Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội Hoàng Thái Hà Nghiên cứu dị hình hốc mũi
qua nội soi và CCLVT
Chuyên ngành : Tai - Mũi - Họng
Mã số : 60.72.53

luận văn Thạc sỹ Y học Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong Hà nội 2008

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
TMH : Tai Mũi Họng
PHLN : Phức hợp lỗ ngách
VCNM : Vận chuyển niêm dịch
VX : Viêm xoang
1

Đặt vấn đề

Dị hình hốc mũi đ đợc quan tâm tới từ lâu trong chuyên ngành bệnh
mũi xoang, nó có vai trò ảnh hởng sâu sắc tới sự lu thông không khí qua
mũi và gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang, từ đó gây ra
bệnh lý viêm xoang. Trớc đây việc thăm khám mũi xoang chủ yếu dựa vào
soi đèn Clar nên có nhiều hạn chế, các dị hình hốc mũi dễ bị bỏ qua, đặc biệt
là những dị hình vùng khe giữa hoặc những dị hình ở sâu trong hốc mũi và
trong xoang.
Ngày nay, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của nội soi ánh sáng lạnh,
kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) đ giúp phát hiện đợc những hình
ảnh dị hình mà khám điện quang thờng không thấy đợc. Nhờ những tiến bộ
này mà các cấu trúc vùng khe giữa phức hợp lỗ ngách, đặc biệt là các dị
hình vách mũi xoang đ đợc quan sát nghiên cứu một cách đầy đủ chính xác.
Theo Stammberger và Hawke, cứ 100 bệnh nhân đợc chẩn đoán viêm

3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
1978, Messerklinger đề cập đến một số dị hình khe giữa qua nội soi [42].
1987, Zinreich, Kennedy đ chỉ ra các dị hình ở vùng khe giữa qua nội
soi cùng với CCLVT và đ nêu sự cần thiết phải kết hợp 2 kỹ thuật này trong
quá trình chẩn đoán, điều trị viêm xoang[54].
1991, Bolger và cộng sự cũng đ nhắc đến dị hình vùng khe giữa và vai
trò của CCLVT kết hợp với nội soi mũi xoang.
April (1993) và Lusk(1996) đ có các công trình nghiên cứu về dị hình
hốc mũi trong viêm xoang mn tính ở trẻ em[19, 40].
1997 Stammberger và Hawke cũng nêu lên sự liên quan của dị hình khe
giữa đối với bệnh lý viêm xoang[46].
2001, Kennedy đ có bài viết tổng kết các dị hình hốc mũi nói chung
trong đó có dị hình khe giữa [34]. Cũng trong năm 2001 các tác giả Krzeski,
Tomaszewska đ đa ra hệ thống phân loại hình ảnh giải phẫu vách mũi
xoang trên phim CCLVT thành bốn vùng, giúp việc phát hiện dị hình vách
mũi xoang một cách khá đầy đủ và chi tiết [37].

đứng dọc, sau xoay dần thành dứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên
xơng sàng, gọi là mảnh nền của cuốn giữa, nó là vách ngăn phân cách hai hệ
thống sàng trớc và sau[12,15,54]. Cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong
tạo nên một vùng phức hợp lỗ ngách đủ rộng. Cuốn giữa đóng vai trò quan
trong trong chức năng thông khí và dẫn lu của khe giữa.
1.2.1.2. Tế bào đê mũi

Hình 1.2. Tế bào đê mũi phải [50]
Là tế bào sàng nằm trớc nhất và ít thay đổi nhất trong các tế bào sàng
[29]. ở phía ngoài tế bào đê mũi đợc giới hạn bởi xơng lệ hoặc thành trong
ổ mắt. Phía trong và dới là phần trớc trên của mỏm móc, phía sau bởi phễu
sàng, phía trớc là mỏm trán xơng hàm trên.
Tế bào đê mũi là mốc giải phẫu quan trọng để xác định ngách xoang
trán. Đờng dẫn lu của xoang trán nằm ngay sau và trong của tế bào đê mũi.
Tế bào đê mũi dẫn lu vào khe giữa và phễu sàng. Thờng Tế bào đê mũi có
kích thớc nhỏ do đó khó xác định trên các mẫu xơng giải phẫu, nhng có
thể xác định rõ trên phim CCLVT cúp coronal. Khi tế bào này quá phát triển
nó sẽ trở thành dị hình làm hẹp đờng dẫn lu xoang trán[38].
6

1.2.1.3. Mỏm móc
Là mảnh xơng nhỏ hình lỡi liềm có chiều cong ngợc ra sau, gồm
phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ bờ sau của tế bào đê mũi chạy thẳng
xuống dới rồi quặt ra sau. Lỗ thông xoang hàm thờng nằm ngay sau góc
cong mỏm móc. Mỏm móc có khớp nối với xơng cuốn dới, vị trí nối này chỉ
có niêm mạc, màng xơng và mô liên kết che phủ. Đầu trớc trên của mỏm
móc ở phía ngoài xơng cuốn giữa, chỗ bám của đầu trên mỏm móc có thể
khác nhau và nó quyết định sự liên quan của ngách xoang trán với phễu
sàng[12]. Mỏm móc có thể cong ra ngoài bám vào xơng giấy, khi đó thì phễu
sàng sẽ bị ngăn lại ở phần trên thành một túi cùng gọi là ngách tận. Trong trờng

