BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẰNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG XOANG BƢỚM TRÊN
PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
Chuyên ngành : Giải phẫu người
Mã số

: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Ngô Mạnh Hùng
2. TS. Nguyễn Đức Nghĩa

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này tôi xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, phòng Quản lý sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ môn Giải phẫu
người- Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Ngô Mạnh Hùng và TS.

nghi n cứu nào h c đ đư c

c ng ố tại Việt Nam.
3. Các số iệu và th ng tin trong nghi n cứu à hoàn toàn ch nh x c, trung th c
và h ch quan, đ đư c x c nhận và chấp thuận c a c sở n i nghi n cứu.
T i xin hoàn toàn chịu tr ch nhiệm trước ph p uật v nh ng cam ết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Ngƣời làm luận văn

Trần Thị Hằng


CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG ĐỀ TÀI

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

KH

: Khí hóa


ch thước quan trọng c a xoang ướm .............................. 12

1.3 Liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc k cận .............................. 12
1.3.1. Thành trước ..................................................................................... 13
1.3.2 Thành trên hay trần xoang ............................................................... 14
1.3.3 Thành sau ......................................................................................... 15
1.3.4 Thành ưới ....................................................................................... 15
1.3.5. Thành ngoài hay thành bên ............................................................. 16
1.4. Các kỹ thuật nghiên cứu xoang ướm .................................................. 20
1.4.1 Kĩ thuật phẫu tích trên xác ............................................................... 20
1.4.2 Kĩ thuật qua nội soi xoang ướm..................................................... 20
1.4.3. Kĩ thuật X-Quang............................................................................ 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1. Đối tư ng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân ...................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 23
2.1.3. Phư ng tiện nghiên cứu .................. Error! Bookmark not defined.
2.2. Phư ng ph p nghi n cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23


2.2.2. Phư ng ph p chọn mẫu .................................................................. 23
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 24
2.2.4. Phư ng tiện nghiên cứu .................................................................. 24
2.2.5. Quá trình th c hiện kỹ thuật ........................................................... 24
2.2.6. Thiết lập các biến số nghiên cứu .................................................... 25
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................... 33
2.2.8. Biện pháp khống chế sai số............................................................. 33
2.2.9. Vấn đ đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 33

4.2.3. Đặc điểm hình th i v ch gian c c xoang ướm .............................. 62
4.2.4. Các chỉ số

ch thước c a xoang ướm .......................................... 67

4.3. Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc cận bên ............ 69
4.3.1 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với động mạch cảnh trong ... 69
4.3.2. Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với ống TK thị giác ............. 71
4.3.3 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với ống TKV2 và ống TK
Vidian .......................................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung v mẫu nghiên cứu ................................... 35
Bảng 3.2. Phân loại h hóa xoang ướm ....................................................... 35
Bảng 3.3. Các dạng khí hóa mở rộng c a xoang ướm .................................. 36
Bảng 3.4. Khí hóa mở rộng dốc n n ............................................................... 37
Bảng 3.5. Các dạng xoang ướm kết h p ....................................................... 39
Bảng 3.6. Số ư ng c a lỗ xoang ướm .......................................................... 40
Bảng 3.7. Vị trí c a lỗ xoang ướm ................................................................ 40
Bảng 3.8. Đặc điểm vách gian các xoang ....................................................... 41
Bảng 3.9. Đặc điểm hướng bám c a vách gian các xoang ướm ................... 42
Bảng 3.10. Số loại vách bám với các cấu trúc cận
Bảng 3.11. Các chỉ số

