1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não bao gồm thiếu máu não và chảy máu não, trong đó 8085% các trường hợp là thiếu máu não [ 1],[2]. Đây là bệnh lý thường gặp
ở người có tuổi, phổ biến hơn ở những người có tiền sử các bệnh ti ểu
đường, tim mạch, huyết áp, tăng cholesterol máu [3],[4]. Trên thế giới
hiện nay đột quỵ là một trong những căn nguyên gây tử vong hàng đầu,
chỉ sau thiếu máu cơ tim và ung thư [5]. Tỷ lệ mắc đột quỵ não tăng dần
theo tuổi và có xu hướng ngày càng tăng đi cùng v ới sự phát tri ển c ủa
kinh tế và xã hội, dự báo sẽ đạt 1,2 triệu người m ắc m ới m ỗi năm vào
năm 2025 [6]. Việt Nam là một nước đang phát triển, đời sống đ ược
nâng cao, lối sống thay đổi theo hướng giảm vận động và tuổi th ọ tăng
dần thì nguy cơ mắc bệnh lý đột quỵ não, đặc biệt thiếu máu não sẽ gia
tăng. Song song với công tác dự phòng, việc nâng cao hiệu qu ả trong
chẩn đoán và điều trị là yêu cầu trọng tâm với mục tiêu hạ thấp tỷ lệ tử
vong, hạn chế tàn phế, giảm gánh nặng cho gia đình, xã h ội.
Trong những năm gần đây, điều trị đột quỵ thiếu máu não đã có
những tiến bộ vượt bậc [7]. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học ra đời đã được áp dụng th ường qui giúp đảm
bảo mục tiêu tái thông thành công, nhanh và giảm di ch ứng [ 8-10]. Tuy
nhiên, có nhiều bệnh nhân dù được tái thông thành công nhưng hồi phục
lâm sàng không tốt thậm chí tử vong [ 11, 12]. Nhiều nghiên cứu thử
nghiệm trước đó chỉ ra rằng mức độ hồi phục lâm sàng sẽ đ ược c ải
thiện nếu nhu mô não vùng tổn th ương còn có kh ả năng hồi ph ục và
phải được tái thông sớm nhất có thể [12], [13]. Cứ mỗi 30 phút trì hoãn
điều trị, nguy cơ hồi phục kém tăng lên khoảng 14% [ 14]. Do đó nên lựa
chọn một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hi ện


2



Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính mạch não

2.

nhiều pha ở các bệnh nhân thiếu máu não tối c ấp
Nhận xét vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều pha
trong tiên lượng bệnh nhân thiếu máu não tối cấp
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1

. KHÁI NIỆM ĐỘT QUỴ
Đột quỵ theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới WHO là s ự suy

giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và
kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), được xác định do nguồn gốc
mạch máu và không do chấn thương [24].
Theo nguyên nhân, đột quỵ được chia ra thành hai loại: thiếu máu
não và chảy máu não không do chấn thương [25], trong đó đột quỵ thiếu
máu não cục bộ hay nhồi máu não là tình trạng nhu mô não b ị ch ết do
hậu quả của gián đoạn dòng máu đến một khu v ực c ủa não, do t ắc
nghẽn động mạch não hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não.
1.2. PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
Được phân thành các loại như sau dựa theo nguyên nhân và giai
đoạn [5],[26].
1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân
-


thuyên tắc
mạch do vữa xơ

Cục máu đông
gây tắc mạch
có nguồn gốc
từ tim

Bệnh động mạch xuyên

Hẹp ĐM cảnh gây giảm
dòng máu

Rung nhĩ

Bệnh van tim

Huyết khối thất trái

Hì
nh 1.1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não[27]
-

Giảm tưới máu hệ thống: liên quan đến sự suy giảm tuần hoàn xảy
ra ở trong não hoặc có thể ở các cơ quan khác dẫn đến s ự gi ảm
lưu lượng máu chung và không ảnh hưởng đến các vùng riêng bi ệt
nào. Nguyên nhân thường do giảm cung lượng tim liên quan đến
thiếu máu cơ tim cấp, tắc nghẽn mạch phổi, tràn dịch màng ngoài
tim hoặc mất máu.


