ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
________________

 ________________

Trịnh Thị Hào

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH UNG THƯ
THÂN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI MỘT SỐ TỈNH VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội – 2011


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
________________

 ________________

Trịnh Thị Hào

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH UNG THƯ
THÂN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI MỘT SỐ TỈNH VIỆT NAM

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số

Công nghệ Enzym và Protein, Khoa Sinh học - Trờng Đại học Khoa
học Tự nhiên, đã giúp đỡ và cộng tác với tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn gia đình và bạn bè đã khích lệ,
động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 11 năm 2011
Học viên
Trịnh Thị Hào


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV
BVĐK
BMI
CĐ
CI
CTC
ĐH
FHI
FIGO

Bệnh viện
Bệnh viện đa khoa
Body mass index - chỉ số khối cơ thể
Cao đẳng
Khoảng tin cậy
Cổ tử cung
Đại học
Tổ chức sức khỏe Gia đình Thế giới (Family Health International)
Liên đoàn sản phụ khoa Quốc tế (Federation International de



MỤC LỤC
MỞ ĐẦU...........................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................4
1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ UNG THƯ THÂN TỬ CUNG.............................4
1.1.1. Khái niệm về thân tử cung (TTC)................................................................4
1.1.2. Ung thư thân tử cung...................................................................................5
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư TTC................................7
1.2. TÌNH HÌNH MẮC UNG THƯ THÂN TỬ CUNG........................................12
1.2.1. Ung thư thân tử cung trên thế giới.............................................................12
1.2.2. Ung thư thân tử cung ở Việt Nam..............................................................14
1.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƯ THÂN TỬ CUNG..............15
1.3.1. Yếu tố môi trường liên quan đến ung thư thân tử cung..............................15
1.3.2. Một số yếu tố xã hội liên quan đến ung thư thân tử cung...........................16

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................20
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.......................20
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................20
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................21
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.................................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...........................................................23
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán, kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu........................26
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu và tổ chức nghiên cứu.........................................30
2.2.5. Các biện pháp khống chế sai số.................................................................35
2.2.6. Xử lý số liệu..............................................................................................36
2.2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.........................................................37


Issue Supplement S1, pp.451–454..................................................................72


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỔ

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1. Cấu tạo giải phẫu TTC.........................................................................5
Hình 2. Ung thư nội mạc tử cung......................................................................6
Hình 3. BẢN ĐỒ 12 TỈNH TRONG NGHIÊN CỨU....................................21


MỞ ĐẦU

Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới về mô hình bệnh tật thế kỷ 21 thì
bệnh không nhiễm trùng nói chung và bệnh ung thư nói riêng là nhóm bệnh chủ yếu
đe dọa sức khỏe con người. Bệnh ung thư đã và đang tạo ra gánh nặng bệnh tật
trong cộng đồng. Ung thư là nguyên nhân của 12% trong số 56 triệu trường hợp tử
vong hàng năm trên thế giới do nhiều nguyên nhân khác nhau [45]. Tại Việt Nam,
ước tính hàng năm có tới 100.000-150.000 trường hợp mắc mới ung thư và khoảng
70.000 người chết vì căn bệnh này [15].
Ung thư thân tử cung (TTC) phần lớn là ung thư nội mạc tử cung (NMTC)
(95%) và ung thư cơ tử cung (1-3%). So với các ung thư ở phụ nữ thì ung thư nội
mạc tử cung đứng thứ tư sau ung thư vú, ung thư đại tràng và ung thư phổi. Ở Mỹ
năm 2001 có khoảng 38.300 trường hợp, Pháp tần số mắc bệnh là 25/100.000
người. Tần suất ung thư khác nhau ở các châu lục, các nước trong châu Á tần suất
thường gặp thấp hơn so với châu Âu 4-5 lần [15]. Ung thư cơ tử cung ít gặp hơn so
với ung thư nội mạc tử cung chỉ chiếm khoảng 1-3% các trường hợp ung thư thân tử

sách xây dựng các giải pháp can thiệp phù hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc và
bảo vệ sức khỏe cho người dân nói chung, phụ nữ nói riêng ở nước ta.