n xoang ướm ............. 44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Quá trình phát triển c a xoang ướm. ............................................... 4
Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp mặt phẳng vành qua xoang ướm ................. 5
Hình 1.3 Phân loại khí hóa c a xoang ướm .................................................... 6
Hình 1.4. Phân loại khí hóa xoang ướm trên phim CLVT ............................. 6
Hình 1.5. Hình vẽ mô tả các loại khí hóa dốc n n. ........................................... 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả các loại khí hóa sang bên dạng ngách bên và cánh
nhỏ .................................................................................................... 8
Hình 1.7 Khoảng cách lỗ th ng xoang ướm với gai mũi trước và góc h p với
sàn mũi c a lỗ th ng xoang ướm ................................................. 10
Hình 1.8. S đồ các hình thái c a vách gian các xoang ướm ....................... 11
Hình 1.9: Các loại v ch gian c c xoang xoang ướm trên fiml chụp CT ........... 11
Hình 1.10. Hình thể và cấu trúc i n quan xung quanh xoang ướm ............. 13
Hình 1.11. Thành trước xoang ướm .............................................................. 14
Hình 1.12. Hình ảnh nửa đầu nhìn từ trong .................................................... 15
Hình 1.13. Ống dây thần kinh vidian lồi vào trong òng xoang ướm ................ 16
Hình 1.14. Hình ảnh ĐM cảnh trong lồi vào trong xoang ướm.................... 18
Hình 1.15. Hình ảnh thần kinh thị giác lồi vào trong òng xoang ướm. ....... 19
Hình 1.16. Hình ảnh TK V2 lồi vào trong òng xoang ướm ......................... 20
Hình 1.17. Hình ảnh máy chụp vi tính ........................................................... 21
Hình 1.18. Hình ảnh c c tư thế lát cắt ............................................................. 22
Hình 3.1. Loại xoang ướm quan sát trên mặt phẳng đứng dọc. .................... 36
Hình 3.2. Khí hóa mở rộng cánh nhỏ hoàn toàn cả hai bên (mũi t n trắng)... 38
Hình 4.1 Hình ảnh CT lát cắt đứng dọc c a một số đối tư ng trong nghiên
cứu thể hiện dạng khí hóa MR dốc n n: ........................................ 56
Hình 4.2. Hình ảnh CT lát cắt đứng ngang c a một số đối tư ng trong nghiên
cứu thể hiện s khí hóa MR ngách bên. ......................................... 57


Hình 4.3 Hình CT lát cắt đứng ngang thể hiện khí hóa MR cánh nhỏ ........... 58

Để phục vụ cho nhu cầu lâm sàng trong chẩn đo n đi u trị đặc biệt là
trong các phẫu thuật vùng hố yên, sàn sọ qua xoang ướm trên thế giới đ có
nhi u công trình nghiên cứu khảo sát v nh ng biến thể giải phẫu c a xoang
ướm và s tư ng quan c a xoang với các cấu trúc cận

n đặc biệt là tỷ lệ

lồi và ph i trần c a động mạch cảnh trong và thần kinh thị vào lòng xoang
ướm [1],[2],[8],[9],[10].
Tại Việt Nam trong khoảng thời gian gần đây, c c đ tài nghiên cứu đ
đư c tiến hành tr n x c người, cũng như thống

s

ộ v đặc điểm xoang

ướm trên nội soi và cắt lớp vi tính [3],[5],[11],[12]. Tuy nhiên vẫn cần thêm
nghiên cứu v hình thái giải phẫu và s liên quan với các cấu trúc thần kinh,
mạch máu lân cận c a xoang bướm.


2
Xuất phát từ nh ng nhu cầu th c tế trên, cần có nghiên cứu đầy đ h n
v đặc điểm hình thái và liên quan c a xoang ướm. Do đó chúng t i tiến
hành đ tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm trên phim chụp
cắt lớp vi tính đa dãy” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ hình thái và kích thước của xoang bướm.
2. Mô tả liên quan của xoang bướm với các thành phần cận bên.





4
tới n m 13 tuổi. Quá trình phát triển mở rộng c a xoang vẫn tiếp tục sau đó,
th ng thường hoàn tất lúc 15 tuổi nhưng vẫn có thể phát triển tiếp đến tuổi
trưởng thành [14],[15],[16],[17].

