BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN AN THANH

GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU
VÀ CỘNG HƢỞNG TỪ MẠCH MÁU
ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ TẤN SƠN

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất cứ một công trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn An Thanh


4.3. Sự khác biệt giữa túi phình đã vỡ và túi phình chưa vỡ. Các yếu tố dự báo nguy
cơ vỡ túi phình .................................................................................................126
KẾT LUẬN ............................................................................................................146
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................148
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Mẫu bệnh án thu thập số liệu
- Tên và mã vị trí túi phình
- Giấy cam kết đồng ý chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang
- Sơ đồ quá trình chọn bệnh, thực hiện và kết quả nghiên cứu
- Sơ đồ chẩn đoán trên cơ sở mỗi bệnh nhân
- Sơ đồ chẩn đoán trên cơ sở mỗi túi phình
- Chỉ số PHASES nguy cơ của túi phình
- Các trường hợp minh họa
- Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3D-TOF MRA

: Cộng hưởng từ mạch máu kỹ thuật thời gian bay ba chiều

A1, A2

: Đoạn A1, A2 của động mạch não trước

BN

: Bệnh nhân


: Chụp mạch máu não số hóa xóa nền

CTMN

: Co thắt mạch não

CTNM

: Can thiệp nội mạch

DHBMTP

: Dấu hiệu bề mặt túi phình

DHTT

: Phương pháp dựng hình thể tích

ĐMCT

: Động mạch cảnh trong

ĐMCT_MẮT

: Động mạch cảnh trong đoạn mắt

ĐMCT_MG

: Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường

ĐMNG

: Động mạch não giữa

ĐMNS

: Động mạch não sau


ĐMNT

: Động mạch não trước

ĐMTN

: Động mạch thân nền

ĐMTN_ĐỈNH

: Động mạch thân nền vùng đỉnh

ĐMTN_GIỮA_THOI: Động mạch thân nền đoạn giữa dạng thoi
ĐMTN_GIỮA_TÚI : Động mạch thân nền đoạn giữa dạng túi
ĐMTNSD

: Động mạch tiểu não sau dưới

ĐMTNT

: Động mạch tiểu não trên

P1, P2

: Đoạn P1, P2 của động mạch não sau

PP

: Phương pháp

PTH

: Phẫu thuật

SA

: Siêu âm

T

: Bên trái

TOF

: Chuỗi xung thời gian bay

TP

: Túi phình

TPĐMN



Mấu giường trước

Anterior communicating artery

Động mạch thông trước

Anterior Inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trước dưới

Aspect ratio

Tỉ số Aspect (tỉ số chiều dài túi phình/cổ)

Computed TomographicAngiography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Contrast-enhanced Magnetic Resonance Angiography (CE MRA)
Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu có
thuốc tương phản từ
CT Scan

Chụp cắt lớp vi tính

Curved Planar Reconstruction

Tái tạo theo đường cong


Glasgow Coma Scale (GCS)

Thang điểm đánh giá tri giác bệnh nhân

International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA)
Nghiên cứu Quốc tế về TPĐMN không vỡ
Magnetic Resonance Angiography

Cộng hưởng từ mạch máu

Magnetisation transfer suppression (MTS) Ngăn chặn chuyển từ hóa
Magnetization transfer contrast (MTC) Tương phản sau chuyển từ hóa
Mangetic Resonance Imaging (MRI)

Hình cộng hưởng từ


Maximum Intensity Projection (MIP)

Tái tạo hình chiếu cường độ tối đa

Middle cerebral artery (MCA), M1,M2 Động mạch não giữa, đoạn M1,M2, chỗ
chia
Multi Planar Reconstruction (MPR)

Tái tạo đa mặt phẳng

Murphy’s tit

Dấu núm Murphy


Posterior cerebral artery (PCA), P1,P2 Động mạch não sau, đoạn P1, P2
Posterior communicating artery

Động mạch thông sau

Posterior inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não sau dưới

Pretruncal nonaneurysmal SAH = Perimesencephalic nonaneurysmal SAH
XHDN quanh thân não/ quanh não giữa
không do túi phình động mạch não
Proton density

