BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
---o0o---

TRỊNH THỊ THÙY DƯƠNG

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
LAO PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG
2013-2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2010 - 2016

HẢI PHÒNG - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
---o0o---

TRỊNH THỊ THÙY DƯƠNG

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
LAO PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG
2013-2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

nghiên cứu khoa học. Nếu không có những lời hướng dẫn, dạy bảo của thầy
thì em nghĩ khóa luận của em rất khó có thể hoàn thiện được. Một lần nữa, em
xin chân thành cảm ơn thầy.
Đặc biệt, em muốn gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, những
người luôn yêu thương, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất về vật chất cũng
như tinh thần cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa học.
Cảm ơn bạn bè đã ủng hộ và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Hải Phòng, ngày 04/06/2016

Trịnh Thị Thùy Dương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Thị Thùy Dương, lớp K32D, trường Đại học Y Dược Hải
Phòng.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Huy Điện, Phó trưởng bộ môn
Lao và bệnh phổi trường Đại học Y Dược Hải Phòng, trưởng khoa cấp cứu
bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phòng . Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu
này là có thật. Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực
và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số liệu trong các
bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được tôi thu thập từ
các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng
như số liệu của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú
thích nguồn gốc.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước Hội đồng về nội dung luận văn của mình.

Hải Phòng, ngày 31/5/2016

CS

Cộng sự

ĐTĐ

Đái tháo đường

E

Ethambutol

H

Isoniazid

HC

Hồng cầu

L

Bạch cầu Lympho

MM

Mao mạch

N




DANH MỤC CÁC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) những năm
qua đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng. Tuy nhiên, hiện nay bệnh lao vẫn
còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao. Theo Tổ chức Y tế thế giới
(TCYTTG), năm 2014 Việt Nam đứng thứ 13 trong số 22 nước có gánh nặng
lao cao trên thế giới [52]. Sự quay trở lại của bệnh lao ngoài vai trò to lớn của
đại dịch HIV/AIDS còn do nhiều nguyên nhân khác, trong đó có vai trò quan
trọng của bệnh đái tháo đường.
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết phổ biến nhất ở cả nước phát
triển cũng như các nước đang phát triển. ĐTĐ cũng là bệnh có tốc độ phát
triển nhanh nhất[8]. Năm 1994, thế giới mới có 110 triệu người bị bệnh ĐTĐ,
năm 1995 đã có 135 triệu người mắc bệnh[43]. Ước tính năm 2010 có khoảng
215,6 triệu người bị ĐTĐ, dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng thành
400 triệu người.
Theo hiệp hội Đái tháo đường quốc tế, ĐTĐ là căn bệnh nguy hiểm đe
dọa sức khỏe và tính mạng con người, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển [4].
Hiện nay Việt Nam có khoảng 3 triệu người bị bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ mắc
bệnh cũng đang tăng lên nhanh chóng, đặc biệt là các thành phố lớn [17].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính ở nhiều
cơ quan trong cơ thể: tim mạch, thận mắt, thần kinh, xương khớp, răng miệng,
nhiễm trùng… Lao phổi ở bệnh nhân ĐTĐ, nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
rất hay gặp [4], [16].

Vào những năm 80, 90 của thế kỷ trước, đại dịch HIV/AIDS bùng nổ đã
làm bệnh lao trở thành một trong những căn bệnh mắc và tử vong chủ yếu,
đặc biệt là các nước đang phát triển[48].
Năm 1993, TCYTTG đã phải tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu của
bệnh lao và mối hiểm họa của nó trong tương lai là bệnh lao kháng thuốc[54].
Nguyên nhân tăng tỷ lệ lao mới có nhiều nhưng tập trung chủ yếu vào 4 yếu
tố chính[6]:
-

Không chú ý đúng mức tới bệnh lao trong các chính sách y tế.

-

Sự thay đổi dân số.

-

Nạn dịch HIV/AIDS

-

Xu hướng kinh tế xã hội xấu.