2


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định sự phân bố và một số đặc điểm phụ nữ ung thư thân tử cung tại
12 tỉnh ở Việt Nam, giai đoạn 2001-2010.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến ung thư thân tử cung ở phụ nữ trên địa
bàn nghiên cứu.

3


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ UNG THƯ THÂN TỬ CUNG

1.1.1. Khái niệm về thân tử cung (TTC)
Tử cung là cơ quan sinh dục nữ nằm giữa chậu hông bé, sau bàng quang,
trước trực tràng, trên âm đạo, dưới các quai ruột non và có hình quả lê. Đây là nơi
làm tổ và phát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trưởng thành. Khối lượng
tử cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển của người phụ nữ, theo chu kỳ kinh
nguyệt và tình trạng thai nghén. Tử cung của phụ nữ chưa sinh đẻ có kích thước vào
khoảng 7,5cm x 5cm x 2,5cm [5].
Tính từ trên xuống, tử cung gồm ba phần: thân, eo và cổ. TTC có dạng hình
thang, phần rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai góc bên là chỗ ống dẫn trứng thông
với buồng tử cung. Đây là nơi bám của hai dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng gọi là sừng tử cung. Thân tử cung dài khoảng 4cm, rộng khoảng
4,5cm, trọng lượng trung bình 50 gam (ở những người đẻ nhiều kích thước tử cung



Hình 2. Ung thư nội mạc tử cung
Phân giai đoạn lâm sàng ung thư NMTC của FIGO (Federation International de
Genecologie et Obstetrique - Liên hiệp Quốc tế phụ khoa và sản khoa) năm 1988 (36).
Giai đoạn Ia: Ung thư chỉ tại nội mạc tử cung
Ib: Khối u xâm lấn dưới 1/2 lớp cơ tủ cung
Ic:Khối u xâm lấn trên ½ lớp cơ tử cung
Giai đoạn II: Ung thư lan tràn khắp thân và cổ tử cung
IIa: Chỉ xâm nhiễm tuyến cổ trong ống cổ tử cung
IIb: Xâm lấn mô đệm cổ tử cung
Giai đoạn III: Ung thư lan tràn ra ngoài tử cung nhưng chưa vào tiểu khung
IIIa: Lan ra thanh mạc hoặc phần phụ (lan trực tiếp hoặc di căn hoặc tế
bào học màng bụng dương tính)
IIIb: Lan xuống âm đạo (lan trực tiếp hoặc di căn)
IIIc: Di căn vùng chậu hoặc di căn đến hạch cạnh động mạch chủ
Giai đoạn IV: Ung thư lan tràn ra ngoài tiểu khung hoặc lan tràn đến bàng quang,
trực tràng

6


IVa: Ung thư xâm lấn niêm mạc ruột, niêm mạc bàng quang
IVb: Ung thư di căn xa
Trong khi đó ung thư cơ tử cung thường gặp ở những phụ nữ trẻ hơn, ở tuổi
tiền mãn kinh khoảng sau 40 tuổi, nhưng vẫn gặp ở cả phụ nữ trẻ 20 – 30 tuổi. Các
triệu chứng lâm sàng thường rất rầm rộ, nhanh chóng và khá điển hình, đó là ra máu
bất thường ở âm đạo (khoảng 60% các trường hợp), bụng to nhanh lên vì kích thước
của tử cung tăng lên nhanh tạo thành một khối ở vùng tiểu khung, kết quả là bệnh
nhân thấy đau vùng bụng dưới do dãn và do chèn ép. Tiên lượng bệnh rất tồi và

cung nhỏ [2].
Đối với ung thư NMTC có nhiều nghiên cứu cho thấy triệu chứng âm đạo
gặp ở hầu hết các bệnh nhân.
Theo David Gal [37] triệu chứng ra máu gặp 93% các trường hợp.
Theo Novak [48] gặp 85% các trường hợp.
Theo Meyer 1999 [44] gặp 100% các trường hợp ung thư NMTC.
Theo báo cáo tổng kết của Đào Thị Hợp 1986 [16] triệu chứng ra máu gặp
95,92% các trường hợp, ra khí hư gặp 30,61%, triệu chứng đau gặp 20,41% các
trường hợp.
Với các triệu chứng lâm sàng như vậy thì chưa thể chẩn đoán xác định được
bệnh mà còn phải dựa vào các phương pháp thăm dò cận lâm sàng.