Đậm độ proton

Proximal dural ring

Vòng màng cứng gần

Receiver operating characteristic curve (ROC curve) Đường cong ROC
Relative Risk (RR)

Nguy cơ tương đối

Signal to noise ratio (SNR)

Tỉ lệ tín hiệu trên nhiễu


Thời gian bay

Time of echo (TE)

Thời gian dội

Time of repeat (TR)

Thời gian lập lại

Time-of-Flight 3D Magnetic Resonance Angiography (TOF 3D MRA)
Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu thời
gian bay 3 chiều
Volume rendering technique (VRT)

Dựng hình thể tích

Voxel

Phần tử thể tích ảnh


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Chất lượng hình ảnh CLVTMM và CHTMM ..........................................66
Bảng 3.2. Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên cơ sở mỗi bệnh nhân ..............................67
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên cơ sở mỗi túi phình ................................68
Bảng 3.4. Giá trị chẩn đoán TPĐMN ở nhóm TPĐMN kích thước rất nhỏ
(
Bảng 3.34. Sự khác biệt kích thước túi phình > 5,15mm .........................................89
Bảng 3.35. Sự khác biệt kích thước cổ túi phình dạng túi ........................................90
Bảng 3.36. Sự khác biệt theo phân loại kích thước cổ túi phình dạng túi ................90
Bảng 3.37. Sự khác biệt tỷ lệ túi / cổ túi phình dạng túi ...........................................90
Bảng 3.38. Sự khác biệt tỷ lệ túi / cổ > 1,46 .............................................................92
Bảng 3.39. Sự khác biệt hình dạng TP đã vỡ và TP chưa vỡ ...................................92
Bảng 3.40. Đặc điểm đa TPĐMN .............................................................................92
Bảng 3.41. Sự khác biệt dấu hiệu bề mặt túi phình ..................................................93
Bảng 3.42. Sự khác biệt tiền sử XHDN ....................................................................93
Bảng 3.43. Số TPĐMN thuận lợi cho điều trị can thiệp nội mạch ...........................93
Bảng 3.44. Phân tích mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ đến vỡ túi phình ....94
Bảng 3.45. Phân tích mối tương quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ đến vỡ TP .95
Bảng 3.46. Bảng các yếu tố nguy cơ dự báo túi phình vỡ ........................................96
Bảng 3.47. Giá trị bảng điểm ....................................................................................98
Bảng 4.48. So sánh các kết quả nghiên cứu CLVTMM giữa các tác giả ...............103
Bảng 4.49. So sánh các kết quả nghiên cứu CHTMM giữa các tác giả ..................113


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân phối kích thước túi phình động mạch não ...................................76
Biểu đồ 3.2. Tương quan kích thước túi phình trên CLVTMM với CMMNXN......77
Biểu đồ 3.3. Tương quan kích thước túi phình trên CHTMM với CMMNXN ........78
Biểu đồ 3.4. Tương quan kích thước cổ túi phình trên CLVTMM 64 lát cắt và
CHTMM 1.5 Tesla so với CMMNXN ....................................................79
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ đa túi phình ...................................................................................81
Biểu đồ 3.6. Phân bố TPĐMN theo giới tính ............................................................82
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ......................................................83
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC xác định ngưỡng kích thước túi phình ...................89
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC xác định ngưỡng tỉ lệ túi / cổ của túi phình ............91

phản từ tái tạo HCCĐTĐ và DHTT ba chiều. .........................................30
Hình 1.19. CHTMM tái tạo HCCĐTĐ và HTBMBM ..............................................33


