B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM QUANG TH

ĐáNH GIá VAI TRò CủA CHụP CắT LớP VI TíNH TƯớI
MáU
TRONG LựA CHọN BệNH NHÂN Và KếT QUả ĐIềU
TRị
BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP DO TắC ĐộNG
MạCH LớN
TUầN HOàN NãO TRƯớC
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s: 62723101

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Mai Duy Tụn
2. TS. Trn Anh Tun


Hà Nội - 2018
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CTP

: cắt lớp vi tính tưới máu


1.7.1. Điều trị nội khoa chung...................................................................15
1.7.2. Điều trị tiêu huyết khối đối với đột quỵ thiếu máu não cục bộ.......15


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:............................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................20
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................20
2.4. Thiết kế nghiên cứu:..............................................................................20
2.5. Lập quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.5.1. Quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.4.2. Các tiêu chuẩn đánh giá điều trị......................................................22
2.5. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................23
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................23
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................24
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH – SƠ Đ
Hình 1.1.

Cấu tạo hệ thống động mạch não................................................3

Hình 1.2.


và đột quỵ chảy máu não. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 8085% các trường hợp đột quỵ và được chia thành các phân nhóm: huyết khối
vữa xơ động mạch lớn, thuyên tắc mạch não, nhồi máu ổ khuyết và giảm tưới
máu hệ thống. Chảy máu não chiếm 5-20% số đột quỵ còn lại và được chia
thành các phân nhóm: chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện và tụ máu ngoài
màng cứng/dưới màng cứng [2].
Trong nhóm đột quỵ nhồi máu não, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
nguyên nhân do tắc các nhánh động mạch lớn là một nguyên nhân quan trọng
và phổ biến. Theo nghiên cứu của Smith và cộng sự, nhồi máu não do tắc
nhánh lớn động mạch não gây ra thiếu hụt thần kinh và hậu quả lâu dài tồi
hơn so với các bệnh nhân không do tắc động mạch lớn. Một số nghiên cứu
khác cũng chỉ ra: tắc nhánh lớn động mạch não chiếm từ 1/3-1/2 số bệnh nhân
nhồi máu não, là nguyên nhân của trên 60% số bệnh nhân tàn tật phụ thuộc
sau đột quỵ và khoảng 95% số ca tử vong sau đột quỵ [3], [4], [5].
Việc chẩn đoán sớm đột quỵ nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch
đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị, là cơ sở cải thiện kết quả
và tiên lượng của bệnh nhân. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò đặc
biệt quan trọng trong việc chẩn đoán và định hướng nguyên nhân đột quỵ.


2

Chụp cắt lớp vi tính (CT) tưới máu là phương pháp chụp hình cản quang
huyết động nhằm phát hiện mức độ giảm tưới máu trong các mô thiếu máu
cục bộ, từ đó gợi ý khả năng tồn tại được của nhu mô não và nguy cơ tổn
thương do thiếu máu cục bộ khi không tái tưới máu. Chụp cắt lớp vi tính tưới
máu đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh
nhân nhồi máu não.
Một nghiên cứu lớn – nghiên cứu DEFUSE 3- mới được công bố gần
đây ứng dụng kết quả chụp cắt lớp vi tính tưới máu trong việc lựa chọn bệnh
nhân điều trị lấy huyết khối cơ học đã chứng minh hiệu quả can thiệp khi mở

cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần
hoàn sau của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến
động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh
trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới
đòn rồi đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt
sống, động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn trước cấp máu cho
mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của
thùy thái dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai
trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái
dương.
Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch não nông và sâu dẫn máu về các xoang
tĩnh mạch màng cứng về tĩnh mạch cảnh và sau đó về tĩnh mạch chủ trên và
về nhĩ phải. [1]


