Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội Phạm mạnh công
Nghiên cứu hình thái lâm sng của dị hình
cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi xoang
qua nội soi v chụp cắt lớp vi tính Chuyên ngành: Tai- Mũi - Họng
Mã số : 60.72.53 luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
TS. Võ thanh quang

H Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội


Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất
trong suốt thời gian tôi học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hớng dẫn:
TS. Võ Thanh Quang- Giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng.
thầy đã tận tâm, tận lực hớng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Đình Phúc - Chủ
nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, PGS.TS Nguyễn Tấn Phong - Phó chủ nhiệm
bộ môn Tai Mũi Họng trờng đai học Y Hà Nội, là những ngời thầy mẫu
mực trong học tập, công tác và nghiên cứu khoa học, luôn tận tình chỉ bảo,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trờng đại học Y Hà Nội.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề, TS. Lơng Minh Hơng, PGS.TS. Nguyễn
Thị Hoài An đã có những nhận xét và đóng góp quý báu cho tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các anh, chị, bạn bè đồng nghiệp và nhân
viên Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi hoàn
thành khoá học này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ngời thân trong gia đình, luôn động
viên và khắc phục mọi khó khăn tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập trong
suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 12 năm 2008
Phạm Mạnh Công
Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: 3Tổng quan
1.1. Vài nét về lịch sử dị hình khe giữa. 3


Chơng 3: 30Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung. 30
3.1.1. Tuổi và giới 30
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo số bên mũi bị bệnh 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31
3.2.1. Đặc điểm, vị trí, tính chất các triệu trứng cơ năng. 31
3.2.2. Các hình thái dị hình cuốn giữa 36
3.2.3. Liên quan dị hình cuốn giữa với đau đầu mạn tính 44
3.2.4. Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang. 45
3.2.5. Sự phối hợp giữa các dị hình. 47
3.2.6. Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT. 48
Chơng 4: 50Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung. 50
4.2 Bàn luận về triệu chứng cơ năng 51
4.2.1. Chảy mũi. 51
4.2.2. Đau đầu 51
4.2.3. Ngạt mũi 52
4.2.4. Kém ngửi, mất ngửi 52
4.2.5. Hắt hơi. 53
4.3. Hình thái lâm sàng dị hình cuốn giữa qua nội soi và chụp CLVT 53
4.3.1. Xoang hơi cuốn giữa. 53
4.3.2. Cuốn giữa đảo chiều 55
4.3.3. Các dị hình khác của cuốn giữa 55
4.3.4. Sự phối hợp giữa các dị hình cuốn giữa 55
4.3.5. Liên quan kích thớc xoang hơi trên phim chụp CLVT với viêm xoang 56
4.3.6. Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang. 56
4.4. Đối chiếu kết quả nội soi và chụp CLVT 57
Kết luận 59
Kiến nghị 61Danh mục bảng
Bảng 3.1. Sự phân bố tuổi và giới. 30
Bng 3.2. Bng phân b mi b bnh. 31
Bảng 3.3. Tỷ lệ các triệu trứng cơ năng. 31
Bảng 3.4. Triệu chứng đau đầu. 32
Bảng 3.5. Triệu chứng ngạt mũi 33
Bảng 3.6. Triệu chứng chảy mũi 34
Bảng 3.7. Triệu chứng kém ngửi 35
Bảng 3.8. Triệu chứng hắt hơi 35
Bảng 3.9. Phân bố dị hình xoang hơi trên chụp CLVT và nội soi. 36
Bảng 3.10. Phân bố và kích thớc xoang hơi 37
Bảng 3.11. Hình thái xoang hơi. 38
Bảng 3.12. Hình ảnh xoang hơi trên chụp CLVT. 40
Bảng 3.13. Kích thớc xoang hơi và viêm xoang trên phim chụp CLVT 41
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kích thớc kích thớc xoang hơi và đau đầu42
Bảng 3.15. Phát hiện cuốn giữa đảo chiều trên phim chụp CLVT và NS 43
Bảng 3.16. Liên quan dị hình cuốn giữa và đau đầu mạn tính 45
Bảng 3.17. Đối chiếu DHCG với viêm xoang hm cùng bên 46
Bảng 3.18. Liên quan của DHCG với viêm xoang sàng. 46
Bảng 3.19. Liên quan của DHCG với viêm xoang trán. 47
Bảng 3.20. Sự phối hợp giữa các dị hình 48
Bảng 3.21. Đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT 48
Bảng 3.22. Khả năng phát hiện tắc PHLN của nội soi và chụp CLVT 49