Hình 1.20. CMMNXN hiển thị túi phình nhỏ của ĐMNT A2 và túi phình ở chỗ chia
đôi ĐMCT. CHTMM tái tạo HCCĐTĐ mô tả hai túi phình, nhưng túi
phình ĐMNT khó thấy hơn. CHTMM tái tạo DHTT ba chiều mô tả rõ
hai túi phình. ............................................................................................34
Hình 2.21: 6 hướng tái tạo hệ động mạch não, xử lý trên trạm làm việc..................51
Hình 2.22: Các hướng tái tạo toàn thể và tái tạo khu trú, phóng đại các đoạn động
mạch não ..................................................................................................52
Hình 2.23. Phương pháp dựng hình đa mặt phẳng lát mỏng ....................................52
Hình 2.24. Phương pháp xóa xương của CLVTMM ................................................53
Hình 2.25. Phương pháp đo kích thước ....................................................................54
Hình 2.26. PP DHTT mạch máu não kết hợp xương của CLVTMM .......................54
Hình 2.27. Hình T1W và T2W xác định túi phình là hình bầu dục có tín hiệu dòng
trống ở cạnh trái bể trên yên ....................................................................57
Hình 2.28. Cách xác định tỉ lệ túi / cổ của túi phình .................................................60
Hình 2.29. Hình ảnh dấu hiệu bề mặt túi phình ........................................................61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nghiên cứu đã cho thấy khoảng 0,2-10% dân số nói chung có mang túi
phình động mạch não [43], [47], [101], [154], đây được xem là loại bệnh lý mạch
máu não nguy hiểm do có nguy cơ vỡ. Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình thật sự
vẫn là một biến chứng nặng, có tỉ lệ tàn phế, tử vong cao [26], [43], [59].
Việc chẩn đoán nhanh, chính xác, ít biến chứng, sẽ giúp điều trị kịp thời loại
bỏ túi phình vỡ hoặc có nguy cơ vỡ, làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn, đồng thời

ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ) trong bệnh lý túi phình động mạch não,
mỗi phương pháp có những ưu, khuyết điểm khác nhau, vì vậy chúng tôi muốn thực
hiện nghiên cứu để có cái nhìn tổng quan, từ đó đưa ra phác đồ chỉ định chẩn đoán
phù hợp với các tình huống thực tế lâm sàng khác nhau. Bên cạnh đó việc lập kế
hoạch, chọn lựa phương pháp điều trị tốt cũng cần có phương tiện hình ảnh học mô
tả đúng các đặc điểm của túi phình. Và hiện cũng chưa có nghiên cứu xác định các
yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ, trừ trong đề tài luận văn nội trú của Trần Anh
Tuấn [7] (2008) có rút ra kết luận: đặc điểm hay gặp của các túi phình đã vỡ là

có bờ không đều, có núm hay 2 đáy. Thật sự là, các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ
túi phình, là các yếu tố quan trọng để các bác sĩ ngoại thần kinh quyết định thời
điểm can thiệp điều trị đối với các túi phình chưa vỡ do tình cờ phát hiện và đây
cũng là đề tài vẫn đang được các tác giả trên thế giới tiếp tục nghiên cứu.
Từ những nhu cầu thiết thực trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá
trị ứng dụng của hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ
mạch máu để đánh giá túi phình động mạch não” với các mục tiêu sau:
1. Xác định giá trị chẩn đoán túi phình động mạch não của hai phương pháp
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt và Cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla kỹ
thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ).
2. Xác định các đặc điểm hình ảnh học của túi phình động mạch não trên
hình chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu.
3. Xác định các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình động mạch não.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC CÁC ĐỘNG MẠCH NÃO


A

B

Hình 1.2. A: Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996.
B: Phân đoạn trong chụp CMMNXN động mạch não của Anna Osborn.
“Nguồn: Osborn AG (1999), Diagnostic Cerebral Angiography” [92]
Các nhánh của ĐMCT gồm: đoạn cổ không cho nhánh, đoạn xương đá cho
nhánh cảnh nhĩ đi vào hòm nhĩ, đoạn xoang hang không cho nhánh, đoạn đi vào
trong sọ ở mấu giường trước cho nhánh động mạch mắt đi vào ống thị giác, sau đó
là nhánh động mạch yên trên đi xuống dưới, và nhánh ĐMTS, ĐMMMT từ thành
sau chạy hướng ra sau và lên trên, tiếp đến hai nhánh tận là ĐMNT và ĐMNG.


5

1.1.2. Vòng đa giác Willis
Năm 1664, Thomas Willis là người đầu tiên công bố nghiên cứu về chức
năng bàng hệ của vòng nối động mạch não nằm ở vùng nền não người, vòng nối
động mạch này được gọi là VĐG Willis.