đến phễu sàng và rnh bán nguyệt[15,51].
1.2.1.5. Rnh bán nguyệt
Là một khoảng không gian hai chiều nằm giữa bóng sàng và mỏm móc.
Nó đợc giới hạn ở phía trên bởi bóng sàng, ở dới là mỏm móc, phía ngoài
bởi thành trong ổ mắt, phía trong là khe giữa. Rnh bán nguyệt có hình trăng
khuyết. Từ khe giữa đi qua rnh bán nguyệt sẽ vào một rnh hình phễu chạy
dọc từ trên xuống gọi là phễu sàng[8,12].
Grunwald còn miêu tả rnh bán nguyệt thứ 2 và đặt tên là rnh bán
nguyệt trên hay rnh sau bóng. Rnh này nằm giữa bóng sàng và chân bám
8

cuốn giữa khi có các xoang bên nằm ở phía sau và trên bóng sàng, cũng có
hình trăng khuyết. Rnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và
phần ngang của chân bám cuốn giữa, tức là đoạn 1/3 sau của chân cuốn mà
đoạn này ôm lấy bóng sàng.
Hai rnh bán nguyệt đều liên quan mật thiết với bóng sàng[12]
Chính vì vậy,khi bóng sàng lớn quá mức bình thờng có thể làm thu
hẹp hai rnh bán nguyệt cản trở đờng dẫn lu của xoang sàng hoặc xoang
trán, hàm.
1.2.1.6. Phễu sàng
Là một khe nằm trên vách mũi xoang và có ba mặt liên quan.
+ Thành trong: là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ. Mỏm móc
nh cánh cửa đậy vào phễu sàng.
+ Thành ngoài: là xơng giấy và có sự tham gia của mỏm trán của
xơng hàm. Đôi khi cả xơng lệ cũng tham gia vào cấu tạo thành ngoài của
phễu sàng phần trớc ngoài. Về phía dới và phía sau thành ngoài của phễu
sàng chỉ đợc che phủ bởi niêm mạc và màng xơng, nên vùng này đợc gọi
là vùng Fontanell sau.
+ Thành sau: là mặt trớc của bóng sàng. Ngay phía trớc của bóng
sàng là đờng thông từ phễu sàng vào rnh bán nguyệt.

trớc. Theo mô tả của Killian ngách xoang trán là một khe nằm giữa cuốn
sàng thứ nhất và cuốn sàng thứ 2, phần xuống của ngách này tiếp nối với phễu
sàng. Ngách xoang trán có hình dạng gần giống nh một cái phễu úp ngợc
mà phần hẹp nhất là lỗ thông xoang trán. Hình dạng và kích thớc của ngách
xoang trán phụ thuộc rất nhiều vào những cấu trúc xung quanh nó[52].
+ Thành trong của ngách xoang trán là mặt ngoài của phần trớc cuốn
giữa. Trong trờng hợp mỏm móc cong vào trong và gắn với cuốn giữa thì
thành trong của ngách xoang trán là phần trớc trên của mỏm móc.
+ Thành ngoài là xơng giấy. Nhng trong trờng hợp mỏm móc cong
lại và gắn vào xơng giấy, nó sẽ tạo nên sàn và một phần thành ngoài của
ngách xoang trán, phần còn lại là do tế bào đê mũi.
+ Trần của ngách xoang trán tạo bởi xơng trán (phần tạo nên mái
sàng), phần này càng ra trớc càng dựng đứng lên để dần dần tạo nên thành
sau xoang trán.
1. Lỗ thông
xoang trán
2. Ngách
xoang trán
3. Động mạch
sàng trớc
4. Thành trớc
bóng sàng
5. Bóng sàng

6. Tế bào đê mũi 11
+ Thành sau có thể là thành trớc của bóng sàng nếu thành này nhô lên
cao và gắn vào trần sàng. Trong trờng hợp này thành trớc bóng sàng sẽ ngăn

Bờ trớc trên: Gắn với sống mũi, đóng một vai trò quan trọng đối với
hớng và hình dạng sụn sống mũi.
Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách xuống đến gai mũi trớc.
Bờ sau dới hay vùng chân sụn vách: bờ sụn dày và là trung tâm của
đa số các biến dạng sụn.
Bờ sau trên của sụn vách nối với mảnh đứng xơng sàng. Bờ này
không thẳng mà gập góc.
13

Hình 1.8. Giải phẫu vách ngăn [24]