12

Báo cáo thường niên năm 2007 của TCYTTG cho biết năm 2005 thế
giới có 8,8 triệu bệnh nhân lao mới, trong đó 7,4 triệu ở Châu Á và Châu Phi,
1,6 triệu người chết do lao bao gồm 195.000 bệnh nhân lao có HIV [54].
Như vậy tỷ lệ tử vong do lao trên toàn cầu đã giảm xuống trong nhiều


71.000

32.000

12.000

Philippin

291

242.000

109.000

39.000

Indonesia

239

533.000

240.000

92.000

Việt Nam

175

bệnh nhân lao phổi mới có 2,3 triệu bệnh nhân có xét nghiệm đờm AFB
dương tính [54]. Đây là nguồn lây chính trong cộng đồng. Nếu không được


13

chẩn đoán và điều trị kịp thời, mỗi bệnh nhân lao khạc ra vi khuẩn có thể lây
bệnh cho 10-15 người khác trong một năm [53].
Ngày nay số người chết do lao hằng năm vẫn còn cao. Trong thập niên
90, khoảng 30 triệu người trên thế giới đã chết do lao. Lao là 1 trong 3 bệnh
truyền nhiễm gây tử vong cao nhất. Số người chết do HIV/AIDS là 3 triệu
người, lao 2 triệu, sốt rét 1 triệu người trong một năm [46].
1.1.2 Tình hình bệnh lao hiện nay ở Việt Nam
Hiện nay bệnh lao vẫn là vấn đề sức khỏe chủ yếu của nước ta. Mặc
dù CTCLQG những năm qua đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng,
nhưng ở nước ta lao vẫn còn quá phổ biến và ở mức trung bình cao trong
khu vực [27], [54].
Năm 1997, ước tính Việt Nam có khoảng 145.000 bênh nhân lao xuất
hiện mới (nằm trong khoảng từ 95.000 – 209.000). Số bệnh nhân lao phổi có
vi trùng xuất hiện mới khoảng 65.000 (nằm trong khoảng 145.000 – 324.000)
và số người chết do lao hằng năm khoảng 20.000 người (dao động từ 13.000 –
28.000) [2].
Theo TCYTTG năm 1997, Việt Nam đứng thứ 11, năm 2007 đứng thứ
13 trong số 22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao nhất thế giới, xếp thứ 3
sau Trung Quốc và Philipin ở khu vực Tây Thái Bình Dương về số lượng
bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm.
Năm 2005, với dân số khoảng 84.238.000 người, ước tính tỷ lệ và số
lượng bênh nhân lao ở nước ta như sau [54]:



66.000

198.000

19.000

Với những kết quả đạt được trong chỉ tiêu phát hiện và điều trị bênh lao,
năm 1996 Việt Nam là nước Châu Á đầu tiên đạt dược mục tiêu đề ra của
TCYTTG. Ngày 24 tháng 3 năm 2004 nước ta là một trong 6 nước gồm Việt
Nam, Pê-ru, Mandivo, Cuba, Tunisi và Maroc và l là nước duy nhất trong số
22 nước có gánh nặng bệnh lao cao được nhận giải thưởng của TCYTTG về
thành tích đã đạt được mục tiêu và kết quả điều trị có tính bền vững trên 4
năm [23].
Tỷ lệ tử vong hằng năm do lao ở Việt Nam vẫn còn cao. Năm 2005 là
23/100.000 dân, ước tính có khoảng 19.000 bệnh nhân tử vong trong một năm
[54]. Như vậy, mỗi ngày trên cả nước, bệnh lao cướp đi sinh mạng của 52
người, gần gấp đôi số người chết do tai nạn giao thông, và làm cho 405 người
mắc lao mới.
Đến nay chưa có một điều tra bệnh lao một cách toàn diện nào được tiến
hành tại Việt Nam. Do vậy khó có thể đưa ra một kết luận chính thức về xu
hướng của dịch bệnh trong thời gian qua. Kết quả từ các điều tra nguy cơ
nhiễm lao cho thấy dịch bệnh ở Việt Nam không giảm mà cũng không tăng.
Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao AFB(+) mới dao động xung quanh 70/100.000
dân. Mặc dù ở nước ta những năm qua, CTCLQG đã đạt tỷ lệ phát hiện và
điều trị khỏi bệnh cao nhưng tỷ lệ mắc lao mới không giảm [2].
1.1.3 Tình hình bệnh lao tại Hải Phòng


15


[33].
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh
được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối
loạn chuyển hóa carbonhidrat, lipid, protein do thiếu hụt của tình trạng tiết
insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai.
1.2.1.2 Phân loại


Năm 1999 TCYTTG đã đưa ra phân loại ĐTĐ mới như sau [3]:

-

Bệnh ĐTĐ type 1: Do tế bào bê-ta tụy bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu
insulin tuyệt đối. Do nguyên nhân tự miễn dịch hoặc vô căn.