Hình 1.3. VĐG Willis
“Nguồn: Rhoton Albert L. (2002), The Supratentorial Arteries” [104]
VĐG Willis nằm ở vùng nền não, bao quanh mặt bụng của não trung gian.
VĐG Willis đầy đủ gồm mười đoạn động mạch đối xứng nhau hai bên, tạo thành
một đa giác mạch máu, có chín cạnh: phần đỉnh của hai ĐMCT từ sau chỗ chia
nhánh ĐMTS, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT, hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS
và phần đỉnh ĐMTN. VĐG Willis gồm: VTHT có: phần đỉnh của hai ĐMCT, hai
đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT và VTHS có: hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS và

1.1.8. Động mạch đốt sống và các động mạch tiểu não sau dƣới
Hai ĐMĐS đi vào màng cứng qua lỗ lớn xương chẩm, hợp lại ở khoảng
ngang mức rãnh cầu –hành, tạo thành ĐMTN.
ĐMTNSD: thường từ ĐMĐS, hoặc từ ĐMTN, vị trí từ lỗ chẩm đến chỗ nối
đốt sống –thân nền, đường đi quanh co phức tạp, cấp máu cho phần sau dưới của
bán cầu tiểu não.
1.1.9. Động mạch thân nền và các nhánh động mạch tiểu não
Hệ ĐMĐS –thân nền cung cấp 1/3 lượng máu cho não. ĐMTN chạy trong
rãnh nền ở mặt trước cầu não, cho các nhánh xuyên vào cầu não và nhánh vào tiểu
não là ĐMTNTD và ĐMTNT rồi chia thành các ĐMNS. ĐMTN trung bình dài
khoảng 3cm, đường kính từ 1.5 đến 4mm, lớn hơn 4,5mm nên được xem là bất
thường [92].


7

ĐMTNT là nhánh của ĐMTN hoặc của ĐMNS, bao quanh thân não gần chỗ
nối cầu não - cuống đại não, cấp máu cho phần trên của tiểu não và thùy nhộng.
ĐMTNTD là nhánh của ĐMTN, đi qua phần góc cầu tiểu não, gần dây
VII-VIII, cấp máu cho phần trước dưới tiểu não và cuống tiểu não giữa.
1.2. BỆNH HỌC TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
1.2.1. Định nghĩa túi phình động mạch não
Từ “aneurysm” xuất phát từ một từ Latin “aneurysma” nghĩa là dãn
(dilatation). Túi phình là chỗ dãn bất thường khu trú, lồi ra thành túi ở thành mạch
máu, thường là động mạch. Do các đặc điểm về mô bệnh học và yếu tố huyết động
khác nhau nên túi phình động mạch thường xảy ra nhất ở động mạch não so với các
động mạch khác trong cơ thể [24].
1.2.2. Dịch tễ học túi phình động mạch não
Tần suất TPĐMN theo các nghiên cứu phẫu xác thay đổi từ 0,2-7,9% [43].
Tỉ lệ bệnh thay đổi còn tuỳ thuộc dân số lấy mẫu, nhóm bệnh chỉ bao gồm các túi

thay đổi thoái hóa ở thành mạch. Sự căng dãn thành mạch do huyết động đóng một
vai trò ưu thế trong việc tạo thành các túi phình dạng túi tự phát ở các vị trí chia
nhánh động mạch và các túi phình ở chỗ cong, gập góc của thân động mạch.
1.2.3.1. Các yếu tố mô học:
- Cấu trúc vi thể thành động mạch não:
Có những khác biệt so với các động mạch hệ thống: áo trong có lớp nội mạc
mạch máu và lá đàn hồi trong phát triển tốt, nhưng áo giữa có ít sợi đàn hồi, áo
ngoài có ít mô liên kết và không có lá đàn hồi ngoài. Ở chỗ chia nhánh thường có
các khoảng thiếu lớp cơ trơn của áo giữa và được thay thế bởi các mô liên kết, được
gọi là “sự khiếm khuyết lớp giữa”. Sự thiếu hụt ở lá đàn hồi ngoài và thiếu lớp cơ
trơn áo giữa làm yếu thành mạch và làm cho thành mạch kém sức chịu đựng với
những thay đổi áp lực trong lòng mạch. Mặt khác, các động mạch não có tỉ lệ thành
và lòng mạch nhỏ hơn so với các động mạch hệ thống. Một yếu tố thuận lợi nữa là
các mạch máu não lớn, đặc biệt là VĐG Willis nằm trong khoang dưới nhện có rất
ít mô liên kết nâng đỡ nên có thể phát triển túi phình dạng túi [43].