Hình 1.1 Quá trình phát triển của xoang bướm. [13]
1.2. Đặc điểm hình thái và một số kích thƣớc của xoang bƣớm
C c xoang ướm (sphenoidal sinus) là các hốc khí lớn và h ng đ u có
trong thân xư ng ướm (sphenoid). Mỗi xoang mở vào ng ch ướm-sàng
(sphenoethmoidal recess) thông qua lỗ xoang ướm (ostium of sphenoidal
sinus) ở thành trước c a các xoang với vị trí rất biến đổi.
Hai xoang ướm đư c ng n c ch với nhau bởi vách gian các xoang
ướm (septum of sphenoidal sinuses), một vách lệch so với đường gi a khiến
ch thước và hình dáng c a c c xoang h ng tư ng đư ng. Mỗi xoang
thường đư c chia nhỏ bởi c c

xư ng và v ch phụ, đặc biệt là tại các vùng

sụn nguyên th y, và các vách này có thể lồi vào lòng c a động mạch cảnh
trong. Đ i hi có một xoang ph ở trên xoang còn lại và hiếm khi hai xoang
này thông với nhau.


5

Xoang bướm

Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt

- Dạng trước y n ướm (presellar) là dạng xoang ướm có

ch thước

trung ình và h ng vư t đường thẳng đứng qua thành trước hố yên.
- Dạng y n ướm (sellar) là dạng hay gặp nhất với đặc điểm xoang
ướm có

ch thước lớn vư t qua mặt phẳng trước y n ướm. Xoang này có

thể phát triển ra sau và xuống ưới thành sau hố yên, thậm chí vư t qua mặt
phẳng thành sau hố yên.

Hình 1.3 Phân loại khí hóa của xoang bướm. [13]
A. Loại xoăn bướm (conchal); B. Loại trước yên bướm (presellar);
C. Loại yên bướm (sellar)

Hình 1.4. Phân loại khí hóa xoang bướm trên phim CLVT [21].
a. Dạng xoăn bướm; b. Dạng trước yên bướm; c. Dạng yên bướm


7
S khí hóa c a xoang ướm không chỉ dừng lại ở thân xư ng mà có thể
phát triển mở rộng xung quanh thân xư ng ướm. Theo J Wang [22], xoang
ướm hoặc thuộc nhóm dạng thân xư ng với s thông khí chỉ giới hạn trong
thân xư ng ướm hoặc thuộc nhóm dạng xoang mở rộng với việc khí hóa
phát triển mở rộng v c c ph a. Tùy theo hướng khí hóa mở rộng, các xoang
ướm thuộc nhóm dạng xoang mở rộng đư c xếp thành 5 loại:
- Dạng dốc n n có đặc điểm xoang ướm mở rộng ra sau vào dốc n n
(clivus). S khí hóa tại dốc n n c a dạng này có thể ở các mức độ khác nhau