1.3.2. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não
Tình trạng tắc nghẽn đột ngột mạch máu nội sọ sẽ dẫn tới giảm
lưu lượng dòng máu đến khu vực nhu mô não t ương ứng mà nó nuôi
dưỡng. Mức độ giảm lưu lượng dòng chảy này liên quan đến dòng máu
do tuần hoàn bàng hệ cung cấp và phụ thuộc vào giải phẫu m ạch máu
từng cá thể, vị trí tắc cũng như huyết áp tâm thu. Nếu l ưu l ượng dòng
chảy giảm xuống bằng 0, quá trình chết tế bào sẽ x ảy ra trong vòng 4
đến 10 phút. Nếu lưu lượng giảm xuống dưới 16-18 ml/100g/phút, nhu
mô não sẽ chết trong vòng 1 giờ. Theo đó, khi giá tr ị này gi ảm d ưới 20


7

ml/100g/phút, tỉ lệ chuyển hóa oxy não bắt đầu giảm, tình tr ạng thi ếu
máu mà không có nhồi máu sẽ xảy ra, các tế bào não còn duy trì đ ược s ự
sống trong vài giờ và còn khả năng hồi phục nếu tình trạng giảm l ưu
lượng dòng máu được giải quyết [ 27]. Đó là cơ sở để hình thành khái
niệm vùng nguy cơ.
1.3.3. Vùng nguy cơ
Đa số các trường hợp thiếu máu não cục bộ do tắc nghẽn đ ộng
mạch có nguyên nhân là huyết khối. Sự giảm đột ngột lưu lượng dòng
máu nếu giảm nặng và kéo dài sẽ chuy ển từ thiếu máu sang nh ồi máu
não. Khi đó, chỉ có một phần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và
không có khả năng hồi phục và được gọi là ‘lõi nh ồi máu’. Vùng nhu mô
còn lại bao quanh lõi nhồi máu nằm trong tình trạng thiếu máu, có th ể
sống được trong một vài giờ tiếp theo và còn khả năng hồi phục ch ức
năng được gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra). Sự bảo tồn được dòng máu
đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có th ể c ứu đ ược
“các tế bào có khả năng hồi phục” và làm giảm mức độ các khiếm
khuyết thần kinh. Đây chính là cơ sở để tiến hành các ph ương pháp điều

trong kích thước của lõi nhồi máu ban đầu. Điều này gợi ý rằng tái t ưới
máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Vì vậy, trên th ực
hành lâm sàng đã đưa ra khái niệm “thời gian là não” để ch ỉ tính ch ất cấp
tính trong điều trị tái thông mạch máu não.


9


10

1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: hệ động m ạch c ảnh
trong ở phía trước (vòng tuần hoàn não trước) và hệ động mạch đốt
sống-thân nền ở phía sau (vòng tuần hoàn não sau). Hai hệ n ối v ới nhau
bởi đa giác Willis ở nền sọ [29], [30], [31].
1.4.1. Vòng tuần hoàn não trước
a. Động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong bắt nguồn từ chỗ chia đôi động mạch cảnh
chung ở cổ, thường ngang mức C3-4 hoặc C4-5. Có nhiều bi ến đ ổi gi ải
phẫu chỗ chia đôi động mạch cảnh trong đã được mô tả, biến thiên t ừ
C1 đến T2. Động mạch cảnh trong hướng lên phía trên qua vùng c ổ
trước theo bờ trước cơ ức đòn chũm tới nền sọ và đi lên qua rãnh c ảnh
thuộc phần đá xương thái dương để vào trong sọ. Động m ạch c ảnh
trong tiến về phía trước qua bề mặt nội sọ của lỗ rách, h ướng ra phía
ngoài xương bướm và hố yên, đi lên trên hướng vào trong mỏm chêm
trước để đi vào trong khoang dưới nhện ngay phía trên mỏm chêm
trước. Động mạch cảnh trong tận cùng tại bể trên yên bằng cách chia
đôi thành động mạch não trước và động mạch não giữa.
Động mạch cảnh trong đi vào sọ, qua xương đá tới xoang hang vào