9

Hình 1.4. Sự khác nhau về cấu trúc vi thể thành động mạch não và thành TPĐMN
“Nguồn: Yousem David (2010). Neuroradiology: the requisites ” [154]
- Các yếu tố ảnh hưởng đến mô học thành mạch, bao gồm các yếu tố nội sinh
và ngoại sinh gây xáo trộn quá trình tổng hợp protein của mô liên kết [24],[43].
+ Các yếu tố nội sinh: Nhiều bệnh rối loạn mô liên kết di truyền hoặc mắc
phải như: lupus đỏ hệ thống, bệnh Takayasu, viêm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh
thận đa nang nhiễm sắc thể trội, hội chứng Marfan, bệnh đa u sợi thần kinh loại 1.
+ Các yếu tố ngoại sinh: thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, thuốc lá
làm giảm hiệu quả của alpha 1-antitrypsin, là chất ức chế co giãn, vì vậy làm tăng
nguy cơ tạo thành đa TPĐMN và tăng gấp ba lần nguy cơ XHDN do túi phình.
Uống rượu nhiều cũng là yếu tố nguy cơ cao gây phát triển và vỡ các túi phình.

đời đầu trong gia đình có ≥ 2 thành viên có túi phình là 10% [47].
Các yếu tố khác: nữ, lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc, nghiện rượu, cocaine.
Nguyên nhân hiếm gặp: nhiễm trùng, chấn thương, u, chiếu xạ, gây ra do điều trị.
1.2.5. Diễn tiến tự nhiên của TPĐMN và các yếu tố nguy cơ vỡ TPĐMN
Ước lượng khoảng 50-80% các TPĐMN chưa vỡ trong quá trình sống [25].
Ước lượng nguy cơ vỡ túi phình nói chung khoảng 1-2% / năm, tăng lên 6% mỗi
năm ở túi phình có triệu chứng [24]. Theo Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ
(ISUIA) [56], [146], xuất bản năm 1998 (phần hồi cứu) và năm 2003 (phần tiền
cứu) gồm 2612 và 1692 cá thể có túi phình không can thiệp, để xác định tiền sử tự
nhiên và nguy cơ vỡ, nghiên cứu đã làm thay đổi những hiểu biết vẫn có từ trước.
Nghiên cứu thấy rằng đối với túi phình 10mm, và túi phình ở các bệnh nhân đã từng bị xuất huyết do vỡ túi phình có nguy
cơ cao hơn, khoảng 0,5% mỗi năm. Trong một nghiên cứu gần đây của Nhật Bản
gồm 5720 bệnh nhân được theo dõi trong 20 năm, tỷ lệ vỡ trung bình hàng năm
thấp khoảng 0,5% đối với các túi phình 25mm, tỷ lệ vỡ chung là 0,95% [26]. Trong một nghiên cứu phân tích
tổng quan hệ thống của Gabriel và cộng sự [38], tiến hành phân tích các nghiên cứu
đã được xuất bản từ 1955 đến 1996, với 56304 bệnh nhân, đã báo cáo tần suất túi
phình ở người lớn nói chung và không có nguy cơ XHDN là khoảng 2%, hầu hết là
túi phình nhỏ ≤ 10mm, có tỉ lệ vỡ hàng năm khoảng 0,7%. Nhưng một số báo cáo
khác mới đây vẫn tiếp tục ước lượng nguy cơ vỡ đối với các túi phình chưa vỡ là 12% [59].
Nguy cơ xuất huyết từ TPĐMN chưa vỡ khác biệt với túi phình đã vỡ [133].
Nguy cơ thực sự thì không biết chắc chắn. Nghiên cứu lớn nhất, chi tiết nhất cho