1
Đặt vấn đề
Dị hình hốc mũi là thay đổi về cấu trúc giải phẫu của các thành phần
nằm trong hốc mũi. Những thay đổi này có thể làm ảnh hởng ít hoặc nhiều
đến chức năng sinh lý mũi xoang.
Khi cha có nội soi, khám thờng chỉ có thể phát hiện đợc những dị
hình của vách ngăn mũi, những dị hình khác của hốc mũi, nhất là dị hình vùng
khe giữa thờng bị bỏ qua.
Khi có thăm khám bằng nội soi thì việc phát hiện các dị hình hốc mũi
trở nên dễ dàng hơn, đặc biệt là dị hình khe giữa. Tuy nhiều trờng hợp có thể
xác Gđịnh qua nội soi, nhng cũng có những trờng hợp cần phải phối hợp với
chụp CLVT mới chẩn đoán đợc.
Dị hình cuốn giữa là những biến đổi của cuốn giữa bao gồm các hình
thái nh xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa hai thùy, cuốn
giữa xẻ đôi. Các dị hình cuốn giữa này thờng gây ra những biến đổi về thông
khí trong hốc mũi dẫn đến những rối loạn sinh lý và chức năng mũi xoang,
đặc biệt là rối loạn về ngửi. Những dị hình này cũng có thể gây chèn ép vào
khe giữa và khe trên làm rối loạn sự vận chuyển niêm dịch trong các xoang
dẫn đến các bệnh lý mũi xoang.
Trong các dị hình cuốn giữa thì xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là
một dị hình rất hay gặp và gây ảnh hởng sâu sắc đến con đờng vận chuyển
niêm dịch của hệ thống xoang trớc. Do quá trình phát triển của các tế bào
sàng, có một tế bào sàng phát triển vào xơng cuốn giữa và hình thành nên túi
hơi cuốn giữa. Chính sự hình thành túi hơi này làm cho cuốn giữa to ra làm tắc
nghẽn sự lu thông của PHLN, có thể gây ra đau đầu, chảy mũi, viêm xoang
hàm, xoang trán, xoang sàng Nghiên cứu của Võ Thanh Quang trên 126 BN
bị viêm xoang mạn tính thì xoang hơi cuốn giữa chiếm 15,8%, cuốn giữa đảo

2

1.1. vi nét về lịch sử dị hình khe giữa.
Dị hình hốc mũi đã đợc các thầy thuốc TMH quan tâm tới từ lâu, dị
hình làm cản trở sự lu thông của không khí bình thờng qua mũi. Sự lu
thông không khí qua mũi kém làm ảnh hởng tới các xoang và một số cơ quan
khác. Đôi khi nó là nguyên nhân, hoặc yếu tố thuận lợi gây ra bệnh lý mũi
xoang. Chính vì vậy giải quyết dị hình trả lại sự lu thông cho mũi xoang sẽ
giải quyết các triệu chứng và các bệnh lý gây ra bởi những dị hình này.
1.1.1. Trên thế giới.
Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa bằng ống nội soi
bàng quang Nitze [trích dẫn từ 7]. Những năm sau khe giữa và cuốn giữa càng
biết rõ hơn nhờ những ứng dụng nội soi của các tác giả Buiter 1981 [trích dẫn
từ 21], Stemberger 1984, [39,40], Terrier, Friedrich 1984 [28], Kenndy 1985
[31]. Sự ra đời của chụp CLVT giúp cho việc chẩn đoán dị hình khe giữa đặc
biệt là DHCG rõ ràng hơn.
Phẫu thuật khám nội soi mũi xoang lần đầu tiên xuất hiện ở Châu âu vào
năm 1978 qua báo cáo của tác giả Messerklinger [36] ở áo và Wigand ở đức.
Kỹ thuật này phổ biến ở Mỹ vào thập kỷ 80 nhờ công của Kennedy và các
cộng sự.
Năm 1987 Zinreich [41] , Kennedy [31] chỉ ra các dị hình vùng khe giữa
qua nội soi, CLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn đoán và
điều trị viêm xoang.
Năm 1991 Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình khe giữa và vai trò của
chụp CLVT kết hợp với NSMX, Calhoun [27] và Loyd [35,33]đã nghiên cứu