(trên, dưới) hoặc ba nhánh (trên, giữa, dưới) sau đó rời khỏi thùy đ ảo đ ể
đi trên các nắp trán, trán đỉnh và thái dương.
Động mạch não giữa bao gồm bốn đoạn từ M1 đến M4 và cấp máu
cho: phần lớn mặt ngoài của bán cầu, trừ cực trước và bờ trên (thuộc động
mạch não trước), cực sau hồi thái dương và các hồi tiếp sau, phần ngoài
của mặt dưới thùy trán, thùy đảo và chất trắng lân cận nhất là một phần
của tia thị giác.
Động mạch não giữa cấp máu nuôi dưỡng cho khu vực sâu bao gồm:
phần lớn các nhân thể vân (bèo sẫm, phần ngoài bèo nhạt, đầu và thân
nhân đuôi), bao trong (phần trên cánh tay trước và sau), bao ngoài và
vách trong tường.
Động mạch mạch mạc trước
Động mạch mạch mạc trước là một động mạch dài và nhỏ, tách ra ở
gần nhánh thông sau. Nó chạy ra phía sau bắt chéo d ải th ị giác t ới th ể
gối ngoài rồi tận cùng ở đám rối mạch mạc trong não th ất. Động m ạch
này tưới máu cho: giao thoa thị giác, tia thị và dải thị giác, thể gối ngoài, đầu
nhân đuôi, bèo nhạt, cánh tay sau và đoạn sau bèo của bao trong, hải mã và
một phần đồi thị
Động mạch thông sau
Động mạch thông sau rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong v ới
động mạch não sau. Động mạch thông sau cho các nhánh c ấp máu t ới
mặt trong đồi thị và các thành của não thất III.
1.4.2 Vòng tuần hoàn não sau
Bao gồm hai động mạch đốt sống hợp thành động mạch thân nền và
từ đó cho ra các động mạch não sau. Chúng cấp máu ch ủ y ếu cho thân
não, tiểu não, thùy chẩm, mặt dưới thùy thái dương của đại não và ph ần
trên tủy sống.


13

b. Động mạch thân nền
Được hình thành bởi sự hợp lại bởi hai động mạch đốt sống ở hai
bên ngang mức giữa hành tủy. Động mạch thân nền đi lên trên ở mặt
trước cầu não tới sau lưng yên thì tận cùng bằng hai động m ạch não sau
cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu th ị giác. Động m ạch thân


14

nền tách ra nhiều ngành bên như động mạch tiểu não trên, động mạch
tiểu não giữa và động mạch tiểu não dưới cấp máu cho tiểu não.
Động mạch não sau là hai ngành tận của động m ạch thân n ền t ạo
nên thành phần của đa giác Willis nối giữa vòng tuần hoàn não phía trước
và phía sau.
Động mạch não sau được chia thành các đoạn từ P1 đ ến P4. Trong
các trường hợp thiểu sản đoạn gốc xuất phát (P1), vùng não phía sau sẽ
được cấp máu chủ yếu qua động mạch thông sau.
1.4.3 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ của não
Trong trường hợp tắc mạch xảy ra, đặc biệt ở các trường h ợp tắc
mạch lớn, việc nuôi dưỡng nhu mô não được thay th ế bằng các con
đường gián tiếp thông qua tuần hoàn bàng hệ. T ưới máu nhu mô não
của tuần hoàn bàng hệ luôn luôn được đảm bảo nhờ ba vòng nối chính
sau:
-

Vòng nối thứ nhất: bao gồm các vị trí nối thông giữa các động
mạch lớn quan trọng nhất là giữa động mạch cảnh trong và động
mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh ngoài cho ra rất nhiều nhánh ở
vùng cổ tạo nên nguồn cấp máu tiềm tàng cho tuần hoàn bàng hệ,
đặc biệt trong trường hợp hẹp mạn tính hoặc tắc động m ạch

b

c

Hình 1.5. Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não [ 31]
(a) Động mạch não trước (b) Động mạch não giữa (c) Động mạch não
sau
-