+ Vách xơng: Nằm sau vách ngăn sụn, gồm có mảnh đứng xơng sàng
ở trên và xơng lá mía ở dới.
- Mảnh đứng xơng sàng: là trung tâm của những biến dạng cong đều
có bán kính lớn. Nó ảnh hởng lớn đến sụn vách.
- Xơng lá mía: Nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở dới, mảnh đứng
xơng sàng ở trên và sụn tứ giác ở trớc. Xơng lá mía có 4 bờ: Bờ trên, bờ
dới, bờ trớc trên và bờ sau. Bờ trớc trên chạy xuyên từ trên xuống dới từ
sau ra trớc, bờ này thờng gây ra những biến dạng của xơng là thủ phạm
cản trở luồng không khí qua mũi.
Mọi bất thờng về giải phẫu cũng nh bệnh lý khác của hốc mũi đều
gây rối loạn khác nhau về chức năng từng vùng nhất định. Để tạo điều kiện
thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đ chia đờng thở đi qua hốc mũi làm 5
vùng, cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những biến dạng của
vách và ảnh hởng của chúng đến chức năng mũi.
- Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình
14
- Vùng 2 nằm ngang mức lá van
- Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và ở dới trần mũi.
Vùng này đợc tạo bởi xơng chính mũi

chia luồng không khí làm 2 tầng nh trên.
1.3. đờng vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có 2 con đờng vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
+ Con đờng 1: Niêm dịch từ xoang hàm, xoang trán và các xoang sàng
trớc tập trung lại ở phễu sàng và ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng này niêm
dịch sẽ vợt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dới
để đi đến vùng mũi họng. Từ đây niêm dịch vợt qua phần trớc và dới
của loa vòi.
16
+ Con đờng 2: Niêm dịch từ các xoang sàng sau và xoang bớm đổ ra
hội tụ lại ở ngách sàng bớm. Sau đó đợc vận chuyển đến phần sau của họng
mũi rồi đến loa vòi.

Hình 1.11. Con đờng vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [12]
Đôi khi có một dòng niêm dịch từ khe trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa
rồi đổ về con đờng thứ 1 hoặc thứ 2.
Vòi Eustache nh con đập nớc ngăn giữa 2 con đờng vận chuyển niêm dịch.
* Các dị dạng về mặt giải phẫu ở bất kỳ vị trí nào trên con đờng vận
chuyển niêm dịch của hốc mũi xoang đều gây ra các hiện tợng tắc nghẽn, ứ
đọng niêm dịch và dẫn đến viêm xoang.
DH ở vùng 4 theo phân vùng của Cottle sẽ ảnh hởng đến con đờng
thứ nhất, có thể gây dẫn đến viêm các xoang hàm, xoang sàng trớc và
xoang trán.
DH ở vùng 5 sẽ ảnh hởng đến con đờng thứ 2 hoặc đến cả hai, có thể
gây ảnh hởng tới các xoang bớm, xoang sàng sau hoặc ảnh hởngtới cả hệ
thống xoang phía trớc.
17
1.4. Hình ảnh DH hốc mũi qua nội soi
Qua nội soi ta có thể quan sát toàn bộ hốc mũi từ trớc ra sau, từ dới
lên trên. Trong nội soi chẩn đoán DH hốc mũi, ta đặc biệt chú ý tới các mốc

+ Xoang hơi trong mỏm móc: thấy hình ảnh mỏm móc phình to bất
thờng, có thể dùng bơm kim tiêm chọc hút thấy có khí.
+ Mỏm móc cong ra ngoài: Trên nội soi thấy hình ảnh mỏm móc cong
ra ngoài gây chèn ép một phần hay toàn bộ phễu sàng phễu sàng.
19
1.4.4. DH bóng sàng quá phát
Trên nội soi thấy hình ảnh bóng sàng to quá phát bất thờng, đôi khi
thấy hình ảnh bóng sàng lấp đầy khe giữa.

Hình 1.14. Bóng sàng quá phát [15]
1.4.5. DH vách ngăn
+ Lệch vách ngăn: trên hình ảnh nội soi thấy vách ngăn lệch về một bên
gây hẹp hốc mũi.
+ Vẹo vách ngăn: Thấy hình ảnh vách ngăn cong vẹo nh hình chữ S.
+ Dày vách ngăn: Thấy hình ảnh vách ngăn bị dầy, phồng lấn vào một
hoặc cả hai bên hốc mũi.Có thể dày chân VN hoặc dày phần cao.
+ Mào, gai vách ngăn: Thấy hình ảnh ở phần sụn hoặc xơng vách ngăn
nhô cao lên, nếu tù bẹt đầu và chạy dài thì gọi là mào, nếu nhỏ, nhọn đầu gọi
là gai vách ngăn.

Hình 1.15. Mào vách ngăn phải [28 ]
1. Mỏm móc
2. Cuốn giữa
3. Bóng sàng
20
1.5. Hình ảnh DH mũi xoang trên phim CCLVT
Trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang nói chung, phát hiện và đánh giá
các dị hình hốc mũi xoang nói riêng, CCLVT có một vai trò rất quan trọng.
Nó cho phép đánh giá những tổn thơng nằm sâu mà nội soi không quan sát
đợc nh: bệnh lý các xoang, dị hình tế bào Haller, hay khi hốc mũi hoặc khe