4
cho thấy xoang hơi trong cuốn giữa có liên quan đến các bệnh lý mũi xoang.
Stamberger [40], Hawke (1997) nêu lên mối liên quan giữa dị hình khe giữa
với viêm xoang mạn tính.
Năm 2001 Krzeski, Tomaszewska [32] đã đa ra hệ thống phân loại vách
mũi xoang gồm 4 vùng, cũng trong năm đó Kennedy [31] đã tổng kết các dị

.
Mũi nằm ở giữa mặt, dới sọ não, phía trong của mắt trên miệng. Mũi là
phần đầu của bộ máy hô hấp có nhiệm vụ dẫn khí, sởi ấm, làm ẩm không khí
trớc khi vào phổi. mũi còn là cơ quan khứu giác ngoại biên để ngửi. mũi
đợc cấu tạo bởi các xơng và sụn đợc niêm mạc (NM) lót phần mặt trong và
có các lỗ thông với các xoang mặt, còn bên ngoài đợc phủ bởi da có các cơ
bám da.
Mũi gồm ba phần:
Mũi ngoài còn gọi là tháp mũi, nằm chính giữa mặt.
Mũi trong còn gọi là hốc mũi.
Các hốc phụ của mũi còn gọi là xoang mũi

Hình 1.1. Hình thể ngoài mũi [6]

6
1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa.
1.2.1.1 Hốc mũi.
Nằm trên ổ miệng, dới nền sọ, trong ổ mắt, trớc họng. Hốc mũi thông ra
ngoài qua lỗ mũi trớc và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau.Về cấu tạo mũi
đợc chia thành hai phần( hốc mũi phải, hốc mũi trái). các thành của mỗi hốc
mũi gồm (vòm mũi, nền mũi, thành trong, thành ngoài).
Vòm mũi: là một rãnh hẹp cong xuống dới từ trớc ra sau có ba đoạn.
Đoạn trán mũi: đợc cấu tạo xơng mũi và gai mũi của xơng trán.
Đoạn sàng: ở ngay dới mảnh sàng và là phần hẹp nhất của vòm mũi
rộng khoảng 2mm.
Đoạn bớm: ở đoạn sau cùng đợc tạo bởi mặt trớc và mặt sau của thân
xơng bớm, có lỗ thông xoang bớm đổ vào hốc mũi. đoạn bớm là phần
rộng nhất mũi, khoảng 6-7mm.
Nền mũi: dài khoảng 5mm là vòm của miệng, tạo nên bởi 2/3 trớc
mảnh khẩu cái.

thành trong (vách ngăn mũi): vách ngăn mũi chia hốc mũi phải và
hốc mũi trái là thành trong của hốc mũi. Đợc cấu tạo bởi phần chính là
xơng lỡi cày ở phía trớc dới, ở phía trên và sau là mảnh đứng của xơng
sàng, phía ngoài là sụn tứ giác. Thành trong thờng mỏng và phẳng, tuy nhiên
đôi khi bị ngả về một bên. Thành này mô tả kỹ từ trớc ra sau gồm:
Tiểu trụ: tiểu trụ chiều cao giới hạn bởi từ trên của nhân trung tới đỉnh
mũi, tiểu trụ tham gia vào đỉnh mũi và đóng vai trò quan trọng trong việc lu
thông khí thở của mũi.
Vách ngăn màng: nằm giữ tiểu trụ ở phía trớc và sụn tứ giác ở phía sau.
Vách sụn: vách sụn cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong ba thành
phần chính cấu tạo nên vách ngăn mũi.