-

Bệnh ĐTĐ type 2: Do kháng insulin ở các cơ quan kèm theo suy giảm chức
năng tế bào bê-ta.

-

Bệnh đái tháo đường thai kỳ là bệnh ĐTĐ khởi phát hoặc được phát hiện lần
đầu tiên khi phụ nữ mang thai.



Những thể bệnh ĐTĐ đặc biệt:

-



Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA(Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010
[34]: chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

-

Đường huyết tương bất kỳ > 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng
đường huyết ( ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút).

-

Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) >7mmol/l trong 2 buổi sáng
khác nhau.

-

Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose > 11,1 mmol/l (Nghiệm
pháp tăng đường huyết).

-

HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%.
1.2.3 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới
Hiện nay ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất. theo
hiệp hội Đái tháo đường quốc tế, năm 2000 thế giới có khỏng 151 triệu người
bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,6% dân số [3],[33].
ĐTĐ cũng là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất. Năm
1994, thế giới mới có 110 triệu người mắc bệnh, năm 1995 con số đó đã là

giảm tuổi thọ, tăng tỷ lệ bệnh tật, là gánh nặng về kinh tế với mỗi cá nhân,
mỗi gia đình và toàn xã hội [3], [4].
1.2.4 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân ĐTĐ cũng đang tăng lên nhanh.
Nghiên cứu của Trần đức Thọ và CS năm 2001 tại Hà Nội thấy tỷ lệ bệnh
ĐTĐ chiếm 2,42% dân số. Tỷ lệ này tương đương với thành phố Hồ Chí
Minh (2,52%) [26].


19

Kết quả điều tra năm 2001 trên 2.394 người có độ tuổi từ 30 – 64 tại 4
thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ
bệnh ĐTĐ đã được điều chỉnh theo tuổi lả 4% dân số [4].
Điều tra quốc gia năm 2002 trên 9122 người đã phát hiện tỷ lệ bệnh
ĐTĐ đã được điều chỉnh trên toàn quốc là 2,7%. Trong đó các thành phố và
khu công nghiệp là 4,4%, khu vực đồng bằng là 2,7%, khu vực trung du là
2,2% và miền núi là 2,1% [4].
Trước đây nếu bệnh ĐTĐ type 2 chủ yếu gặp ở người trưởng thành trên
40 tuổi thì ngày nay bệnh đang có xu hướng tăng lên ở những người trẻ hơn,
đặc biệt là ở những cộng đồng có những thay đổi nhanh chóng về lối sống do
ảnh hưởng của các điều kiện kinh tế phát triển [5].
1.3 Một số biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ
Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính ở
nhiều cơ quan trong cơ thể như tim, thận, mắt, thần kinh, xương khớp, nhiễm
trùng… Sự ra đời của insulin và các thuốc điều trị mới đã làm giảm tỉ lệ tử
vong do các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ, cuộc sống của bệnh nhân
ĐTĐ được kéo dài rõ rệt. Điều đó đã gián tiếp làm cho các biến chứng mạn
tính của ĐTĐ cũng tăng lên.
ĐTĐ type 2 thường không có biểu hiện triệu chứng gì trong nhiều năm.

và sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm.
+ Nguồn gốc của lao phổi: Lao phổi là thể bệnh thường gặp ở người lớn
có thể xảy ra theo các cơ chế sau:


21

Tái hoạt động nội tại : Cơ chế này được coi là chủ yếu. Vi khuẩn lao ngủ
trong những tổn thương sơ nhiễm cũ đã vôi hóa hoặc trong các huyệt lao di
căn ở đỉnh phổi trong thời kỳ lao tiên phát. Khi sức đề kháng của cơ thể suy
giảm BK thức tỉnh và hoạt động trở lại gây nên lao phổi.
Tái nhiễm ngoại lai: Là mắc lao phổi do nhiễm vi khuẩn lao mới sau khi
lao sơ nhiễm đã khỏi gây nên tổn thương lao mới. Tái nhiễm ngoại lai tuy ít
xảy ra ở những nước phát triển nhưng vẫn gặp nhiều ở những nước đang phát
triển có dịch tễ lao cao.
1.4.2 Phân loại lao phổi
1.4.2.1 Phân loại theo HHCLQT và CTCLQG [8]
* Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao
- Lao phổi AFB (+)
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghi lao trên Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy (+)
- Lao phổi AFB (-)
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2
lần thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên
Xquang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-), nuôi cấy (+)
* Dựa vào tiền sử dùng thuốc:
- Bệnh nhân lao phổi mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc
mới chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng.