Vòng nối thứ ba: các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh
trong và hệ động mạch thân nền nối với nhau hình thành nên
mạng lưới các tiểu động mạch (50-400µm) cung cấp dòng máu


16

nuôi dưỡng vùng vỏ não [34], [35]. Ở mạng lưới nối thông này,
dòng máu có thể đi theo hai hướng đảm bảo nhu c ầu v ề trao đ ổi
chất cũng như huyết động học giữa các vùng nhu mô mà chúng
cấp máu. Mạng lưới các tiểu động mạch này được coi là những con
đường quan trọng của lưu lượng bàng hệ đặc biệt trong th ời gian
xảy ra tắc mạch cấp. Chúng nối thông giữa ĐM não giữa với ĐM
não trước và ĐM não sau, do đó bàng hệ từ ĐM não tr ước c ấp máu
cho phần trên và phần trước ĐM não giữa, phần còn lại được cấp
máu bởi bàng hệ đến từ ĐM não sau.

Hình 1.6. Các vòng nối bàng hệ của não [36]
(A) Bàng hệ từ ĐM cảnh ngoài: các chỗ nối từ ĐM mặt (1), ĐM hàm trên
(2) và ĐM màng não giữa (3) đến ĐM mắt và các chỗ nối màng cứng từ
ĐM màng não giữa (4) và ĐM chẩm qua lỗ chũm (5) và lỗ đỉnh (6).

a. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang
Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thu ốc
cản quang là loại trừ chảy máu não, sau đó m ới là phát hi ện các d ấu
hiệu thiếu máu sớm. Các dấu hiệu này phụ thuộc vào thời gian t ừ lúc
khởi phát đến khi được chụp cũng như mức độ nặng và v ị trí của tổn


18

thương. Việc ra đời của các máy CLVT thế hệ mới với việc thay đ ổi c ửa
sổ thăm khám sẽ giúp tăng độ nhạy trong việc phát hiện các tổn th ương
thiếu máu trong giai đoạn này [40]. Sau đó trong khoảng 6-12 giờ tiếp
theo, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiến triển với các vùng tổn th ương
giảm tỷ trọng đều có thể dễ dàng phát hiện trên phim ch ụp CLVT. Tuy
nhiên khi quan sát rõ các hình ảnh này cũng có nghĩa nhu mô não đã ho ại
tử và không còn khả năng hồi phục. Các dấu hiệu giúp ch ẩn đoán nh ồi
máu sớm có thể chia thành hai loại là phù não và huy ết kh ối trong lòng
mạch.


19

Các dấu hiệu phù não
Ở não của người khỏe mạnh, ranh giới chất xám-ch ất trắng luôn rõ
ràng. Trong các trường hợp thiếu máu não cấp, chất xám luôn là vùng
nhạy cảm và dễ bị tổn thương nhất nên trên CLVT thường biểu hiện
giảm tỷ trọng sớm. Do đó độ tương phản hay ranh giới chất xám-trắng
sẽ trở nên khó thấy và xóa mất ranh giới giữa chúng. Có 2 d ấu hiệu đi ển
hình của mất phân biệt ranh giới chất xám-trắng trên CLVT sọ não tr ước
tiêm do tắc động mạch não giữa giai đoạn tối cấp:

đoán xác định sẽ được khẳng định trên CLVT mạch máu não. Dấu hi ệu
này mất đi sau khi huyết khối được loại bỏ.

a

b

c

Hình 1.7. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cấp trên cắt lớp vi tính [ 42]
(a) Dấu hiệu xóa hạch nền (b) Dấu hiệu tăng đậm (c) Tắc mạch trên CLVT đa
dãy

Mặc dù các dấu hiệu kể trên đặc hiệu và thường được mô tả trong
những trường hợp nhồi máu do tắc động mạch não giữa, s ự m ất ranh
giới chất xám-chất trắng luôn là dấu hiệu sớm thường gặp và có th ể
được sử dụng trong đánh giá các vùng tổn thương do tắc các động m ạch
não khác.
Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá các tổn thương nhồi máu của
động mạch não giữa trên phim CLVT, thang điểm ASPECTS đã đ ược đ ưa
ra năm 2000 [43]. Hệ thống này chia vùng cấp máu của ĐM não giữa
thành 10 phần nhỏ, mỗi phần nhỏ tương ứng với 1 điểm nếu bình
thường và ngược lại 0 điểm nếu có tổn thương giảm tỷ trọng. Thang