1.1.3.2. Phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
1.1.3.2.1. Phương pháp tế bào bệnh học
Bao gồm tất cả các phương pháp nhằm tìm ra các tế bào có nguồn gốc từ tử
cung như: lấy mẫu bệnh phẩm từ túi cùng sau âm đạo, từ ống cổ tử cung và lấy trực
tiếp từ buồng tử cung. Các nghiên cứu đều cho thấy muốn phát hiện ung thư thân tử
cung phải lấy mẫu trực tiếp từ buồng tử cung.
Phiến đồ Papanicolaou [39]: Mặc dù phiến đồ Papanicolaou có hiệu quả cao
trong phát hiện ung thư cổ tử cung xong nó không có hiệu quả trong phát hiện ung
thư nội mạc tử cung vì tế bào nội mạc tử cung khó bong và có thể thoái biến trong
buồng tử cung và ống cổ tử cung. Nên khi lấy bệnh phẩm ở túi cùng sau âm đạo số
lượng tế bào NMTC rất ít.

8


Khi lấy bệnh phẩm ở túi cùng sau âm đạo [39] theo Gusberg tỷ lệ chính xác
là 47%, theo David là 45%, theo Mc Govan tỷ lệ này thay đổi từ 50%-75%, theo
Averette H.E (1995) tỷ lệ chính sác là 60-83%, có quá nhiều âm tính giả. Theo tác


1.1.3.2.2. Sinh thiết nội mạc tử cung:
Đây là một thủ thuật đơn giản, dễ làm và dễ được bệnh nhân chấp nhận,
thủ thuật này không cần nong cổ tử cung. Người ta dùng 1 thìa nhỏ đưa vào
buồng tử cung nạo một mẩu nội mạc tử cung, Mẫu bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng
không những cho phép chẩn đoán bệnh mà còn xác định mức độ tổn thương,
hướng tới một phương pháp điều trị thích hợp. Tuy nhiên, phương pháp này dễ
bỏ sót tổn thương nếu được kết hợp với 1 phương pháp xác định vị trí tổn thương
như soi buồng tử cung, chụp BTC, siêu âm bằng đầu dò âm đạo thì có giá trị
chẩn đoán và tiên lượng bệnh cao.
Theo Averette [38] độ chính xác của phương pháp này đạt tới 90%. Nhưng điều
bất cập lớn nhất của phương pháp này là mẫu bệnh phẩm quá nhỏ, nếu tổn thương còn
khu trú thì dễ bỏ sót nên ta có thể áp dụng phương pháp nạo buồng tử cung.

1.1.3.2.3. Nạo buồng tử cung chẩn đoán giải phẫu bệnh lý
Cho tới nay đây vẫn là phương pháp đáng tin cậy và chắc chắn nhất cho
chẩn đoán.
Ưu điểm: Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, có khả năng phổ cập rộng
rãi, các mẫu bệnh phẩm thu được có chất lượng tốt giúp cho việc phát hiện các tổn
thương ung thư và tiền ung thư dễ dàng, ngoài ra nó còn có tác dụng cầm máu.
Tai biến: có thể gây thủng tử cung
Đôi khi cũng có những thất bại do cổ tử cung cứng, bệnh nhân đau. Cũng có
nhiều trường hợp phải nạo lại vài 3 lần mới chẩn đoán được.
Năm 1925 lần đầu tiên Kelly đã áp dụng phương pháp nạo sinh thiết không
cần gây mê từ đó đến nay đã có rất nhiều cải tiến.

10


Hofmeister[26] đã làm hơn 20.000 sinh thiết trong vòng 20 năm, với độ


Đối với ung thư NMTC theo Blumenfeid [37] độ nhạy của phương pháp siêu
âm khoảng 80%, độ đặc hiệu khoảng 60%, giá trị chẩn đoán dương tính là 26% và
giá trị chẩn đoán âm tính là 94,4%.