9
1.2.2. Lỗ xoang bướm
Th ng thường, mỗi xoang ướm có một lỗ xoang ướm mở vào ngách
ướm-sàng. Trong một số t trường h p, có thể có nhi u h n 1 ỗ mở ở mỗi
bên xoang [23],[24].
Lỗ xoang ướm mở ra ở mặt trước c a xoang tại nhi u vị trí khác
nhau. Theo Rhoton [1], lỗ xoang ướm nằm phía trong so với cuốn mũi tr n
và đổ vào ng ch ướm-sàng ở 83% c c trường h p. Với 17% c c trường h p
còn lại, lỗ xoang ướm nằm ở ngoài cuốn mũi tr n và đổ vào ng ch mũi tr n
cùng với lỗ mở c a các tiểu xoang sàng sau.
Có nhi u nghiên cứu đ định vị ch nh x c h n lỗ xoang ướm trên
thành trước c a xoang. Clemente [14] chỉ ra rằng lỗ này nằm ở ưới trần sàng
một vài mm, ở trên lỗ mũi sau khoảng 1 cm, ở ph a ngoài v ch ng n khoảng
0.5cm, c ch gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và h p với sàn
mũi một góc 30- 40o. Theo Hyun – Ung Kim [25], khoảng cách trung bình từ
bờ ưới c a lỗ xoang ướm đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2 mm, đến cửa mũi
là 62,7 ± 9,0 mm. So với các mốc c a xoang, tác giả kết luận rằng khoảng
cách trung bình từ lỗ xoang ướm đến trần xoang à 10,6 ± 4,3 mm và đến sàn
xoang là 10,3 ± 4.3 mm. Góc gi a lỗ xoang ướm so với sàn mũi đư c tác giả
này công bố là 35,9o ± 3,8o.
V hình dạng, lỗ xoang ướm thường có hình khe, hình oval hoặc hình
tròn [24], [25]. Sethi và cộng s [26] khảo sát 60 lỗ th ng xoang ướm ở trên
x c người Châu Á nhận thấy 47 % c c trường h p lỗ này có dạng hình tròn,
40% c c trường h p ở dạng hình elip và 13% c c trường h p còn lại có dạng
hình đầu đinh im.
K ch thước lỗ xoang ướm cũng thay đổi từ 1 – 5 mm, thường gặp các
lỗ có đường kính từ 2 – 3mm. Sethi và cộng s [26] nhận thấy có 13% các
trường h p có đường kính c a lỗ th ng xoang ướm lớn h n 4mm, 20% các

[8],[30]
A. Xoang bướm một vách ngăn ; B. Xoang bướm hai vách ngăn
C. Xoang bướm nhiều vách ngăn; D. Vách ngăn bám trên lồi ĐM cảnh trong


12
1.2.4. Một số kích thước quan trọng của xoang bướm
C c

ch thước c a xoang ướm thay đổi rất đ ng ể tùy theo mức độ

khí hóa c a xoang. Các nghiên cứu thường đ nh gi c (i) đường

nh trước-

sau c a xoang, (ii) đường kính ngang c a xoang, (iii) độ cao c a xoang và (iv)
độ dày c a các thành xoang và vách gian các xoang ướm. Ở người trưởng
thành, xoang ướm thường có đường

nh trước-sau khoảng 2.1 cm, đường

kính ngang khoảng 1.8 cm và chi u cao c a xoang khoảng 2.0 cm [14].
Trong nghiên cứu c a Rhoton [1], tác giả đ m tả một số

ch thước

có giá trị ứng dụng cao trên lâm sàng:
- Đường

nh trước-sau (độ sâu c a xoang) đư c tác giả x c định từ lỗ

cận còn gần h n n a và có thể là nguyên nhân dẫn đến gây tổn thư ng c c
thành phần đó nếu cố gắng tiếp cận xư ng ướm.

Nhìn trước

Nhìn sau

Hình 1.10. Hình thể và cấu trúc liên quan xung quanh xoang bướm[22]
1.3.1. Thành trước
Thành trước c a xoang ướm là vị trí tiếp cận vào xoang ướm trong
phẫu thuật. Theo Rhoton [1], chi u dày thành khoảng 0,1 – 0,5 mm và mỏng
nhất ở chỗ dẫn ưu vào ng ch ướm-sàng. Thành này kết nối v ch ng n gian
c c xoang ướm với xư ng

m a và mảnh đứng xư ng sàng. Ở hai bên,

thành trước liên quan với các tiểu xoang sàng sau, đặc biệt là tiểu xoang
sàng sau cùng (tiểu xoang Onodi). Khi tiểu xoang này bị quá phát sẽ trùm


14
lên dây thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong cũng có thể lồi lên ở
thành bên c a tiểu xoang này [6].

Hình 1.11. Thành trước xoang bướm (được nhìn từ phía sau) [22]

1.3.2. Thành trên hay trần xoang
Thành trên c a xoang ướm rất mỏng, tư ng ứng với tầng trước và tầng
gi a c a hố sọ. Thành này liên quan từ trước ra sau với thần kinh khứu giác,
giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần c a xoang ướm cũng i n tục với trần