23

Trọng Tiên (1996) nghiên cứu 126 bệnh nhân lao phổi AFB(+) ở người
trưởng thành cũng cho thấy cách khởi phát bán cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất
(74,6%)[29].
- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% giống viêm phổi, cúm,
viêm phế quản cấp tính. Bệnh bắt đầu với sốt cao 39-40 oC, ho, đau ngực
nhiều, ho ra máu, kèm theo khó thở. Cách bắt đầu này thường gặp trong thể
viêm phổi bã đậu hoặc phế quản phế viêm lao.
- Khởi phát lặng lẽ: Triệu chứng lâm sàng kín đáo không rõ rệt, được
phát hiện bằng kiểm tra X.quang phổi tình cờ.
1.4.3.2 Triệu chứng lâm sàng
Trong lao phổi các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu vì nhiều
bệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi. Theo Crofton.J. và CS (2001)
những dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến lao phổi là [39]:
+ Triệu chứng hô hấp: Ho; Khạc đờm; Ho ra máu; Đau ngực; Khó thở;
Ran rít khu trú; Hay cảm cúm.
+ Triệu chứng toàn thân: Sút cân; Sốt và ra mồ hôi đêm; Mệt mỏi; Kém ăn.
Điều quan trọng là các triệu chứng nêu trên nặng dần lên sau hàng tuần
hoặc hàng tháng đặc biệt là đối với triệu chứng toàn thân.
- Nguyễn Thanh Hiền và Bùi Xuân Tám (1984) phân tích 167 bệnh
nhân lao phổi AFB(+) có nhận xét: Các dấu hiệu cơ năng, toàn thân hay gặp
(từ 71%-89%) theo thứ tự là ho, sốt, sút cân, mệt mỏi, khạc đờm, đau ngực.
Ho khạc đờm trên 15 ngày gặp 71% sốt về chiều 69%, khái huyết và đổ mồ
hôi trộm (ban đêm) chỉ gặp có50-52%. Tổ hợp ho khạc đờm, sốt về chiều, gày
sút cân hay gặp nhất ở bệnh nhân lao phổi mới mắc[24].
1.4.4 Nghiên cứu cận lâm sàng
1.4.4.1 Xquang phổi chuẩn



25

phân bố và đậm độ cản quang, đường kính nốt có thể nhỏ 1-3mm (lao kê thể
hạt) hoặc lớn hơn 3-6 mm (lao kê thể nốt).
+ Hang: là một hình sáng, bờ khép kín, kích thước to nhỏ khác nhau, khi
hang có phế quản thông trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường
mờ song song nối hang với cuống phổi, những hang mới có thành dày, hang
cũ thành mỏng và độ cản quang đậm.
+ Xơ: Có thể chỉ là một vài dải xơ, có khi là đám xơ rộng co kéo một
thùy, một phổi, co kéo trung thất ảnh hưởng tới chức năng hô hấp.
+ Vôi: Hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5mm có thể gặp ở bất kỳ
vị trí nào của nhu mô phổi nhưng gặp nhiều nhất ở đỉnh phổi. Chẩn đoán dựa
vào đậm độ rất đậm, đậm hơn trung thất, chỉ có thể so sánh với đậm độ của
mảnh kim loại hoặc sản phẩm có iod. Cần phân biệt với những nốt lao có đậm
độ cao và cần nhớ rằng nốt vôi hóa có thể tồn tại song song với các nốt bã đậu
(của lao đang tiến triển) vì vậy sự có mặt của các nốt vôi hóa không cho phép
chẩn đoán lao đã ổn định không còn tiến triển.
- Theo Sutton.D. một dấu hiệu Xquang đặc biệt mà theo ông chỉ có lao
phổi mới có (trừ bệnh Histoplasma) đó là hình hang, nốt xen kẽ với hình xơ,
vôi. Mà theo Sutton.D gọi là hình tổn thương tiến triển xen kẽ với hình tổn
thương ổn định, nói cách khác trên phim Xquang lao phổi mãn tính “tuổi” của
tổn thương xen kẽ nhau [50].
c. Phân loại mức độ tổn thương trên Xquang:
- Phân loại mức độ tổn thương phổi trên Xquang theo Hội lồng ngực
Mỹ (ATS - 1990)[37].
+ Tổn thương nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, tổng diện tích tổn
thương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá một phân thùy phổi.