1.1.3.2.5. Chất chỉ điểm sinh học [48]
Một số tác giả đã nêu lên một số chất chỉ điểm sinh học như: CA-125
(Cancer Antigen – 125), CA 15-3,… có thể tăng lên trong ung thư NMTC. Nhưng
thường chỉ tăng trong giai đoạn IV của bệnh hoặc u tái phát, hầu như không tăng
trong giai đoạn sớm của bệnh.

1.1.3.2.6. Soi buồng tử cung [35]
Phương pháp này đã được Bozzini mô tả lần đầu tiên năm 1905 từ đó đến
nay nó đã được cải tiến nhờ máy nội soi hiện đại Microhysteroscopy.
Phương pháp này cho phép quan sát trực tiếp buồng tử cung, đánh giá tổn
thương và sinh thiết đúng chỗ.
Kỹ thuật làm phồng buồng tử cung bằng nước muối sinh lý, đưa ống soi với
hệ thống thấu kính phóng đại. Qua soi có thể quan sát trực tiếp buồng tử cung đánh
giá bản chất bệnh lý trong buồng tử cung, các tổn thương sùi, loét, chợt, các polip, u
xơ niêm mạc và tình trạng ủa niêm mạc tử cung.
1.2. TÌNH HÌNH MẮC UNG THƯ THÂN TỬ CUNG

1.2.1. Ung thư thân tử cung trên thế giới
Trong ung thư TTC khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyết của nội mạc
tử cung. Ung thư xuất phát từ biểu mô liên kết thân tử cung rất hiếm (1-3%), tiến
triển nhanh, tiên lượng xấu.
Ung thư nội mạc tử cung: là loại bệnh thường gặp ở người lớn tuổi với 7580% sau mãn kinh, tuổi trung bình là 60 tuổi. Tuy nhiên, có khoảng 20% trường
hợp gặp ở những phụ nữ tiền mãn kinh, 5% ở phụ nữ dưới 40 tuổi; là bệnh ác tính
đường sinh dục hay gặp nhất ở các nước phát triển. Tại Mỹ nguy cơ ung thư nội
mạc tử cung ở phụ nữ da trắng là 2,4% so với 1,3% các phụ nữ da đen.

nhân cũng không được biết rõ [7][4][5].

13


1.2.2. Ung thư thân tử cung ở Việt Nam
Ở Việt Nam ung thư nội mạc tử cung đứng sau ung thư cổ tử cung (tỷ lệ 1/9).
Tuổi bệnh nhân thường lớn hơn ung thư cổ tử cung: 75% ung thư nội mạc tử cung ở
thời kỳ đã mãn kinh, chỉ có 4% tuổi trước 40. Mặc dù chưa tìm thấy gen gây ung
thư nhưng từ 12-28% trường hợp có tính chất gia đình, điều này tương tự như trong
ung thư vú, ung thư buồng trứng [23].
Nghiên cứu về tình hình ung thư thân tử cung tại bệnh viện phụ sản trung
ưng năm 2007-2008 cho thấy: trong số 95 bệnh nhân ung thư TTC thì có tới 90
bệnh nhân (94,7%) ung thư nội mạc tử cung với độ tuổi trung bình là 57± 7,68%, đa
số các phụ nữ đã mãn kinh với 75/90 bệnh nhân (82,2%). Còn lại 5 (5,3%) bệnh
nhân ung thư cơ tử cung có tuổi trung bình 48,60± 16,41%. Như vậy có sự khác biệt
về tuổi trung bình giữa hai nhóm bệnh khoảng 10 tuổi [15].
Theo nghiên cứu so sánh đặc điểm giải phẫu bệnh - lâm sàng ung thư nội
mạc tử cung ở hai nhóm tuổi 45 tuổi hoặc trẻ hơn và trên 45 tuổi, năm 1998 cho
thấy: trong số 80 bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung thì chủ yếu hay gặp ở những
bệnh nhân trên 45 tuổi với 68/80 bệnh nhân (85%), phụ nữ dưới 45 tuổi bị bệnh
chiếm 15% trong tổng số các trường hợp, trong đó đa số là các bệnh nhân vô sinh
với 9/12 chiếm 75%. Triệu chứng báo hiệu có ý nghĩa là rong kinh, rong huyết hoặc
ra máu bất thường. Ung thư nội mạc tử cung ở những phụ nữ trẻ thường là ung thư
biểu mô tuyến biệt hóa, có phối hợp quá sản nội mạc tử cung 10/12 (83%) và tiên
lượng tốt. Ở bệnh nhân trên 45 tuổi ung thư biểu mô kém biệt hóa, xâm nhập sâu
vào cơ tử cung do đó có tiên lượng xấu hơn [9].
Theo báo cáo của Phạm Thị Hoàng Anh [1] năm 1995-1996 tỷ lệ ung thư
NMTC ở Hà Nội là 1,6/100.000 dân và ở thành phố Hồ Chí Minh là 2,7/100.000.
Cả nước ước tính năm 2000 là 2,4/100.000 trường hợp.

