại, trong chẩn đoán NMCT, mặt hạn chế của CK là:
- CK tăng chỉ trong khoảng thời gian tương đối ngắn sau nhồi máu.
- Không chuyên biệt cho tim.
Để khắc phục các nhược điểm trên, người ta khảo sát các men đồng vò của
CK. Sự khảo sát các men đồng vò này giúp gia tăng độ chính xác trong chẩn đoán
NMCT [57].
CK (gồm 2 tiểu đơn vò B và M) bao gồm 3 men đồng vò trong tế bào chất _
CKMM, CKMB và CKBB (được tạo nên bởi sự kết hợp 2 tiểu đơn vò B và M)_
và 1 men đồng vò trong ty thể, đã được xác đònh và được phân lập dễ dàng bằng
phương pháp điện di [67].
Trên người khỏe mạnh, hoạt tính CK toàn phần chủ yếu là CKMM, trong
khi các men đồng vò khác của CK chỉ hiện diện với lượng rất ít (vết) hay không
hiện diện.
- CKBB ( CK1) : chủ yếu có trong mô thần kinh, mô não, thận, phổi.
- CKMM (CK3) : chủ yếu có trong cơ xương và cơ tim.
- CKMB (CK 2) : chủ yếu trong cơ tim và cơ xương.
Cơ xương chứa chủ yếu CKMM, nhưng cũng chứa 1 số nhỏ CKMB (1% 3%) [55], 3% - 5% [44]. Cơ tim cũng có cả 2 : CKMM và CKMB [55].
Ngoài các men đồng vò, hãy còn có các thể đồng dạng ở mô (tissue isoform)
của các men đồng vò CKMM và CKMB.
1.2.2.1. CKMM
* Đặc điểm:
- CKMM bao gồm : hơn 95% CK ở cơ xương và 70- 75% CK ở cơ tim [44].
14
Điều trò tái tưới máu được xem là thành công nếu có sự tăng tương đối của tỉ
lệ MM3/ MM1 >2 lần so sánh với giá trò ban đầu được ghi nhận ở 90 phút sau khi
bắt đầu điều trò [34].
* Hạn chế của CKMM trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
Mặc dù các thể đồng dạng CKMM cho phép phát hiện sớm, nhạy cảm, tin
cậy và không xâm nhập bệnh NMCT và hiện tượng tái tưới máu, nhưng thử
nghiệm này thiếu tính chuyên biệt cho cơ tim (so với CKMB và các thể đồng
dạng của nó).
CKMM có thể tăng do tổn thương hay giảm Oxy ở cơ xương như gắng sức
nặng, co giật, viêm, chấn thương, tiêm bắp, loạn dưỡng cơ, suy giáp hay giảm
Kali máu [44].
1.2.2.2. CKMB
Đặc điểm
- Trong 3 đồng vò men của CK, CKMB - trọng lượng phân tử 86000D - chủ
yếu chứa trong cơ tim nên được xem là men nền tảng có giá trò để chẩn đoán hay
loại trừ nhồi máu cơ tim trong vài thập kỷ qua.
- CKMB hiện diện trong cơ tim : 15-30% [55], [57], 5-30%[67], 25 - 30 %
(giới hạn 14 – 42 %) [44] của hoạt động CK toàn phần, và trong cơ xương 1-3%
[55], [57], < 2%[44], [67], 3% - 5% [44].
- CKMB trong huyết thanh có thể tăng đến 1 mức độ nào đó do tổn thương
cơ xương đầy đủ cũng như do tổn thương cơ tim. Người hoạt động thể lực mạnh,
đặc biệt ở những người được huấn luyện chạy đường dài hay vận động viên
chuyên nghiệp, có thểû tăng cả 2 men CK toàn phần và CKMB.
Khi giảm Oxy cơ xương cấp hay tổn thương khác của cơ xương ở mức độ đủ
làm tăng CKMB cao hơn giới hạn tham khảo trên, CKMM cũng thường tăng
đồng thời và ở mức độ lớn hơn nhiều.Vì sự gia tăng đồng thời của CKMM, nồng
Copyright: Tài liệu đại học ©