8
Vách xơng: là phần nằm sau vách ngăn sụn có mảnh đứng xơng sàng ở
phía trên, xơng lá mía ở dới.

Hình 1.3. Thành trong của mũi (vách ngăn mũi) [6].

1.2.1.2. Cuốn mũi giữa.
Cuốn giữa đợc cấu tạo bởi cốt xơng ở giữa gọi là xơng cuốn, bên
ngoài có niêm mạc phủ giống nh niêm mạc hốc mũi và các xoang là niêm
mạc dạng biểu mô trụ có lông chuyển. Cuốn mũi nằm chếch từ trên xuống
dới từ trớc ra sau, phần nhìn thấy trong hốc mũi là bờ tự do của cuốn. Cuốn
mũi giữa nằm cạnh một số cấu trúc quan trọng ở vùng khe giữa (mỏm móc,
bóng sàng, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn.).
khác với cuốn mũi dới là một
xơng riêng, cuốn mũi giữa là một phần của xơng sàng. Phía trớc cuốn mũi
giữa bám vào thành bên của hốc mũi bởi một mảnh xơng mỏng
, mảnh xơng
này cùng với phần còn lại của xơng cuốn giữa tạo thành một góc hay còn gọi

heo Van Alyea thì tế bào đê mũi là tế bào sàng nằm
trớc nhất, ít thay đổi hình dáng nhất trong các tế bào sàng, đóng vai trò quan
trọng về bệnh sinh và trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán. Tỷ lệ

10
thay đổi theo từng nghiên cứu, nhng nói chung khá cao Messerklinger 15%
[36]., Mosher 40%, van Aleya 89%, Bolger 98% [23].
Mỏm móc: là một mảnh xơng nhỏ hình móc câu xuất phát từ khối bên
xơng sàng, dính vào cuốn giữa ở phía trên sau đó vào trong, gồm hai phần
(phần đứng và phần ngang), tận cùng ở sau dới gắn vào mảnh sàng và cuốn
dới. bờ ngoài của mỏm móc dính vào thành bên mũi, bờ trong chạy song
song với bóng sàng. Đầu trên mỏm móc có nhiều kiểu bám: theo Stemberger
nhấn mạnh ba kiểu bám chính (xơng giấy, bám vào nền sọ, vào cuốn mũi
giữa). Ngày nay trong thực tế ngời ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm, móc
mỏm móc có thể thiểu sản hoặc không có. Mỏm móc là phần rất quan trọng
trong phẫu thuật NSMX khi mở vào xoang hàm, bóng sàng. Khe bán nguyệt
nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trớc
của phễu sàng. Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên để có lối mở rộng xoang
hàm và mở vào bóng sàng. Mỏm móc có thể có xoang hơi nhng hiếm gặp.

Kiểu 1. Bám vào xơng giấy 52%
2. Bám vào thành sau trong Agger
nasi 18,5%
3. Bám vào xơng giấy và chỗ tiếp
nối cuốn giữa với mảnh sàng
17,5%
4. Bám vào chỗ tiếp nối cuốn giữa
với mảnh sàng 7%.
5. Bám vào sàn sọ 3,6%
6. Bám vào cuốn giữa 1,4%

đây, nhng cũng sẽ là một tác động lớn phát sinh bệnh ở xoang.

12
1.2.2. Thần kinh mũi, cuốn giữa.
Thần kinh cảm giác liên quan đến ngửi do thần kinh khứu giác thu nhận,
cảm giác chung cho niêm mạc mũi do phần mắt và hàm của thần kinh số 5 thu
nhận, ngoài ra còn có nhánh từ hạch chân bớm khẩu cái cho tuyến niêm dịch
và kiểm soát hoạt động vận mạch có tính chu kỳ và phản xạ. Hình 1.5. Hình ảnh thần kinh mũi [6].
1.2.3. Các xoang cạnh mũi.
Ngách mũi giữa có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt
giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh.
Tên gọi: xoang mặt, xoang mũi, xoang cạnh mũi, các hốc cạnh mũi với
một số dặc điểm chung: là các hốc xơng rỗng nằm trong khối xơng sọ mặt
bao quanh hốc mũi. Thông ra ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ
hẹp gọi là các lỗ thông xoang. Thành xoang đợc lót bởi niêm mạc hô hấp và
liên tục với NM hô hấp với một cấu trúc chung, gọi chung là niêm mạc mũi