4

Hình 1.1: Cấu tạo hệ thống động mạch não [6]
1.1.1. Động mạch não trước
Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy ngay bờ ngoài của
mấu giường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị, ở đó nó chia
một nhánh nhỏ là động mạch thông trước nối hai động mạch não trước hai
bên với nhau.
Gồm các đoạn A1 đến A5
Cấp máu: Các nhánh động mạch xuyên nền xuất phát từ đoạn A1 cấp
máu cho phần bụng hạ đồi và một phần của cuống tuyến yên. Động mạch
Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt và bao
trong. Nguồn cấp máu cho phần dưới gối thể trai, phần hành khứu, dải khứu
và trigone rất thay đổi.
Động mạch thông trước cho ra một vài nhánh nhỏ (các nhánh trung tâm

trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động
mạch sau trung tâm (đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động
mạch thái dương trước, giữa và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu
cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu
cho hồi góc. Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là
vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới). [1]
1.1.3. Động mạch não sau
Đoạn trước động mạch thông sau của động mạch não sau (P1) chạy từ
chỗ chia đôi động mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau.
Nó chạy trong bể liên cuống giới hạn bởi cuống não và mảnh dốc. Thần kinh
vận nhãn chung sau khi đi ra khỏi trung não chạy giữa động mạch não sau và
động mạch tiểu não trên. Đoạn sau động mạch thông sau của động mạch não
sau (P2) đi vòng ra ngoài và ra sau quanh cuống não và đến mặt sau của trung
não ở mức gian củ não.


6

Các đoạn trước và sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo
thành phần vòng cung của động mạch thông sau. Phần vòng cung của động
mạch não sau có thể được chia theo một cách khác thành ba đoạn là đoạn liên
cuống, đoạn bể lớn và đoạn củ não sinh tư. Phần xa sau đoạn vòng cung của
động mạch não sau là đoạn tận cùng, được chia ở phía trên lều tiểu não và
phía sau dưới của thể gối ngoài thành các nhánh là động mạch chẩm trong và
chẩm ngoài.
Phần vòng cung: Đoạn trước thông sau cho ra các nhánh nhỏ (các động
mạch trung tâm sau trong) xuyên qua chất thủng liên cuống để cấp máu cho
phần trước đồi thị, thành não thất ba, và cầu nhạt. Đoạn sau thông sau cho ra
các nhánh nhỏ (các động mạch trung tâm sau bên) đến cuống não, phần sau
của đồi thị, các củ não ở trung não, thể gối trong và tuyến tùng. Các nhánh

ra. Nếu huyết áp trung bình >150 mmHg hoặc
1.4.2. Lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng
Khi động mạch cấp máu bị tắc cấp tính sẽ tạo ra các vùng thiếu máu khác
nhau trong khu vực cấp máu của động mạch não. Não được cấp máu bởi dòng
máu còn lại của động mạch tắc và các động mạch bàng hệ.
Khu vực tế bào nhận dưới 8-10ml/100g não/phút sẽ không sống và khu
vực này sẽ thành lõi ổ nhồi máu.
Các vùng não nhận dòng máu não vùng thấp dưới 20ml/100g/phút sẽ
không còn chức năng và được gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Các tế bào
thần kinh ở vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu sống được mặc dù cơ chế của
hiện tượng này còn chưa được biết. Thời gian chết tế bào ở vùng lõi là nhanh


11

chóng, trái lại các tế bào ở vùng tranh tối tranh sáng có thể sống kéo dài đến
vài giờ. Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế bào ở vùng nhận 12ml/100g chỉ
có thể sống được 2 giờ nhưng ở vùng nhận 20ml/100g sẽ sống được một ít
giờ. [11]
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não
- Sự đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ
- Tình trạng tuần hoàn hệ thống: suy tim, giảm thể tích và tăng độ nhớt
làm giảm dòng máu não.
- Các yếu tố huyết thanh: máu vận chuyển oxy và các chất dinh dưỡng.
TÌnh trạng thiếu oxy máu, giảm glucose sẽ gây hậu quả bất lợi, tăng nguy cơ
chết tế bào.
- Những thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn: sự tắc
nghẽn đột ngột lòng động mạch gây co mạch phản ứng, làm lòng mạch hẹp
thêm. Đồng thời sự tiến triển của cục máu đông có thể làm tắc các động mạch
bàng hệ sẵn có. Sự di chuyển của cục huyết khối có thể gây tắc nghẽn ở các
động mạch não đoạn tận gây ra thiếu máu mới.

tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não và giảm tỷ trọng nhu mô.
Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não: do huyết khối trong lòng mạch.
Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa khoảng 30% trường hợp, ở động
mạch cảnh trong khoảng 24%. Đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu
này, biểu hiện bằng chấm tăng tỷ trọng.
Giảm tỷ trọng nhu mô não: khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng
giảm 2,5 đơn vị Housfield (HU), sau 4 giờ nhồi máu nhu mô não tăng 3%
nước. Khi thấy giảm tỷ trọng trên CT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử
không hồi phục.
Các dấu hiệu sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:


13

- Giảm tỷ trọng nhân bèo: thường thấy sau 2 giờ bị nhồi máu do phù nề
nhiễm độc tế bào.
- Dấu hiệu dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh thùy đảo.
- Mất phân biệt chất trắng và chất xám.
- Xóa các rãnh cuộn não.
Theo nghiên cứu của Joanna và Wardlaw, độ nhạy các dấu hiệu sớm của
nhồi máu não là 66%, dao động từ 20-87%, độ đặc hiệu là 87% (56-100%). [1]
1.6.1.2. Đánh giá diện nhồi máu
Nhồi máu diện rộng là một trong những dấy hiệu chỉ điểm tiên lượng lâm
sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 động mạch não giữa là chống
chỉ định của điều trị tiêu sợi huyết do tiên lượng hồi phục kém và tiềm ẩn
nguy cơ chảy máu. Xác định diện nhồi máu rộng trên 1/3 động mạch não giữa
dựa trên thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Progam Early CT Score).
Thang điểm ASPECTS chia diện cấp máu của động mạch não giữa thành 10
vùng: nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ não M1,M2, M3
tương ứng với với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, các

đậm độ thuốc. Các thông số lưu lượng máu não (CBF), thể tích máu não
(CBV), thời gian vận chuyển trung bình (MTT) được mã hóa thành các bản
đồ màu sắc, qua đó ta có thể so sánh tưới máu các vùng khác nhau. Độ chính
xác trong chẩn đoán nhồi máu cấp từ 75,7-86%.
Biểu đồ tưới máu có thể được đánh giá bằng việc phân tích nhanh sự thay
đổi màu sắc để chứng tỏ có sự giảm tưới máu. Nếu lưu lượng máu não dưới
66%, thể tích máu não dưới 2,4ml và thời gian dẫn truyền trung bình trên 145%
là biểu thị cho vùng nhồi máu trung tâm, trong khi nếu có hiện tượng không
tương xứng giữa thể tích máu não và lưu lượng máu não cùng với thời gian dẫn
truyền trung bình kéo dài đó là biểu thị cho vùng tranh tối tranh sáng.
Các thông số tưới máu của CTP


15

Thông số
Thể tích máu não
Lưu lượng máu não

Vùng lõi nhồi máu
Dưới 2,4ml/100g

Vùng tranh tối tranh sáng
Trên 2,4 ml/100g
Dưới 66% so với bên đối

Thời gian dẫn truyền

diện
Trên 145% so với bên đối

thuốc tiêu sợi huyết, cần điều trị để đưa huyết áp tâm thu
- Stent lấy huyết khối: Solitaire.

Hình 2.2. Stent lấy huyết khối: Solitaire
1.7.2.3. Các biện pháp điều trị khác
- Tiêu huyết khối đường động mạch.
- Phẫu thuật tái tạo mạch máu tại chỗ.
- Phẫu thuật mở sọ giảm áp.
1.7.2.4. Các biện pháp bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai
Các quá trình làm tổn thương tế bào não xảy ra nhanh chóng sau khi xảy
ra tôn thương thiếu máu não, phụ thuộc bào mức độ hoạt động của tế bào não,
sự hiện diện của các chất chuyển hóa như acid lactic, gốc oxy hóa tự do…,
nhiệt độ cơ thể, dòng calci đi vào tế bào…


19

Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của các
thuốc bảo vệ tế bào não tác động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình chết
tế bào. Các thuốc này được phát triển tên các kết quả đầy hứa hẹn trên động
vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứng minh được hiệu quả. Vì
vậy chưa có thuốc nào được khuyến cáo để điều trị nhằm mục đích bảo vệ tế
bào não cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tính.
Các biện pháp dự phòng cấp hai gồm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,
thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trị rối loạn lipid…


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU