đặt vấn đề
Theo định nghĩa tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
1990:
Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột với các thiếu sót chức năng
thần kinh thờng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc gây tử vong
trong 24 giờ. Các thăm khám loại trừ nguyên nhân do chấn thơng [5].
TBMMN là bnh lý thn kinh hay gp nht và là mt cp cu ln trong y
hc. TBMMN là nguyên nhân gây t vong đng hàng th ba sau các bnh lý
v tim mch và ung th, ng thi là mt bnh gây tàn ph mc phi ngi
trng thành, là gánh nng cho gia đình bnh nhân và xã hi. Theo báo cáo
của tiểu ban nghiên cứu TBMMN của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ
ớc tính ở Mỹ hàng năm có 550.000 ngời mắc TBMMN; 150.000 tử vong [45].
ớc tính chi phí trực tiếp v gián tiếp cho đột quỵ năm 2008 l 65,5 tỷ đô-la
Mỹ. Việt Nam là nớc đang phát triển với dân số ngời cao tuổi càng gia tăng tất
yếu không nằm ngoài quy luật trên, ớc tính 8/1000 dân số bị TBMMN trong
cuộc đời [2].
Trong thời gian gần đây nhiều nghiên cứu và phổ biến các kiến thức mới
trong lĩnh vực chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não đã liên tục đợc cập
nhật. Tai biến mạch máu não không chỉ liên quan tới chuyên khoa Thần kinh
mà liên quan tới nhiều chuyên khoa khác nh Chẩn đoán hình ảnh, Tim mạch,
Hồi sức cấp cứu, Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền Tai biến mạch máu
não gồm chảy máu não và thiếu máu não cục bộ (hay nhồi máu não), trong đó
khoảng 80 - 85% là NMN và 15 - 20% là XHN (khoảng 6% là xuất huyết dới
màng nhện do vỡ túi phình mạch máu). Điều trị nhồi máu não có nhiều tiến bộ
quan trọng từ điều trị triệu chứng sang điều trị theo cơ chế sinh bệnh học.
Năm 1995 thuốc tiêu sợi huyết đờng tĩnh mạch đợc đa vào thử nghiệm tại Hoa
Kỳ. Nm 1996, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dợc phẩm Hoa Kỳ (FDA)
1
chấp thuận điều trị thuốc tiêu sợi huyết đờng tĩnh mch cho các bệnh nhân đột
quỵ NMN, ch có 2% n 3% bnh nhân đột qu Hoa K đợc điều trị bằng
phơng pháp n y, ph n ln l do bệnh nhân đến muộn và thời gian cửa sổ điều
máu não ở bệnh nhân đột quỵ tối cấp trên CLVT.
Năm 2001 Roberts H.C, Roberts T.P, Smith W.S, Lee T.J, Fischbein N.J,
Dillon W.P: CLVT đa dãy ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.
1.1.2. Tại Việt Nam:
Năm 1992 Nguyễn Văn Đăng: Một vài nhận xét ban đầu về đặc điểm và
nguyên nhân tai biến mạch máu não, đã nhấn mạnh đến sự kết hợp giữa chụp
động mạch não và chụp CLVT não để chẩn đoán nguyên nhân TBMMN.
Năm 1995 Lê Văn Thính: Đặc điểm lâm sàng chụp động mạch não và
chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não cục bộ hệ động mạch
cảnh trong.
Năm 1996 Hoàng Đức Kiệt: Một số nhận xét qua 467 trờng hợp tai biến
mạch máu não cục bộ tại bệnh viện Hữu Nghị, cho thấy nhồi máu não động
mạch não giữa là hay gặp nhất.
3
CLVT đợc ứng dụng tại Việt Nam từ năm 1993. Đặc biệt từ năm 2007
CLVT 64 dãy đợc đa vào sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu
Nghị với nhiều phần mềm tích hợp hiện đại, trong đó có phần mềm tới máu
não (perfusion CT) đã góp phần tích cực vào chẩn đoán sớm nhồi máu não.
1.2. đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não
1.2.1. Khái quát về hệ thống động mạch:
Não đợc nuôi bởi hai nguồn mạch máu là động mạch cảnh trong và động
mạch sống nền [8],[9],[12].
Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang cảnh động mạch cảnh
gốc, đi thẳng lên phía bên cổ tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, đi trong xơng
đá, qua xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xơng bớm, vào khoang dới nhện
và tận hết ở ngang mức lỗ rách trớc bằng cách chia làm bốn ngành tận: động
mạch não trớc, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch
mạch mạc trớc. Nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh trong là động mạch
mắt.
Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dới đòn, qua mỏm ngang
sâu của động mạch não trớc có một nhánh quan trọng là động mạch Heubner
tới máu cho phần trớc của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo.
Động mạch não giữa: nhánh nông tới máu cho mặt ngoài hồi trán ba và
3/4 dới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán. Động mạch não giữa còn tới
máu cho mặt ngoài thuỳ thái dơng, thuỳ đỉnh và 1/2 trớc của thuỳ chẩm
[hình1.2]. Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là
động mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao
trong, nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạch
Charcot.
Động mạch mạch mạc trớc: chạy vào các màng mạch để tạo thành đám
rối màng mạch bên, giữa và trên.
Động mạch sống nền: cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu tiểu não và thân
não. Hai động mạch não sau và hai nhánh tận cùng của động mạch sống nền t-
ới máu cho mặt dới của thuỳ thái dơng và mặt giữa của thuỳ chẩm [hình 1.2].
Động mạch não trớc
Động mạch não giữa
Động mạch não sau
Hình 1.2. Hình minh họa vùng cấp máu của các động mạch não
nhìn từ mặt bên
1.2.2. Khái quát về hệ thống tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: hệ thống nông, hệ thống trung
tâm và hệ thống nền. Các hệ thống tĩnh mạch này thu máu từ các cấu trúc não
tơng ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch dẫn lu máu trực
tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2.3. Hệ thống mạch nối của động mạch no:
6
- Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài qua động mạch mặt.
- Qua vòng đa giác Willis các mạch máu lớn ở nền sọ [hình 1.1].
- Vòng nối các mạch máu quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của
động mạch não trớc, não giữa và não sau.
kể [5],[7],[8].
1.3.3.3. Thiếu máu cục bộ não hình thành:
Tổn thơng nhu mô não không hồi phục, để lại di chứng nhiều.
1.3.3.4. Nhồi máu não ổ khuyết:
Gặp ở ngời có tuổi, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch với những hội
chứng ổ khuyết trên lâm sàng thần kinh. Hình chụp cắt lớp vi tính hay gặp là
những ổ giảm tỷ trọng nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ơng hoặc cạnh
thân não thất bên, kích thớc ổ giảm đậm này thờng dới 15 mm, hay gặp hơn
các ổ dới 10 mm, các ổ khuyết cũ dới 5 mm. Những ổ khuyết quá nhỏ không
thấy đợc trên ảnh cắt lớp vi tính. Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổ
khuyết với gian đoạn cũ mới khác nhau. Đây là dạng nhồi máu dễ bỏ qua khi
chẩn đoán trên phim chụp CLVT [5],[7],[8].
1.3.3. Phân chia giai đoạn nhồi máu não:
Nhồi máu não cục bộ đợc phân chia thành 6 giai đoạn [7] gồm:
Giai đoạn tối cấp: trớc 6 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày.
Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày.
Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần.
Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm.
8
1.4. Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ
Có 3 nguyên nhân lớn theo sinh lý: Huyết khối mạch, co thắt mạch và
nghẽn mạch [5],[27]. Ngoài ra tổn thơng mạch máu não nhỏ nguyên phát gây
đột quỵ ổ khuyết (lacunar strokes) từ xơ vữa vi thể (microatheroma).
1.4.1. Huyết khối mạch:
Huyết khối mạch (Thrombosis) do tổn thơng thành mạch tại chỗ, chủ yếu
gồm: xơ vữa động mạch do cao huyết áp, viêm động mạch, các bệnh máu:
tăng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, giảm tiểu cầu, tắc mạch , u não
chèn ép các mạch não, túi phồng to đè vào động mạch não, các bệnh lý khác
Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngng chảy thì xảy ra rối loạn
chuyển hóa mô não. Nếu tuần hoàn não đợc phục hồi thì các rối loạn chức
năng này cũng đợc phục hồi hoàn toàn ngay. Nếu kéo dài một vài phút thì sẽ
có thơng tổn thần kinh. Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não thì việc phục
hồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có thể không hoàn toàn.
Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn não suy giảm thì các thành phần trong
máu có thể lắng đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề và dòng máu không
thể tự tái lập lại đợc kể cả khi nguyên nhân chính gây suy giảm tới máu não
đó đợc điều chỉnh lại (hiện tợng không có dòng chảy). Nếu thời gian thiếu
máu cục bộ kéo dài hơn thì sẽ gây hoại tử mô rõ ràng. Phù não xuất hiện và
tiến triển trong 2-4 ngày tiếp theo. Nếu vùng nhồi máu mà lớn thì sự phù nề
này có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả các hậu quả kèm theo [5],[25],
[29],[44],[65].
Thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch:
+) Xơ vữa thờng nặng nhất tại chỗ phân nhánh của các động mạch, ảnh h-
ởng thờng là gốc của động mạch cảnh trong ở cổ và gốc của các động mạch
lớn và nhỏ trong sọ. Mặc dù những ngời bị vữa xơ động mạch thờng hay bị đột
quỵ nhất, song mối tơng quan này chỉ tơng đối. Có những bệnh nhân bị nhồi
máu diện rộng lại có bệnh xơ vữa mạch tối thiểu, và có những bệnh nhân
không có một triệu chứng thiếu máu cục bộ nào lại bị một hoặc nhiều tắc
nghẽn ở động mạch não [1],[2],[5].
10
+) Các mảng xơ vữa có thể gây hẹp động mạch, tạo ra một tắc nghẽn
huyết động học của dòng máu. Nếu sự giảm lu thông máu não không quá trầm
trọng thì sẽ gây thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thờng trực. Ngoài ra, các
vật nghẽn mạch (các mảng xơ vữa bong ra khỏi thành mạch, trở thành vật tắc
nghẽn hoặc gây hình thành huyết khối) cũng là một nguyên nhân quan trọng
gây thiếu máu cục bộ hay nhồi máu não.
+) Thiếu máu cục bộ não lúc đầu gây ra phù tế bào, rồi về sau là phù mạch.
Trong vòng nhiều phút sau khi khởi phát thiếu máu não cục bộ, các tế bào bắt
1.6. Yếu tố nguy cơ
- Tuổi cao: nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tai biến mạch máu não tăng
dần theo tuổi. Tuổi càng cao bệnh mạch máu càng tăng, cũng tích tụ nhiều
yếu tố nguy cơ.
- Giới: nam mắc nhiều hơn nữ.
- Chủng tộc: theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ, ngời da đen có tỉ lệ mắc cao hơn
ngời da trắng.
- Đái tháo đờng: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể tai biến mạch não.
- Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu não thoáng qua.
- Tiền sử gia đình có đột quỵ.
- Địa d, khí hậu.
- Điều kiện kinh tế - xã hội.
- Tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ), xơ vữa động mạch.
- Hút thuốc lá, nghiện rợu.
- Tăng cholesterol/lipid huyết thanh, béo phì.
- Nhiễm trùng là nguồn gốc gây tổn thơng lớp nội mạc mạch máu, một số
chứng cứ cho thấy hai tác nhân hiện nay là Clamydia Pneumonia và bệnh lý
nha chu.
Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não đã đợc nhiều nghiên cứu tổng kết và
nhiều tài liệu ghi nhận [2],[3],[5],[11].
1.7. lâm sàng tai biến nhồi máu não hệ cảnh trong
Đột quỵ (tai biến mạch máu não) là tình trạng rối loạn chức năng thần kinh
gồm hai loại chính là nhồi máu não và xuất huyết não. Trong đó khoảng 80%
đột quỵ là do nhồi máu não. Tổn thơng này làm giảm đột ngột hoặc ngng hoàn
toàn việc cung cấp máu đến não [1],[2],[5],[6].
1.7.1. Các triệu chứng sớm:
Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng sớm sau:
13
- Tê nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt.
- Yếu nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt.
các thăm dò chẩn đoán hình ảnh nh: chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ sọ não,
chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA). Chụp CLVT và CHT là tiêu chí
vàng để chẩn đoán dơng tính, chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu
não, quyết định mọi xử trí nội ngoại khoa và có độ tin cậy cao an toàn nhanh
chóng. Chụp động mạch não số hóa xóa nền là phơng pháp tốt nhất để chẩn
đoán các bệnh về mạch máu não, nhất là các dị dạng mạch máu não làm cơ sở
cho điều trị can thiệp nội mạch, dao gamma, vi phẫu thuật [5].
1.8. cận lâm sàng trong tai biến nhồi máu não
1.8.1. Chụp X quang tim phổi thờng quy:
Chụp X quang tim phổi: xác định hoặc loại trừ một số bệnh lý tim phổi
nh suy tim, viêm phổi
1.8.2. Chụp CLVT sọ não quy ớc:
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính sọ não quy ớc không tiêm thuốc cản quang
(Unenhanced CT) vẫn còn là kiểu ghi hình đợc sử dụng trớc tiên, để đánh giá
các bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ, nhằm giúp loại trừ tai biến chảy
máu nội sọ ra khỏi chẩn đoán NMN, và đồng thời phát hiện các dấu hiệu thiếu
máu cục bộ ở não [5],[6],[7],[8],[13],[25],[33],[45],[68],[69].
1.8.2.1. Kỹ thuật:
Chụp CLVT sọ não quy ớc: bệnh nhân nằm ngửa, các lát cắt đặt song song
với đờng lỗ tai đuôi mắt (đờng OM) và liên tiếp lên đỉnh sọ, chiều dày các lát
cắt dới lều tiểu não dày 3mm, trên lều tiểu não dày 5-7mm, khoảng cách giữa
các lát cắt bằng chiều dày mỗi lát cắt.
15
1.8.2.2. Đậm độ trên CLVT tùy thuộc vào tỷ trọng của mô não (hệ số hấp thụ
tia X) đợc đo trên CLVT bằng đơn vị Hounsfield Unit (HU):
Không khí : - 1000 HU
Chất mỡ : - 120 HU
Nớc : 0 HU
Cơ : + 40 HU
Chất trắng : + 20 đến 30 HU
hơn, bờ rõ hơn và đậm độ cũng giảm xuống gần với đậm độ dịch (giai đoạn
hình thành kén nhũn não). Khi đã hình thành kén nhũn não, sẽ có tình trạng
giãn khu trú và co kéo phần não thất sát với ổ kén cũng nh hình ảnh rộng và
sâu hơn của các rãnh cuộn não tơng ứng với khu vực thiếu máu. Các dấu hiệu
này thể hiện teo não cục bộ sau nhồi máu.
Chảy máu trong vùng nhồi máu còn gọi là vùng nhồi máu đỏ có thể gặp ở
từ 10 - 12% các nhồi máu não dới hai dạng (tiêu chuẩn phân loại NMN chảy
máu của ECASS - European Cooperative Acute Stoke Study, năm 1995).
+) Nhồi máu não chảy máu (Hemorrhagic Infarction) viết tắt HI gồm:
17
Type I: các chấm chảy máu nhỏ dọc theo bờ của ổ nhồi máu.
Type II: nhiều chấm chảy máu kết hợp lại trong khu vực của ổ nhồi máu,
không có hiệu ứng choán chỗ.
+) Máu tụ trong tổ chức não (Parenchymal Hematoma) viết tắt là PH, hoặc
là tụ máu trong ổ nhồi máu não (Intrainfarct Hematoma) gồm:
Type I: máu tụ không vợt quá 30% khu vực nhồi máu não kèm theo có
hiệu ứng choán chỗ nhẹ.
Type II: máu tụ vợt quá 30% thể tích vùng nhồi máu não có kèm theo hiệu
ứng choán chỗ rõ, loại này dễ nhầm với chảy máu não nguyên phát.
Các nhồi máu não cục bộ hồi phục, nhồi máu não ổ khuyết, thiếu máu cục
bộ não thoáng qua: (đợc trình bày trong phần 1.3).
Nhồi máu não vùng chuyển tiếp (Watershed): nơi hợp lu của động mạch
não trớc - động mạch não giữa - động mạch não sau, hay gặp ở khu vực đỉnh -
chẩm.
Sự thay đổi tỷ trọng của mô não xảy ra trong nhồi máu thờng từ từ. Vì thế
khi mới xuất hiện (thờng khoảng 6 giờ đầu) chụp CLVT có thể cha thấy rõ
hình ảnh bệnh lý hoặc thay đổi mô não rất kín đáo khó phân biệt với mô lành.
Về mặt giải phẫu bệnh, sự biến đổi mô não trong nhồi máu não tiến triển
qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn đầu là giai đoạn mềm hóa tổ chức, có phù nội bào và ngoại bào.
trắng và chất xám vùng
thùy đỉnh trái
(hớng mũi tên đỏ)
[mã bệnh nhân
090210617]
hiện tợng phù làm chất xám giảm đậm độ giống nh chất trắng dới vỏ (khoảng
20 HU) [hình 1.7].
Dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não (Dot s sign) :
Do huyết khối trong lòng mạch máu, gặp tại: động mạch não giữa [hình
1.8] và các nhánh đoạn cuối động mạch cảnh trong, động mạch thân nền. Đây
là một triệu chứng tiên lợng nặng vì vùng nhồi máu lớn. Tuy nhiên cần lu ý
trong trờng hợp triệu chứng xuất hiện đối xứng hai bên thờng do vôi hóa, bên
có huyết khối phải tăng quang nhiều hơn.
Hình 1.8
Hình tăng tỷ trọng động
mạch não giữa bên trái
(hớng mũi tên đỏ)
[mã bệnh nhân
090212643]
20
Nhiều nghiên cứu đã tổng kết những bnh nhân b t qu trong v i giờ
đầu chụp CLVT sọ não quy ớc độ nhạy chỉ khoảng 40%, v thậm chí m t
trong số nhng dấu hiệu sớm tinh tế đợc liệt kê trên ngời đọc kết quả vẫn có
thể b chúng. CLVT quy ớc có độ nhạy tơng đối thấp trong 24 tiếng đồng hồ
đầu tiên, đặc biệt trong vòng 3 - 6 giờ đầu là thi gian ca sổ để điều trị tan
cc huyết khối đờng tĩnh mạch, động mạch [33],[45],[48]. Chính điều này, đòi
hỏi cần có các phơng tiện kỹ thuật có thể phát hiện hình ảnh tổn thơng nhồi
máu não sớm và tốt hơn, giúp bệnh nhân đợc hởng lợi từ liệu pháp tan huyết
khối.
1.8.3. Chụp CLVT tới máu não:
thời gian nồng độ thuốc qua mô lựa chọn đạt đỉnh (TTP) hay thời gian vận
22
chuyển trung bình (MTT) kéo dài. Vùng mô não bị nhồi máu thì cả CBF và
CBV đều giảm, TTP (MTT) kéo dài [29],[65].
Về mặt định lợng, ngời ta đã chứng minh rằng khi các giá trị của CBF thấp
hơn 20 - 23 mL/100g/phút thì, liệt vẫn có thể phục hồi đợc, khi CBF thấp hơn
10 -12 mL/100g/phút và kéo dài trong vài phút sẽ chuyển thành nhồi máu não
không thể phục hồi. Các yếu tố khác giữ vai trò quan trọng trong khả năng
sống còn của vùng nhồi máu gồm thời gian bị nhồi máu, diện tổn thơng bao
hàm mức độ bít tắc của các nhánh mạch lớn hay bé, tính dễ bị tổn thơng của
các tế bào thần kinh đặc biệt, mức dự trữ đờng glucose từ trớc, và các điều
kiện sinh lý trong thời kỳ hồi sức [29].
1.8.4. Chụp CLVT mạch máu não:
Bệnh nhân bị nhồi máu não đợc chụp CLVT mạch máu não (CT
angiography) trên máy CLVT đa dãy đầu dò kết hợp tiêm lợng thuốc cản
quang vào đờng tĩnh mạch. Hình ảnh sau khi đợc xử lý sẽ cung cấp trực tiếp vị
trí mạch máu bị tắc nghẽn [hình 1.10], giúp xác định khu vực mô não bị tổn
thơng nhồi máu não, đặc biệt giúp định hớng trong trờng hợp điều trị bằng can
thiệp lấy cục huyết khối đờng nội động mạch, và đánh giá mức độ tái lu thông
mạch máu não.
Hình 1.10. Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải đoạn M1,
23
gây NMN thùy thái dơng phải (hớng mũi tên màu trắng) [53]
1.8.5. Chụp mạch máu não số hóa xóa nền và can thiệp nội động mạch:
Ngày nay chụp mạch máu não và can thiệp mạch đợc thực hiện trên máy
chụp số hoá xoá nền (Digital Subtraction Angiography DSA) . Kỹ thuật này
đòi hỏi nhóm làm việc gồm Bác sĩ và Kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
Kỹ thuật này thực hiện bằng cách đa một ống thông (catheter) lên động
mạch não thông qua đờng vào động mạch đùi, động mạch
cánh tay, thờng qua động mạch đùi.
bệnh khác nh viêm não do herpes, nhiễm trùng sinh mủ, u biểu bì
Diffusion MR (b = 1000 sec/mm2)
ADC map
Hình 1.11. Vùng nhồi máu não thùy thái dơng bên phải, thuộc vùng cấp máu
động mạch não giữa bên phải, hình ảnh tăng tín hiệu trên Diffusion và giảm
tín hiệu trên ADC (hớng mũi tên) [mã bệnh nhân 090211456]
25
Copyright: Tài liệu đại học ©