13
xoang. Xoang chứa không khí, thông với hố mũi và có khả năng tự dẫn lu
làm sạch qua các lỗ thông mũi xoang.
Mỗi bên có bốn xoang:
Xoang trán: nằm trong xơng trán.
Xoang sàng: nằm trong khối bên xơng sàng, không phải là một xoang
duy nhất mà gồm nhiều xoang nhỏ là một đơn vị cấu tạo nên toàn bộ hệ thống
xoang sàng.
Xoang bớm: mằm trong thân xơng bớm.
Xoang hàm: nằm trong xơng hàm.

15
1.3.1.2. Các tế bào biểu mô.
Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đờng hô hấp trên và dới trực
tiếp nhờ hệ thống dẫn lu nhày - lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có
và không có lông chuyển. tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài khoảng 5/1. trên tế
bào trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế
bào này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lợng cho lông chuyển hoạt động.
Kích thớc lông chuyển là 0,3àm, đờng kính 7-10àm. Mỗi tế bào chứa
khoảng 100 lông chuyển. Một lông chuyển đợc cấu tạo bởi một vòng nhân,
tạo bởi cặp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống đơn chính giữa,
mỗi cặp ống có hai cặp nhỏ [4].
Tần số quét của lông chuyển là 1000 lần /phút mỗi chu kỳ gồm hai pha:
nhanh về phía trớc (pha hiệu quả) và pha quét chậm về phía sau (pha hồi phục). Hình 1.8. Lớp đệm niêm mạc cuốn giữa [4].

16
1.3.2. chức năng mũi.
Hốc mũi có hai chức năng cơ bản:
- Chức năng thở, là đờng dẫn không khí thở qua mũi vào họng, vào phổi,
bao gồm chức năng (lọc khí, sởi ấm, bão hoà độ ẩm).
- Chức năng ngửi đa những phân tử mùi đến khe khứu, hành khứu và
các trung tâm của cơ quan khứu giác.
Không khí đi qua cửa mũi trớc, qua tiền đình mũi qua phần hốc mũi
trung gian rồi chia thành hai luồng. luồng thứ nhất quan trọng hơn hớng về
cửa mũi sau, chiếm tầng dới hốc mũi hay còn gọi tầng hô hấp, tầng này
chiếm toàn bộ phần xoáy của luồng không khí. luồng thứ hai đi lên đến tầng
trên của hốc mũi hay tầng khứu giác (chức năng chia luồng không khí do cuốn
mũi giữa đảm nhiệm).

1.4.3. Triệu chứng dị hình cuốn giữa.
DHCG chèn ép vào PHLN, và làm giảm lu thông của mũi có thể gây
ra những triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào mức độ ảnh hởng của dị hình.
Nếu dị hình mức độ nhẹ cha làm che lấp hốc mũi hoặc không chèn ép vào
phức hợp lỗ ngách thì có thể không có triệu chứng gì, nhng với những dị hình
lớn gây chèn ép vào phức hợp lỗ ngách, thì có thể gây ra các triệu chứng của
một bệnh mũi xoang nh sau.
Triệu chứng cơ năng:
Ngạt mũi: ngạt mũi là triệu chứng thờng xuyên có trong các trờng
hợp DHCG, thờng ngạt tăng lên khi nằm, ngạt nhiều hơn ở bên dị hình nào
lớn hơn. Có thể chỉ ngạt một bên khi bệnh nhân bị dị hình một bên.

Trích đoạn Đặc điểm chung Phân bố bệnh nhân theo số bên mũi bị bệnh Các hình thái dị hình cuốn giữa Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang

---