gây ung thư. Điều này có thể hiểu là nếu một người phơi nhiễm dioxin dù lượng
nhỏ nhất thì đã mang trong mình hiểm họa ung thư [34].
Chế độ ăn nhiều mỡ động vật và nhiều năng lượng toàn phần gây ung thư nội
mạc tử cung, ăn rau quả, chất xơ, làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung [15].

15


1.3.2. Một số yếu tố xã hội liên quan đến ung thư thân tử cung
Một số yếu tố xã hội như: tuổi, trình độ văn hoá, nghề nghiệp, dân tộc, nơi
cư trú, các yếu tố tiền căn sản phụ khoa (tuổi lấy chồng, tuổi sinh con lần đầu, số
lần sinh con, số con, số lần quan hệ tình dục, tuổi quan hệ tình dục lần đầu)... là
những yếu tố nguy cơ cao gây ung thư nói chung và ung thư TTC nói riêng.
Phần dưới đây trình bày kết quả nghiên cứu về một số yếu tố môi trường xã
hội có nguy cơ gây ung thư TTC cao.

1.3.2.1. Yếu tố nhân khẩu học liên quan tới ung thư TTC
Các yếu tố liên quan ung thư nội mạc tử cung như nhân khẩu học: tình trạng
kinh tế, xã hội, bệnh sử của nội mạc tử cung, vú, những thành viên của gia đình có
người ung thư nội mạc tủ cung. Sinh lý học: mập phệ, đái đường, cao huyết áp, vô
sinh và vô noãn, hội chứng Stein – Leventhal. Ngoại sinh, môi trường: chế độ ăn
nhiều mỡ, liệu pháp thay thế nội tiết với estrogen, không đối kháng [23].
Về tuổi: Đối với ung thư NMTC là loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi,
có hơn 80% bệnh nhân ung thư NMTC gặp ở người mãn kinh [18].
Theo Novak [43] tuổi mắc bệnh trung bình là 57 tuổi muộn hơn so với ung
thư cổ tử cung khoảng 10 năm. 75% gặp ở phụ nữ mãn kinh, 15% ở người tiền mãn
kinh và 10% đang còn kinh nguyệt.
Theo Weyer 1999 [43] tuổi mắc bệnh trung bình là 58,8 (từ 34-80 tuổi). Hầu
hết ở phụ nữ mãn kinh 80-85% [44].
Ở Việt Nam tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 55-57, phần lớn xảy ra ở người tiền

sự tăng nồng độ estrogen nội sinh cũng như ngoại sinh, cùng với thời gian kích
thích kéo dài, tỷ lệ ung thư nội mạc tử cung cao gấp 4 tới 8 lần ở những phụ nữ có
sử dụng estrogen thay thế và hội chứng buồng trứng đa nang [19].
Tamoxifen liên quan chặt chẽ đến sự phát triển ung thư nội mạc tử cung.
Tamoxifen là một hợp chất không steroid hoạt động bằng cách cạnh tranh với
estrogen tại các thụ thể. Tamoxifen là loại thuốc được sử dụng trong điều trị ung thư
vú hiệu quả cao. Nhưng một số tác giả nhận thấy nếu dùng Tamoxifen thì có nguy
cơ ung thư nội mạc tủ cung từ 1,72 đến 3 lần [15].

17