21

điểm ASPECTS có tương quan nghịch biến với thang điểm NIHSS và góp
phần dự báo nguy cơ chảy máu cũng như sự phục hồi chức năng trên
lâm sàng: điểm ASPECTS ≥ 7 thì tiên lượng tốt h ơn các b ệnh nhân khác

cách tiêm thuốc cản quang vào mạch máu và thiết lập biểu đồ các thông
số thu thập được với mục đích xác định vùng nguy c ơ trong nh ồi máu.
Các thông số này sau đó sẽ được tính toán bằng các thuật toán và th ể
hiện dưới dạng thông số mã hóa màu sắc trên ảnh thu được. Nền tảng
để đánh giá sự tưới máu não là thể tích trung tâm c ủa huy ết đ ộng h ọc
não bộ, được gọi là lưu lượng máu não (CBF). Lưu lượng máu não có liên
quan với thể tích máu não (CBV) và thời gian dẫn truy ền trung bình
(MTT) qua mạng lưới mao mạch não.
Chụp CLVT tưới máu được thực hiện ngay sau chụp CLVT th ường
quy hoặc sau CVLT thường quy/CLVT mạch não. Đối với kỹ thuật này,
người ta tiêm nhanh liều duy nhất khoảng 50ml thuốc cản quang qua
đường tĩnh mạch với tốc độ 5ml/s. Các lớp cắt sau đó đ ược th ực hi ện


23

qua độ dày 8-12mm của vùng hạch nền. Dữ liệu hình ảnh về tưới máu
thu được bằng cách tái tạo đường cong biểu diễn th ời gian c ủa động
mạch và tĩnh mạch. Dựa trên việc phân tích các hình ảnh cong xo ắn sẽ
cho các kết quả về thời gian dẫn truyền trung bình, thể tích máu não và
lưu lượng máu não [45].

a

b

c

Hình 1.9. Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não [46]
(a) Thể tích máu não-CBV (b) Lưu lượng máu não-CBF (c) Thời gian d ẫn

thường chỉ tiến hành chụp CHT với các chuỗi xung T2*, FLAIR và DWI.
Chuỗi xung T2*
T2* có độ nhạy cao trong phát hiện các sản phẩm chuy ển hóa ái t ừ
của máu [48]. Vì vậy, chuỗi xung này thường được tiến hành đầu tiên để
dễ dàng loại trừ chảy máu não. Ngoài ra, T2* cũng rất nhạy để phát hiện
huyết khối tại vị trí động mạch tắc (giảm tín hiệu). Tuy nghiên m ột s ố
tác giả cho rằng nên bỏ qua xung T2* để tiết kiệm thời gian vì ch ảy máu
não có thể đánh giá được trên xung FLAIR [5].
Chuỗi xung khuếch tán
Trong giai đoạn tối cấp, ở tế bào não bị tổn thương diễn ra quá
trình dịch chuyển của các phân tử nước từ ngoại bào vào bên trong tế
bào làm tăng một lượng rất nhỏ số lượng nước trong nhu mô. CHT
khuếch tán có thể phát hiện bất thường về tín hiệu do có s ự h ạn ch ế
chuyển động của proton hydro, vì thế là kỹ thuật tốt nhất đ ể phát hiện
nhồi máu trong giai đoạn tối cấp, có thể chỉ sau 30 phút tính t ừ th ời
điểm khởi phát với độ nhạy 88%-100%, độ đặc hiệu 86%-100%[ 49].
Tuy nhiên CHT khuếch tán thường không phát hiện được các tổn th ương
rất nhỏ nằm ở vị trí thân não, các nhân xám sâu hoặc ở vùng vỏ não. M ột
số trường hợp âm tính giả trên CHT trong chẩn đoán nhồi máu não xảy